LA DIABETES DOBLE EN JÓVENES Y SU TRATAMIENTO
Francine Kaufman

La incidencia tanto de diabetes tipo 1 como de tipo 2 se halla en aumento entre niños y adolescentes. De hecho, la diabetes tipo 1 está creciendo particularmente entre los muy jóvenes. Datos recientes procedentes de múltiples países del estudio EURODIAB indican que la prevalencia general de diabetes tipo 1 entre personas de menos de 15 años crece en más de un 3 % anual, y en más de un 6 % anual en niños de hasta cuatro años. Durante la última década y media, ha habido un aumento de la incidencia de diabetes tipo 2 inducida por la obesidad entre los jóvenes en países de todo el mundo.

Antes de los 90, era raro que a los centros pediátricos de EEUU acudiesen jóvenes con diabetes tipo 2. Pero ya en 1994, en las áreas urbanas de EEUU, los niños con diabetes tipo 2 representan hasta el 16 % de los casos nuevos en niños y, en 1999, esta cifra ya había alcanzado el 45 % en algunas áreas. De manera similar, el aumento de la incidencia de diabetes tipo 2 se ha multiplicado por cuatro entre niños de entre seis y 15 años en Japón.

La diabetes tipo 1 está aumentando en todo el mundo, especialmente entre los niños más pequeños.

Mientras que, en la mayoría de los casos, es fácil determinar qué tipo de diabetes tiene un niño o un adolescente, en otros no resulta tan claro. Yo misma, me he encontrado recientemente con dos casos que ilustraban las posibles dificultades a la hora de determinar el tipo de diabetes.

¿Diabetes tipo 2?

El primer caso era una niña de 13 años con obesidad, que presentaba síntomas de diabetes desde hacía unos tres meses.

Sus niveles de glucosa en sangre eran de 17,8 mmol/l (322 mg/dl). Afortunadamente, no tenía cetonas en la orina ni en la sangre, pero sus niveles de colesterol en sangre eran muy altos y había oscurecimiento de la piel alrededor del cuello (denominada acantosis nigricans). El cuadro clínico era el aparentemente típico de una persona con diabetes tipo 2.

Sin embargo, mostraba un rasgo distintivo de la diabetes tipo 1: muy altos niveles de anticuerpos contra las células beta pancreáticas, productoras de insulina.

¿Diabetes tipo 1?

El otro caso era otra niña de 13 años a quien se había diagnosticado diabetes tipo 1 a los cuatro años. Cuando llegó a la pubertad (tras utilizar insulina durante 9 años),  había ganado peso en exceso y su cuerpo había desarrollado insensibilidad a la insulina. Necesitaba administrarse más de 150 unidades de insulina al día; desarrolló niveles elevados de colesterol en sangre y acantosis nigricans. Se añadió a su régimen medicación oral (metformina), lo cual mejoró su control diabético con una dosis bastante menor de insulina.

En algunos casos, hay jóvenes que tienen a la vez elementos de diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2

Doble diabetes

Como mencionamos anteriormente, el sello distintivo de la diabetes tipo 1 es la presencia de anticuerpos que atacan a las células pancreáticas productoras de insulina, síntomas debido a que la diabetes tipo 1 es un trastorno autoinmune. La autoinmunidad lleva a la destrucción de la masa de células beta que tiene como resultado una profunda deficiencia insulínica. El sello distintivo de la diabetes tipo 2 es la combinación de insensibilidad a la insulina y la continuación de la capacidad de fabricar la hormona, aunque no lo suficiente como para superar la insensibilidad del organismo ante la acción de la insulina.

La diabetes doble sugiere que elementos tanto de la diabetes tipo 1 como de la tipo 2 coexisten en la misma persona: personas con diabetes tipo 1 que tienen insensibilidad a la insulina y que suele ir asociada a la obesidad; personas con diabetes con diabetes tipo 2 con anticuerpos que atacan las células beta pancreáticas. Para complicar aún más el panorama, está el hecho de que hay personas con diabetes tipo 1 con familiares que tienen diabetes tipo 2 y viceversa. Esto significa que un número considerable de personas podrían correr un riesgo genético de desarrollar ambos tipo de diabetes.

