TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL DEPORTISTA CON DIABETES TIPO 1.

Las bases nutricionales de la actividad física de entrenamiento y competición recomendados a los atletas con diabetes no difieren a las recomendaciones de los atletas sin diabetes. Un plan de alimentación con comidas ricas en hidratos de carbonos y bajas en grasas es necesario para el buen control metabólico en el paciente diabético deportista. Un atleta que realiza sus entrenamientos regularmente requerirá menos ajustes de la insulinoterapia y plan alimentario que aquel que ejercite ocasionalmente.

Debemos considerar los siguientes lineamientos en individuos con diabetes tipo 1 que practican regularmente ejercicio físico:

• Automonitoreo glucémico con ajuste insulínico y alimentario.
• Evaluación de la dosis de insulina y pico máximo de acción.
• Correcta selección del sitio de aplicación de la insulina.
• Contenido de macronutrientes-horario de las comidas y colaciones.
• Duración e intensidad de la actividad física.

A continuación se detallan los lineamientos básicos sobre las cantidades de hidratos de carbono requeridas de acuerdo a la intensidad y duración del ejercicio programado (Tabla II). Si el atleta tiene un buen control metabólico y su glucemia se encuentra entre 70 y 140 mg%, la recomendación de la ingesta de hidratos de carbona antes, durante y después del ejercicio, es la misma que para el atleta sin diabetes. Si la glucemia se encuentra fuera de este rango, debe adecuarse la ingesta de alimento, o bien puede postergarse el ejercicio, hasta que se alcance un control metabólico adecuado.

Tabla II. Recomendaciones de ingesta de hidratos de carbono (gr) antes del ejercicio.
Los individuos requerirán monitorear frecuentemente su glucemia y adaptar la ingesta recomendada basándose en las respuestas individuales al ejercicio. El método más apropiado es el del ensayo/error.

Tabla III. Recomendaciones nutricionales para antes, durante y después del ejercicio.

Antes del entrenamiento.
            Al igual que todos los atletas, los pacientes con diabetes tipo 1 se les recomienda realizar una ingesta basada en hidratos de carbono 2-3 hs antes del ejercicio. Seguidos de un pequeño snack cerca del ejercicio. Teóricamente podría ser de utilidad la ingesta de alimentos con bajo índice glucémico pre-ejercicio.
            Además se deben realizar automonitoreos glucémicos previos y ajustar la ingesta según sus niveles ver tabla II. 
            Los niveles de control glucémico son más estables cuando la actividad física es rutinaria.
Durante el entrenamiento.
            La ingesta durante el ejercicio depende de la duración e intensidad del mismo. En general podrían requerirse hidratos de carbono adicionales cuando la actividad física es de una hora o más. Se sugieren entre 30 a 60 gr de hidratos de carbono por hora para mantener la performance. Generalmente no se requieren dosis extras de insulina por dicha ingesta. Las ingestas optativas pueden ser bebidas deportivas (que contienen agua, minerales e hidratos de carbono simples), frutas, geles o barras, ricas en hidratos de carbono. De requerirse hidratos de carbono adicionales durante el ejercicio es preferible el consumo frecuente de pequeñas cantidades antes que realizar una sola ingesta al finalizar el mismo. 
Después del entrenamiento.  
            Se deben reponer tanto las reservas energéticas e hídricas luego del entrenamiento. El aumento de la sensibilidad insulínica causada por el ejercicio continúa durante varias horas después del mismo. Por lo tanto el riesgo de hipoglucemia continúa durante ese período. Las hipoglucemias pueden ocurrir entre 4 a 48 hs post-ejercicio. Para prevenirlas es necesario la ingesta suficiente de hidratos de carbono antes, durante y después del ejercicio. Podría ser también requerido disminuir la siguiente dosis de insulina luego del ejercicio. Es recomendable realizar automonitoreo frecuentemente después de la actividad física. Inoportunamente las hipoglucemias tardías ocurren frecuentemente durante la noche. Si esto sucede regularmente puede exacerbar la fatiga en los atletas. Despertarse sintiendo cansancio y/o mareos podría indicar haber experimentado una hipoglucemia durante la noche. Esto debería alertarnos para incrementar los automonitoreos, en el futuro, después de una actividad física similar.
            Dado que el alcohol  disminuye la liberación de glucosa hepática, aumentando el riesgo de hipoglucemia, su consumo no es recomendado.  

Insulinoterapia en el deportista con diabetes tipo 1.
          Las dosis de insulina cristalina y/o ultra rápida previas al ejercicio se disminuirán según la siguiente tabla:

Según la duración del ejercicio:

• Larga duración (más de 2 horas), por ejemplo maratón, montañismo, natación, ciclismo, etc. El consumo de glucosa es superior que la producción de hormonas hiperglucemiantes, por lo tanto predomina el efecto hipoglucemiante, debiendo ajustar las dosis de insulina. Debiendo disminuir las insulinas de acción prolongada y rápida, disminuyendo también la dosis de NPH antes de ir a dormir (aproximadamente 1/3, la noche que sigue a la práctica deportiva). Además se deben ingerir suplementos de hidratos de carbono (HC) durante el ejercicio, cada suplemento debe contener aproximadamente 10 a 20 gr de HC y se deben consumir cada 30 a 45 minutos, mientras dure la actividad.
• Ejercicios de mediana intensidad (60 a 90 minutos), son ejemplos deportes de equipo; fútbol, basquet, hockey, rugby, etc. Controlar la glucemia antes del partido, e ingerir un suplemento de 15 a 20 gr de HC si es necesario, control de glucemia en la mitad del partido y al finalizar este.
• Los ejercicios de corta duración, con mucho esfuerzo, por ejemplo culturismo, pruebas de velocidad, pruebas de velocidad de natación, deportes de lucha, etc. El consumo de glucosa en menor que la producción de hormonas hiperglucemiantes, entonces predomina la hiperglucemia. No hace falta ninguna medida especial, a parte de los controles de glucemia antes y después del ejercicio, y es probable que la glucemia aumente más al finalizar la actividad.
           

