Prevencion de los Episodios Cardiovasculares
Resumen de consensos,  Fletcher y col. Circulation Nov 15, 2005

Prevención primaria en chicos y jóvenes.
Modificación dieta:
            Limitar alimentos con:
                        Grasa saturada: menos 10 % calorías.
                        Colesterol menos 300 mg día.
                        Acidos grasos trans.
Actividad física:
            Aumentar moderado a riguroso a más de 60 minutos por día.
            Limitar actividad sedentaria más de 2 horas por día.
Identificación de dislipemia con búsqueda selectiva.
            Historia familiar de enfermedad cardiovascular.
            1 padre con colesterol mayor de 240 mg.
            No historia familiar pero presente factores de riesgo de la aterosclerosis.
1 de los siguientes factores: hipertensión, tabaco, estilo de vida sedentario, obesidad, alcohol, uso de drogas o enfermedades asociadas con dislipemias.
Nivel colesterol de 2 a 19 años.
            Niveles             Colesterol total             Colesterol LDL.

Aceptable                                 menor 170 mg                          menor 110 mg.

En el límite                                170-199 mg                             110-129 mg

Alto                                          mayor 200                                mayor 130.

Manejo colaborativo de la prevención de la enfermedad cardiovascular en adultos:

• Administrado por enfermeras, educadores de la salud y/o otros proveedores de la Salud.
• Adherencia a recomendaciones de organizaciones sanitarias nacionales.
• Comunicaciones abiertas y regulares con expertos clínicos y médicos de la comunidad.
• Responsable para la organización y recolección de datos para individuos y para poblaciones clínicas.
• El éxito depende de prestar atención a varias tareas:
• Titulación de medicación.
• Manejo de efectos colaterales.
• Uso de terapia combinadas.
• Uso de medicación de bajo costo.
• Modificaciones del estilo de vida.

Definición mundial del síndrome metabólico propuesta por la Internacional Diabetes Federation.
Obesidad central
            Perímetro de la cintura, con especificidad respecto a los distintos grupos étnicos.

Más dos cualquiera de los factores siguientes:
Aumento de los triglicéridos                  > 1.7 mmol/l (150 mg/%) o tratamiento    
                 específico de esta alteración lipídica.
Disminución HDL                                 < 1.03 mmol/l (40 mg %) en varones.
                                                                       < 1.29 mmol/l (50 mg %) en mujeres ó
                  Tratamiento específico para esta alteración lipídica.
Aumento de la presión arterial           Sistólica > 130 mmHg.
                                                            Ó bien
                                                            Diastólica > 85 mmHg.
                                                                        Ó bien
                  Tratamiento de hipertensión diagnosticada previamente.
Incremento glucemia:                         glucemia ayunas > 5.6 mmol/l (100 mg/%)
                                                            Ó bien
                                                                         Diabetes tipo 2 diagnosticada previamente.
                                                             Si la glucemia en ayunas es > 5.6 mmol/l  
                                                             (100 mg %) se recomienda realizar PTGO,
                                                             aunque no es necesaria para definir el
                                                             síndrome

Valores cintura en diferentes países/grupos étnicos.
Europeos                                              Varones: > 94 cm.
                                                            Mujeres: > 80 cm.

Asiáticos del sur                                   varones > 90 cm.
                                                            Mujeres > 80 cm.

Chinos                                                  Varones > 90 cm.
                                                            Mujeres > 80 cm.

Japoneses                                             Varones > 85 cm.
                                                            Mujeres > 90 cm.
Factores nutricionales que afectan el colesterol de LDL.
Aumentan LDL:
Acidos saturados y trans.
Colesterol de la dieta.
Exceso peso corporal.
Disminuyen LDL:
            Acidos polinsaturados.
            Fibra viscosa.
            Esteroles/estanoles vegetales.
            Pérdida de peso.
            Isoflavonas conteniendo proteínas soja (evidencia limitada).
            Proteína soja.

Recomendaciones dietéticas para alcanzar el perfil lipídico deseable y especialmente el colesterol de LDL.
Limitar los alimentos altos en grasa saturada.
Reemplazar grasa saturada por alimentos bajos en grasa.
Aumentar los alimentos con grasa insaturada.
Controlar cuidadosamente el ingreso de alimentos ricos en colesterol.
Limitar importantemente los alimentos conteniendo ácidos grasos trans.
Aumentar los alimentos ricos en fibra viscosa.
Aumentar alimentos conteniendo esteres de esteroles y estanoles (especialmente mar-garina, jugos de frutas fortificadas, cocoa especial/barras chocolate).

Modificaciones producidas por el ejercicio en lípidos, lipoproteínas, enzimas lipoprotei-cas y proteínas de transferencia.

                                                  Una sola sesión de ejercicio      Ejercicio regular.     
Lípidos/lipoproteínas
            Triglicéridos           Disminuye de 7 a 69 %, un cam-     Disminuye de 4 a 37 %.
                                            bio medio de 20  %.                         Cambio medio 24 %.

            Colesterol               No cambia                                        No cambia.

            Col LDL                 No cambia                                        No cambia.
Partículas de col de
LDL pequeñas y densas     No cambia                                         Puede aumentar tamaño 
                                                                                                      de  partícula LDL, usual
                                                                                                      mente asociado con dis-
                                                                                                      minución triglicéridos.
            Lp (a)                      No cambia                                         No cambia.
 
            Col HDL                 Aumenta 4 a 18 %.                           Aumenta 4 a 18 %.
                                            Promedio cambio 10 %.                    Promedio cambio 8 %.

Quilomicron y col VLDL   Baja usualmente                                Baja usualmente.

            Lp(a)                        No cambia                                         No cambia.

