Año 2004.

Criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus.

1. Síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, y pérdida de peso inexplicada) de diabetes y una glucemia plasmática causal igual o superior a 200 mg %. Casual se define a cualquier hora del día, no importa la última comida.
2. Glucemia en ayunas igual a superior a 126 mg %. Ayuno se define como no ingesta calórica de por lo menos 8 horas.
3. Glucemia a las dos horas superior a 200 mg %. La carga es de 75 gramos de glucosa en agua.

Si hay una hiperglucemia inequívoca y descompensación aguda, los análisis deben repetirse otra vez, en intervalo de una semana, sin variar estilo de vida y medicaciones.

Recomendaciones para el control de la glucemia.

• Hb A1 c menor de 7 %.
• Glucemia preprandial entre 90 y 130 mg % .
• Glucemias postprandiales menores de 180 mg.

Conceptos claves para lograr el control:

• Los objetivos deben ser individuales.
• Ciertas poblaciones (chicos, embarazadas, gerontes) necesitan consideraciones especiales.
• Debe pensarse en un objetivo de glucemia menos intensivo en pacientes con hipoglucemias frecuentes o severas.
• Un control más estricto de la glucemia (Hb A1C menor de 6 %) reduce las complicaciones, pero tiene el riesgo del aumento de las hipoglucemias particularmente en los diabéticos tipo 1.
• Debe valorarse y tratarse la glucemia postprandial, si no se logra el objetivo de la Hb A1c, a pesar de alcanzarse la normalidad de las glucemias preprandiales.

Objetivos de control de la presión arterial y los lípidos (Adultos fuera del embarazo).

• Sistólica: menor de 130 mm Hg.
• Diastólica menor de 80.
• Colesterol LDL menor de 100.
• HDL:
• Mayor 40 mg en el hombre.
• Mayor 50 mg en la mujer.
• Triglicéridos menor de 150 mg %.

Controles a realizar.

• Hb A 1 C: cada tres meses si no se logra el control, o cambia el tratamiento.
• Al menos cada 6 meses si está estable.
• Fondo de ojo anual.
• Examen completo del pie anual (más frecuente en pacientes con pie de riesgo).
• Perfil lipídico: una vez por año. Se puede espaciar si es normal.
• Microalbuminuria anual.
• Presión arterial: evaluarla en cada visita.
• Peso: evaluarlo en cada visita.

Situaciones especiales.

• Enfatizar y mandar a suspender el tabaco.
• Dar aspirina con protección gástrica (75 a 162 mg por día) como prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. Debe pensarse en la prevención primaria en los que tienen mucho riesgo (historia familiar de enfermedad cardiovascular, tabaquismo, hiperlipemia, hipertensión, albuminuria, mayores de 40 años).
• Los pacientes mayores de 55 años y al menos un factor de riesgo cardiovascular fuera de la diabetes debe pensarse en dar inhibidores de la ECA, si no están contraindicados.
• Los diabéticos mayores de 40 años, con un colesterol de LDL igual o superior a 135 mg % dar estatinas si no están contraindicadas.

Objetivos nutricionales.

• Evaluar IMC y cintura, evitando la obesidad.
• Dar frecuentes guías nutricionales y de alimentos.
• Reducir ingreso calorías con drogas y ejercicios.
• Mantener un peso razonable, monitoreando el consumo de calorías.
• 10 a 20 % de las calorías como proteínas.
• Menos del 10 % de las calorías de grasas saturadas.
• 10 % de grasas poliinsaturadas.
• 60 a 70 % de hidratos de carbono y grasas polinsaturadas.
• Colesterol menos de 300 mg por día.

Criterios diagnósticos de prediabetes.

• Glucosa en ayunas alterada: glucemias entre 100 y 125 mg %.
• Intolerancia oral a la glucosa: glucemias a las dos horas de una carga de 75 gramos entre 140 y 199 mg %.

Resumen.