La diabetes auntoinmune latente del adulto (LADA) podría ser una forma de diabetes doble. Jóvenes adultos con LADA tienen anticuerpos que atacan a las células beta productoras de insulina. Al principio, estos jóvenes pueden tratarse con medicación diabética oral, después necesitan un tratamiento con insulina antes que la mayoría de personas con diabetes tipo 2.

El ensayo SEARCH de EEUU identificó a un número de niños con diabetes doble. Este estudio, diseñado para determinar la incidencia y prevalencia de diabetes infantil en EEUU ha demostrado que una proporción relativamente grande de los jóvenes a quienes se les ha diagnosticado diabetes siguen produciendo insulina y tienen anticuerpos que atacan a las células beta.

La hipótesis del acelerador

La hipótesis del acelerador del desarrollo de diabetes sugiere que un aumento excesivo de peso (un problema importante y creciente en todo el mundo) tiene como resultado la insensibilidad a la insulina.

Esta insensibilidad a la insulina coloca a las células beta bajo estrés al obligarlas a fabricar más insulina. Las células beta estresadas son más susceptibles de ser atacadas por el sistema autoinmune, lo cual puede generar su destrucción.

La hipótesis del acelerador predice que los niños de más peso desarrollarán diabetes tipo 1. Esto es similar en la diabetes tipo 2: los niños de más peso también son los que desarrollan diabetes tipo 2. El aumento general de insensibilidad a la insulina debido a la obesidad está oscureciendo la línea que separa la diabetes tipo 1 de la tipo 2.

Evaluación diagnóstica y tratamiento

En el momento del diagnóstico de diabetes en niños y adolescentes, el profesional sanitario debería, por supuesto, intentar determinar qué tipo de diabetes está presente. La Tabla I muestra los rasgos clínicos que pueden ayudar a diferenciar el tipo de diabetes. En niños jóvenes en su peso, es probablemente correcto asumir que el paciente tiene diabetes tipo 1. Sin embargo, en adolescentes con sobrepeso, podría ser difícil diferenciar la diabetes tipo 1 de la tipo 2. Medir los anticuerpos que actúan contra las células beta pancreáticas puede resultar de ayuda, también puede evaluar la producción de insulina evaluando los niveles de péptido C.

Cualquiera que tenga diabetes tipo 1 necesita terapia de insulina. Si se ha determinado que una persona tiene diabetes tipo 2, se pueden iniciar intervenciones que afecten al estilo de vida o una medicación oral, si los niveles de glucosa en sangre no son excesivamente elevados y si no hay una deshidratación importante o acidosis. Si el tipo de diabetes no se puede determinar, el joven debe comenzar a utilizar terapia de insulina mientras espera los resultados de los análisis, que con suerte aclararán la situación. En el caso de personas con diabetes doble, es probable que necesiten tanto insulina como medicamentos contra la diabetes por vía oral para mejorar la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, es necesario realizar estudios que evalúen los beneficios de un enfoque dual que reemplace la insulina a la vez que aumenta la sensibilidad a la misma. 

La aparición del tipo 1 es rápida y la 2, lenta. El peso en la  tipo 1 es bajo y en la 2, el 80 a 90 % son obesos.

Deberíamos centrarnos en cómo prevenir la obesidad infantil.

Conclusiones

Es importante determinar quién tiene diabetes doble, ya que esto ayudará a dictar qué diagnóstico y enfoques terapéuticos deberían adoptarse. Sin embargo, necesitamos aprender más sobre esta afección que se ha reconocido hace relativamente poco. Ya que la aparición de diabetes doble parece ir vinculada a la epidemia de obesidad en jóvenes, deberíamos centrarnos en cómo prevenir la obesidad infantil como principal medio de reducir la emergencia de esta afección potencialmente devastadora.