Lipemia postprandial.          Reduce                                              Reduce.
            apoA1                       No cambio                                        Aumenta.
            apoB                         Paralelo cambios LDL                      Paralelo cambios LDL.
            apoE2, E3, E4           Respuesta variable basada                Respuesta variable de-
                                              en edad, fenotipo homozi-                pendiendo de edad y
                                              gota-heterozigota.                             Fenotipo homozigota/
                                                                                                        heterozigota.

Enzimas:
            LPL
                        Actividad:     Cambio dilatado (> 4 horas)              Aumenta.
                        Masa               No información                                 Aumenta.
            HL
Actividad       No cambia                                         No cambia o se reduce  
                                                                                  con pérdida de peso.
Masa              No información                                 No información.

            LCAT
                        Actividad      Aumenta/no cambia                          Aumenta/ no cambia.
                        Masa              No información                                 No información.
            CETP
                        Actividad       No cambio                                            No cambia/aumenta.
                        Masa              Aumenta/disminuye                          Aumenta

Nuevas normas del ATP III.

• Focaliza en los múltiples factores de riesgo.
• Usar el riesgo absoluto a 10 años de Framingham para identificar pacien-tes para un tratamiento más intensivo (riesgo mayor a 20 % en 10 años).
• Identificar individuos con factores de riesgo metabólicos múltiples (sín-drome metabólico) para un cambio intensivo del estilo de vida.
• Identificar individuos con equivalentes de enfermedad coronaria.
• Otras formas de enfermedad aterosclerótica (vasculopatía periférica, aneurismas abdominales, enfermedad sintomática de las arterias caró-tidas), diabetes, factores de riesgo múltiples que confieran un riesgo de enfermedad cardiovascular mayor de 20 % a 10 años.
• Modificaciones de niveles de lípidos.
• Considerar el nivel de colesterol de LDL menor a 100 mg como óptimo.
• Aumentar el colesterol de HDL bajo de 35 a 40 mg %.
• Bajar el punto de corte de los triglicéridos a menos de 150 mg %, lla-mando la atención del tratamiento para elevaciones moderadas.
• Modificaciones de objetivos de LDL.
• Es esencial el cambio del estilo de vida y un tratamiento integral.
• Alto riesgo (tienen enfermedad cardiovascular) o equivalente cardíacos: el objetivo es menor de 100 mg, con una opción de menor de 70 mg.
• Moderado riesgo alto (dos ó más factores de riesgo, 10 a 20 % de riesgo a 10 años, el nivel de LDL es menor de 130 mg, con una opción a menos de 100 mg (niveles entre 100 y 129 mg considere usar drogas).
• Riesgo moderado (dos factores de riesgo, del 10 al 20 % de riesgo a 10 años, el nivel de LDL es menor de 130 mg. Considerar usar drogas si es mayor de 160 mg.
• Bajo riesgo (0 a 1 factor de riesgo). El objetivo de LDL es menor a 160 mg. Considerar usar drogas entre 160 a 189 mg.

Efectos sobre los lípidos de suplementos o alimentos funcionales.

• Vitamina E: no cambio significativo en colesterol total y colesterol de LDL, puede bajar HDL2.
• Vitamina C y beta carotenos: no hay cambios significativos.
• Acidos grasos omega 3: bajan triglicéridos un 15 a 40 % en dosis de 1 a 3 gramos por día. Son útiles como terapia coadyuvante en hipertrigliceridemia y en diabetes.
• Ajo: efecto desconocido, baja el colesterol total y colesterol de LDL un 5 %.
• Proteína soja: puede ser por efecto de fitoestrógenos. Baja colesterol y LDL un 5 a 10 %, una elevación no significativa en HDL. Dosis de 25 gramos/día. Tiene un efecto leve en la utilidad clínica, mejor en reemplazo de comidas alta en grasas.
• Esteroles/estanoles vegetales: disminuye la absorción colesterol de la dieta y de sales biliares. Baja el colesterol total/colesterol LDL un 9 a 20 %, no cambios en HDL. La dosis diaria es de 2 gramos. El efecto en la práctica es moderado como adjunto a otros tratamientos.
• Fibra: acción en unir sales biliares, disminuye absorción colesterol de la dieta. Baja el colesterol total/colesterol LDL un 5 a 15 %. La dosis es de 25 a 30 g/día. Un papel moderado, mejor utilizadas en reemplazo de alimentos altos en grasa saturada.

Cumplimientos con medidas terapéuticas para los lípidos anormales
Programas de ejercicio: 25 a 50 %.
Suspensión del tabaco a largo plazo: baja.
Dieta apropiada: menor del 50 %.
Manejo del peso: 20 % de individuos con sobre, mantienen el peso perdido a un año.
Tomar medicación como se prescribió: 0 a 100 %, con un promedio de 50 %.

Factores que se relacionan con la no adherencia.
Relacionados con el enfermo:
No entiende la complejidad del tratamiento.
Los proveedores de salud no explican el régimen prescripto.
Un equipo limitado para la enseñanza del paciente.
Sistema de salud que no facilita la adherencia del paciente.
Proveedor que incorrectamente asume la adherencia del paciente.
Paciente decide que el costo y el riesgo del tratamiento son mayor que el bene-ficio.
Relacionado con el tratamiento:
            Prescripción demasiada compleja para la primera visita.
            No ofrecer estrategias para ahorrar costo.
Relacionado con el proveedor:
            Falta de tiempo.
            Ausencia de infraestructura
            Falta de soporte del sistema.
            Falla de consejo del reintegro.
            Focalizar más en problemas agudos.
            Falta de habilidad para aconsejar.
Relacionado con el sistema:
            Reintegro bajo.
            Frecuente requerimiento de llenar formularios.
            Cambio frecuente del staff.