• Para el diagnóstico de la diabetes se prefiere la glucemia en ayunas por su mayor exactitud y reproducibilidad.
• No se recomienda para el diagnóstico la Hb A1c.
• La búsqueda de la prediabetes debería considerarse en todos los individuos mayores a 45 años especialmente si tienen un IMC superior a 25.
• El screening debe realizarse a edades más tempranas cuando hay obesidad y algún factor de riesgo para la diabetes.
• La pesquisa puede hacerse con la glucemia en ayunas y la glucemia dos horas de una carga.
• La glucemia luego de una carga se prefiere cuando hay mucho riesgo de diabetes en los adultos.
• Debe insistirse en la prevención de la diabetes. Por ello en individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes hay que insistir en tener un peso aceptable y la necesidad de actividad física regular.
• Los pacientes con prediabetes debe insistirse en perder peso y hacer actividad física.
• Es importante el seguimiento continuo de estos pacientes y la educación.
• Hay que buscar la diabetes cada 1 a 2 años.
• Debe buscarse y tratar los otros factores de riesgo de la aterosclerosis.
• No se considera por ahora apropiado usar drogas para prevenir la diabetes, hasta que haya más pruebas de su costo beneficio.
• Es fundamental realizar el automonitoreo glucémico, para lograr el control de la diabetes.
• Debe realizarse el monitoreo tres o más veces por día en los pacientes usando múltiples inyecciones de insulina.
• Los que reciben inyecciones de insulina menos frecuentes y antidiabéticos orales, o medidas higiénicas dietéticas solas, el monitoreo es útil, pero no necesita hacerse tan frecuentemente.
• Es importante evaluar la técnica y la confiabilidad del monitoreo.
• Debe realizarse la Hb A1c al menos dos veces por año en los enfermos que logran los objetivos de control y son estables.
• Hacerlo más frecuente en los inestables y lo que no logran los objetivos.
• La disminución de la Hb A1 c se asocia con una reducción de las complicaciones microvasculares y neuropáticas.
• Ajustar el plan de tratamiento para lograr Hb A1 c menores de 7 %.
• Un control más estricto es deseable, pero hay peligro de hipoglucemias, debiendo lograrse en embarazadas.
• Una Hb A1c más baja se asocia con menor riesgo de IAM y muerte cardiovascular.
• Un tratamiento agresivo de la glucemia con insulina reduce la morbilidad en pacientes con una enfermedad aguda severa, en el perioperatorio, siguiendo un infarto de miocardio y el embarazo.
• No hay que ser tan agresivo en el control glucémico, en pacientes con hipoglucemias severas, con enfermos con poca expectativa de vida, chicos muy jóvenes o gerontes, o enfermos con otras comorbilidades serias.
• El manejo nutricional es de utilidad y debe realizarse siempre.
• Hay que asegurar una alimentación que favorezca el crecimiento y desarrollo, hay que evitar la obesidad
• Hay que coordinar la alimentación con las otras medidas terapéuticas.
• En la evaluación inicial hay que considerar las variables sociales y psicológicas.
• Buscar depresión y trastornos de la conducta alimentaria en casos de descontrol de la diabetes.

Prevención y manejo de las complicaciones.

• Medir presión arterial en cada visita y que no supere de 130/80 mm hg.
• Los que tengan una presión superior a 140/90 mm de Hg debe recibir droga además de modificaciones en el estilo de vida.
• En general se necesitan 2 o más drogas para lograr el control de la presión arterial.
• Al iniciar el tratamiento con drogas incluir, inhibidores de enzima convertidora, antagonista de los receptores, bloqueante beta, diuréticos o antagonistas cálcicos.
• Si se usa inhibidores de enzima convertidota, antagonistas de los receptores o diuréticos debe monitorearse la función renal y el potasio sérico
• Usar aspirina.
• No fumar.
• Para reducir el riesgo y progresión de la nefropatía optimizar el control glucémico y la presión arterial.
• Una vez por año medir microalbuminuria en diabéticos tipo 1 con una diabetes de más de 5 años de evolución, en los diabéticos tipo 2 al diagnosticarse y en el embarazo.
• Para el tratamiento de la micro y macro albuminuria indicar inhibidores ECA o antagonistas de los receptores.
• Si hay nefropatía, reducir proteínas a 0.8 gramos por kilo.
• Para la retinopatía es útil el control glucémico y de la presión arterial. La aspirina no ocasiona hemorragias y no mejora la misma.
• Examen ocular completo de entrada a los diabéticos tipo 2 y luego de 5 años a los 1.
• Examinar el ojo al planificar el embarazo.
• El láser reduce la pérdida de visión.
• Mandar al especialista si hay edema macular, retinopatía no proliferativa severa, o cualquier clase de retinopatía proliferativa.

Cuidado de pies.

Aumenta riesgo de amputación:

• Neuropatía periférica con pérdida de la sensación protectora.
• Alteraciones del apoyo en presencia de neuropatía.
• Aumento de la presión de apoyo (eritema, hemorragia, callo).
• Deformaciones óseas.
• Enfermedad vascular periférica.
• Antecedentes de úlceras o amputación.
• Alteraciones severas de las uñas.
• Es conveniente el manejo con un equipo especializado de pie en personas con úlceras y pies de alto riesgo, especialmente los que han tenido ya una úlcera previa o amputación.
• En atención primaria hay que hacer el examen del pie, con la utilización del filamento, el martillo de reflejos, la palpación y la inspección.
• Educar a los pacientes en cuidado de los pies, y la importancia de un calzado y medias adecuadas.
• Controlar los factores de riesgo de la aterosclerosis.
• Valorar la existencia de vasculopatía periférica con el interrogatorio, examen de los pulsos y el índice tobillo / brazo.
• Si hay vasculopatía enviar al equipo para una valoración más completa.
• Hacer examen anual de los pies.

