Hipertensión Arterial Refractaria... Como Tratar
Dr. Samuel Córdova Roca.

La hipertensión (HAS) es un problema creciente de salud pública en todo el mundo y en general es mal controlada y aún más en nuestros países de América Latina donde el control de la HAS en la población afectada es de apenas el 10%.
            Los objetivos de bajar la presión arterial (PA) son diferentes, para la población en general debajo de 140/90 mmHg, para los diabéticos debajo de 130/80 y para los pacientes renales mejor debajo de 125/75 mmHg.
            Hay hipertensión arterial refractaria cuando los pacientes mantienen presiones de por lo menos 140/90 mmHg o 130/80 mmHg entre aquellos con diabetes o enfermedad renal, a pesar de la adhesión al tratamiento con dosis completa de por lo menos tres antihipertensivos incluyendo un diurético.
            Las causas de hipertensión resistente son: poca adhesión a los regímenes antihipertensivos, medida inapropiada de la PA, consumo excesivo de sodio, terapia diurética inadecuada, acciones e interacciones de drogas, ingestión excesiva de alcohol, causas identificables de HAS, HAS de “bata blanca”. De lejos la causa mas frecuente parece ser la poca adhesión al tratamiento.
            El tratamiento es más difícil y se necesita frecuentemente una combinación de drogas en: pacientes diabéticos, fumadores crónicos, hipertensión sistólica aislada del anciano, pacientes con aterosclerosis y colesterol alto, pacientes con daño en órgano blanco (HVI o proteinuria).
            El número de agentes requeridos para alcanzar la meta de PA en los diferentes estudios fue entre tres y cuatro drogas y fue siempre mucho más difícil bajar la presión sistólica.
            El valor del tratamiento combinado en bajas dosis con drogas antihipertensivas mostró que la eficiencia de las drogas antihipertensivas mostró que la eficiencia de las drogas es similar a la dosis patrón y solo 20 % menor a mitad de la dosis. Las drogas son efectivas desde todos los niveles de pre-tratamiento de la PA. Las reducciones en la PA con combinación de drogas son aditivas y los efectos adversos son menores. Usando tres drogas antihipertensivas en bajas dosis se reduce el stroke en 2/3 y la enfermedad cardiaca en la mitad.
            Un estudio evaluó el tratamiento con atenolol 50 mg, amlodipina 5 mg o una plypill que contenía un cuarto de la dosis de cada una de las drogas mostrando que los cambios en la PA sistólica eran mayores con la polypill.
            La nueva droga aliskiren es un inhibidor directo de la renina y asociada a la amlodipina mostró una disminución de la PA consistente y sostenida. Así mismo la combinación de aliskiren con ramipril ofreció bloqueo sinérgico del sistema renina angiotensina en individuos hipertensos, diabéticos y los cambios en los niveles de renina fueron mucho mayores con la asociación aliskiren/ramipril.
            Según las recomendaciones de las líneas guía del NICE, en el paso tres, el pa-ciente está con tres drogas, un IECA o ARAII, un bloqueador de canales de Ca y un diurético, y si la hipertensión no es controlada, se pasa al paso cuatro que recomienda adicionar espironolactona.
            La espironolactona en un estudio del grupo ASCOT, disminuyo la presión arterial sistólica en 22 mmHg y la presión arterial diastólica en cerca de 10 mmHg, concluyéndose que la espironolactona disminuyo efectivamente la PA en pacientes con hipertensión no controlada junto con tres otras drogas.