La expectativa de vida en la artritis reumatoide (AR) está reducida en 3 a 18 años y 35 – 50 % de ella es atribuible a la mortalidad por enfermedad cardiovascular (CV). El riesgo CV de nuevos eventos por año, aún ajustado para edad, sexo y factores tradicionales se encuentra aumentado en 3.17 veces (95 % CI 1.33 – 6.36), y se atribuye a factores no tradicionales directamente relacionados con la actividad inflamatoria de la AR.

La curva de sobrevida en pacientes con AR y con enfermedad coronaria no conocida se ve reducida en un 60 % a los 48 meses. La muerte súbita en AR por evento CV se halla aumentada en 1.94 veces; el riesgo de infarto de miocardio no reconocido es 5.9 veces mayor, explicado en parte por la presentación de angor pectoris silente (riesgo de 0.58); la población más afectada de mortalidad CV en AR es la de mujeres postmenopáusicas, con un riesgo de 2; y el riesgo de mortalidad CV también se triplica en aquellos con AR y con un IMC de < 20.

La inflamación endotelial parte de la inflamación en el tejido sinovial, que al liberar las citoquinas TNF, IL – 6, IL – 1, activa reactantes de fase aguda, marcadores de adhesión endotelial, movilización de ácidos grasos, reabsorción ósea y aumento de la resistencia a la insulina (RI). La activación postreceptor del factor nuclear, NF B, inicia la transcripción de citoquinas, quemoquinas y otras sustancias inflamatorias. Esta vía de activación del NF B es común para la generación de aterosclerosis, AR y osteoporosis, que al estar activada explica la acelerada aterogénesis de la AR y la destrucción ósea. Entre los activadores de esta vía común del factor NF B en la AR están los receptores de TNF y Toll – like especialmente 2 y 4. Estos últimos se hallan presentes también en el endotelio y monolitos ubicados en la placa ateromatosa y a su vez en lo sinoviocitos. La presencia de una subpoblación de linfocitos T, CD4+/CD28 – mayor a 15 % en sangre periférica se asocia con aumento de la relación íntima media carotídea (Ca – IM) y disminución de la vasodilatación arterial mediada por flujo (FMV). Estos dos mecanismos de lesión endotelial sugieren que el daño surge de un punto remoto al endotelio. El daño óseo en la AR correlaciona con el engrosamiento Ca – IM, aumento de la velocidad del flujo braquial – pedia y femoral – pedia (menor compliancia) y de marcadores urinarios (Ca / creatinina) de pérdida ósea, que correlacionan con la lesión ateromatosa en la pared arterial.

En la inflamación articular crónica con derrame en la AR, el colesterol se aloja en el espacio articular, cuya función aún se desconoce. El perfil lipídico de pacientes con AR no tratados es aterogénico y se caracteriza por disminución de la apolipoproteína A1 (apoA1), HDL –C, y aumento de la razón LDL – C / HDL – C. Existe una correlación negativa entre HDL – C y apoA1 con VES y PCR. Más aún, el HDL – C es no funcionante y pierde su rol protector antiaterogénico comparado con aquel de personas sin AR. Pacientes con AR tratados con agentes modificadores de la enfermedad (DMARDs) mejoran significativamente el HDL – C en un 21 %, apoA1 en 23 %, lo mismo que los tratados con agentes biológicos antagonistas del TNF (Infliximab), que también aumentan el HDL – C, disminuyen marcadores de inflamación (PCR, IL – 6, VES, DAS) y aumentan FMV (mejoran la compliancia arterial). La PCR como indica-dor de inflamación y de riesgo CV incrementa el riesgo de mortalidad CV en la AR en 3.3 veces si su valor es > 5 mg/L, 7 veces más ajustado al factor reumatoideo positivo, 3.9 veces en varones y 4.2 en mujeres. El tratamiento con atorvastatina 40 mg/d por 6 meses redujo este riesgo CV al bajar la PCR en un 50 % y los marcadores clínicos de actividad de la enfermedad (medida por el store de actividad de la enfermedad, DAS) en 52 %.

Los componentes del síndrome metabólico, cintura abdominal, HDL – C bajo, triglicéridos altos y la PCR como marcador inflamatorio correlacionan en forma positiva, independiente y significativa con la RI en pacientes con AR, comparados con pacientes con osteoartritis, que sólo correlaciona con la cintura abdominal aumentada.

Pacientes con AR tratados con glucocorticoides a dosis altas (16 – 122 mg) y durante mayor tiempo (3106 – 12927 días) tienen un mayor engrosamiento de la Ca – IM y disminución de la compresibilidad arterial, fenómenos ausentes con el uso de metotrexate. A pesar del efecto aterogénico de los glucocorticoides, se observó una acción protectora contra el daño óseo al inicio de la enfermedad (primeros 24 meses) a dosis bajas (prednisolona 7.5 mg), y también un efecto protector del endotelio, al disminuir la RI. Esta acción se atribuye a la disminución de citoquinas inflamatorias causantes de la RI. Efectos similares con el uso de DMARDs y de anti TNF (Infliximab) sostienen dicho mecanismo.