Chicos y adolescentes.

• Debe buscarse anualmente la microalbuminuria cuando el chico tiene 10 años de edad y una antigüedad de la diabetes de 5 años. Se hace muestra al azar analizando la relación microalbuminuria / creatinina.
• Si se confirma que está elevada debe tratarse con inhibidor de enzima convertidora tratando de normalizarla.
• Hay que tratar la presión arterial normal alta (arriba del percentilo 90 para edad, sexo y altura) con manejo dietético y actividad física. Debe tratarse de normalizar el peso. Si no se alcanza el objetivo de presión arterial luego de 3 a 6 meses debe comenzarse con tratamiento farmacológico.
• Debe hacerse el tratamiento farmacológico de entrada, además del higiénico dietético, si la presión está arriba del percentilo 95.
• La droga inicial es inhibidor de enzima convertidora.
• Debe buscarse el perfil lípido a todos los chicos mayores de 2 años al diagnóstico de la diabetes, luego que se normalizó la misma si hay historia familiar de hipercolesterolemia o enfermedad vascular a edad precoz o no se conocen antecedentes familiares. Si no hay antecedentes patológicos, medir perfil lipídico luego de los 20 años y si los valores son aceptables, hacerlo cada 5 años.
• En los púberes, medir el perfil lipídico al diagnóstico y si es normal repetir cada 5 años.
• Si los lípidos son anormales, hay que medirlos anualmente.
• El primer tratamiento de los lípidos es el control glucémico, se recomienda agregar drogas si LDL es superior a 160 mg % y es recomendado también cuando el LDL es entre 130 -159 según riesgo vascular y cuando fallaron los cambios estilo de vida.
• El objetivo es un LDL menor de 100 mg.
• Hay que hacer examen ocular cuando el chico es mayor de 10 años y tiene una antigüedad de la diabetes mayor de 5 años.
• Luego del examen inicial, debe repetirse anualmente. Un examen menos frecuente depende del consejo del oculista.

Manejo de la diabetes en el internado.

• En todos los diabéticos internados, debe constar en la historia que es diabético.
• Todos deben ser monitoreados de la glucemia, estando los resultados disponibles para todos los miembros del equipo.
• Los objetivos de niveles de glucemia son:
• Los críticamente graves la glucemia debe ser lo más cercana posible a 110 mg % y generalmente menos de 180 mg. Estos pacientes requieren en general insulina intravenosa.
• Los pacientes no críticos, la glucemia pre comidas debe estar lo más cercana posible a 90 -130 mg, y la posprandial menor de 180 mg. Se usa insulina si es necesario.
• La insulina antes de las comidas debe ser regulada la dosis según la respuesta. No se recomienda la tradicional técnica de la escala y es inefectiva.
• Debe establecerse un plan para tratar las hipoglucemias en cada paciente. Los episodios deben ser pesquizados.
• En todos los diabéticos internados, deben dosarse la hemoglobina glicosilada.
• Debe hacerse educación diabetológica.
• Los enfermos con hiperglucemia descubierta en el hospital, debe hacerse un apropiado plan de tratamiento y seguirlos al alta.

Cuidados en la escuela.

• Un plan de manejo de la diabetes individualizado debe desarrollarse con los padres o tutores.
• Algún personal de la escuela debe ser entrenado para el manejo de la diabetes en situaciones de hiper o hipoglucemias.
• Este personal de la escuela no necesita ser personal del equipo de salud.
• Los diabéticos deben tener posibilidad de alcanzar sus utensilios del control y manejo de la diabetes.
• Debe permitirse que se monitoreen y que puedan actuar en casos de hiper o hipoglucemias, variando alimentación y actividad física.

Manejo en el campamento.

• Cada chico en el campamento debe llenar su ficha con los datos de su diabetes y de su tratamiento.
• Es fundamental que el equipo esté dirigido por un especialista en diabetes, experto en el tratamiento de los diabéticos tipo 1 y 2.
• El equipo debe contar con médico, educadores, enfermeras especializadas y nutricionistas

Generalidades:

• Hay que mejorar el cuidado de la diabetes educando el equipo de Salud.
• Adoptar guías de manejo prácticas. Éstas deben estar disponibles y en pequeño tamaño para su consulta.
• Usar lista de chequeo del manejo.
• Llevar registros de resultados y episodios que aparezcan.
• Identificar individuos de alto riesgo.
• Ver de simplificar entrevistas.
• Evaluar entendimiento y cumplimiento del tratamiento.