INSULINOTERAPIA EN EL DIABETICO TIPO 2.
Dr. Adolfo V. Zavala.

El tratamiento de la diabetes debe ser integral, no sólo la glucemia, sino lograr un estado de nutrición aceptable, un crecimiento y desarrollo adecuado, una capacidad física y psíquica adecuada, normalización de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y la prevención y enletencimiento de las complicaciones crónicas de la enfermedad.
Ello tiene más importancia en los diabéticos tipo 2, donde se encuentra presente muchas veces el síndrome metabólico. En estos pacientes la normalización de la glucemia puede disminuir la mortalidad un 25 %, pero bajar los lípidos sanguíneos desciende los episodios vasculares más del 35 %.
No significa no tratar la glucemia, pero hay que disminuir los otros factores de riesgo, especialmente la obesidad y el sedentarismo.
En el tratamiento de la hiperglucemia en el diabético tipo 2 el objetivo es anticiparse a la elevación de la misma, no dejando que la hemoglobina glicosilada supere del 7 %.
La base del tratamiento son las medidas higiénico dietéticas y si no se controlan con las mismas hay que hacer el tratamiento en escalones, comenzando con insulinosensibilizantes, la asociación de dos o tres drogas con mecanismos de acción diferentes, tendiendo a controlar la glucemia en ayunas y la glucemia postprandial.
De no controlarse el metabolismo hidrocarbonato con dos o tres drogas, se plantea el agregado de insulina. Antes de la prescripción de la misma, debe insistirse en un estilo de vida saludable, con el tratamiento de la obesidad.

Elección del esquema de insulina.
Debe verse si el paciente presenta las siguientes características:

1. Deficientes de insulina: hay un estado catabólico expresado por la pérdida de peso, falta de apetito, astenia, cetonuria, glucosurias importantes, nitrógeno ureico elevado. Se puede corroborar la falta de insulina con el dopaje del péptido C y el anti GAD. En estos pacientes se les ha agotado el páncreas o tienen una diabetes tipo LADA. El tratamiento es suspender los antidiabéticos y dar un esquema de insulina convencional, de dos dosis de insulina en Mezcla (NPH y corriente) y si no se controlan pasar a un esquema de insulina optimizada.
2. Insulinoresistentes: los pacientes pueden tener hiperglucemias levemente elevadas o importantes, pero sin estado catabólico. En general son obesos, sedentarios. No hay glucosuria importante, ni elevación del nitrógeno urinario, sin cetonuria. No hay astenia y el apetito está conservado. El péptido C y anti GAD son negativos. Acá hay que insistir en controlar la obesidad y hacer actividad física. El tratamiento es agregar la insulina NPH, o análogos de acción prolongada a los antidiabéticos, especialmente los insulinosensibilizantes. Si no se controla y hay mucha hiperglucemia postprandial, cambiar la insulina a pasos más intensivos.

Opciones para la iniciación de la insulinoterapia en los diabéticos tipo 2.

1. Substitución de insulina (convencional o análogos)
1. Insulina basal.
2. Insulina dos veces por día en mezcla.
3. Insulina preprandial.
4. Insulina basal y en bolos.
2. Adicción de insulina a los antidiabéticos (convencional o análogos):
1. Insulina basal.
2. Insulina dos veces por día en mezcla.
3. Insulina preparandial.
4. Insulina basal, más bolos.

Resumen de la revisión Cochrane de los trial clínicos de insulinización en diabéticos tipo 2.

1. En general los tratamientos son cortos, menos de 10 meses.
2. La metodología no fue buena.
3. No se analizó la mortalidad y la morbilidad relacionada con la diabetes.
4. No había diferencia significativa en el control de la diabetes comparando los esquemas de dos veces por día de insulina, con o sin antidiabéticos orales.
5. La combinación antidiabéticos/insulina tienen un efecto ahorrador sobre las dosis de insulina necesaria, con un 43 % de reducción total de la insulina comparado con insulina en monoterapia.
6. La combinación metformina con insulina fue asociada con menor ganancia de peso que la monoterapia con insulina o la combinación con sulfanilureas.
7. El único régimen que fue estadísticamente menos efectivo, fue la insulina como monodroga, usando NPH en monodosis.