Los ejercicios con sesiones de larga duración pero con actividad irregular e intermitente, por ejemplo esquí, hay que disminuir la dosis matinal de insulina de acción prolongada, disminuir la dosis de la de acción rápida antes de desayunar, no se administrará más insulina hasta no finalizar la actividad, (únicamente si fuera necesario), se aconseja realizar pequeñas colaciones (cada dos horas) más que una comida copiosa, y automonitoreo de glucemia cada 2 horas para prevenir hipoglucemias y realizar las medidas correctoras que se  consideren necesarias.
          Es muy importante realizar periódicamente controles de glucemia, para adquirir experiencia. Es la clave fundamental para un buen control glucémico y metabólico.
          En el estudio de Remi Rabasa-Lhoret y col. se demostró  que en  sujetos con Diabetes Tipo 1 bien controlados, con insulinoterapia intensificada utilizando Insulina Basal Ultralenta e Insulina Preprandial Ultra rápida ( Lispro); la homeostasis glucémica puede preservarse durante el ejercicio posprandial de diferentes intensidades y duraciones con una apropiada reducción de la insulina preprandial ultrarrápida.  Varios estudios demostraron claramente que el ejercicio posprandial casi siempre estaría asociado con un incremento en el riesgo de hipoglucemias  si no se redujera la  dosis de Insulina Ultra rápida.
          Por lo tanto, cualquier actividad física posprandial planificada en sujetos con Diabetes tipo 1 con buen control deberían siempre estar precedidos por una reducción en la dosis de insulina preprandial.
          La mejoría del perfil glucémico durante el ejercicio se logró con el costo de un nivel de glucosa plasmática ligeramente  mayor antes del ejercicio como así también durante el período inmediatamente posterior al mismo. La hiperglucemia posprandial con menor dosis de insulina ultrarrápida (LP) fue debido a una menor circulación de insulina plasmática. En realidad, hubo una buena correlación inversa entre la hiperglucemia posprandial y los niveles plasmáticos de insulina. Sin embargo, el aumento de la glucemia posprandial fue relativamente pequeño, menor a 4 mmol/l, incluso una reducción de un 25% de insulina ultrarrápida (LP).

PRESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD FISICA.
            La actividad física debe ser prescripta con el mismo énfasis con el cual se recomienda la dietoterapia, insulinoterapia y /o insulino sensibilizadores.
            En el plan de actividad física debe tenerse en cuenta el tipo, la frecuencia, la intensidad y la duración del ejercicio recomendado. Estas característicasdependerán de la edad del paciente, del grado de entrenamiento previo y de la condición física actual, del resultado de la evaluación cardiovascular, del grado de control metabólico, de la antigüedad de la enfermedad y de la presencia de complicaciones macro y microvasculares.

Elementos a tener en cuenta en la prescripción.

1. Tipo de actividad física: aeróbica y de resistencia.

Aeróbicos.

1. Frecuencia: todos los días, principalmente si el paciente es obeso, o tres a cuatro veces por semana.
2. Duración: 20 a 30 minutos por día, o 45 a 60 minutos cuando se realiza 3 a 4 veces por semana. A esto debe sumarse cinco a diez minutos de estiramiento y movilidad articular antes y después del ejercicio aeróbico.
3. Intensidad: debe ser moderada, para asegurarse de que la práctica sea en condiciones aeróbicas, para ello debe ser entre 50 y 80% de la frecuencia cardíaca máxima (FCM) según condición física, grado de entrenamiento y edad. La FCM se calcula restando la edad del paciente a la cifra 220 y después calcular entre el 50 a 70% de esa cifra para obtener la frecuencia cardíaca objetivo (FCO) para sujetos sedentarios a activos, y entre el 70 a 80% para individuos más entrenados. Por ejemplo, un paciente de 55 años, sedentario su FCM es 220 menos 55, que da 165; el 50% de 165 es 82, entonces la FCO para este paciente es de 82 latidos/minuto, y si tuviera la misma edad pero entrenado, su FCO podría llegar a 132 latidos/minuto.

Resistencia:

• Tres veces por semana, incluyendo la mayoría de los grupos musculares.  Progresando hasta 3 series de 8 a 12 repeticiones por serie.

ADAPTACION DEL EJERCICIO FISICO A LA PRESENCIA DE COMPLICA-CIONES DE LA DIABETES.
            Antes de la prescripción de la actividad física se deben valorar las complicaciones macro y microvasculares, ya que de estar presentes pueden limitar o impedir determinados tipos de actividades.
            Se debe realizar una minuciosa historia clínica y examen físico, buscando anormalidades a nivel cardiovascular, oftalmológico, renal y sistema nervioso.
Evaluación cardiovascular:
            Se realizará una prueba de esfuerzo a los pacientes que se encuentren en riesgo de tener una enfermedad cardiovascular y quieran comenzar un programa de ejercicios de moderada a alta intensidad, según los siguientes criterios: mayor de 35 años de edad, diabéticos tipo 2 con más de 10 años de evolución de la enfermedad, diabéticos tipo 1 con más de 15 años de evolución. Presencia de cualquier factor de riesgo adicional de enfermedad arterial coronaria. Presencia de enfermedad microvascular (retinopatía o nefropatía, incluyendo microalbuminuria). Enfermedad vascular periférica. Neuropatía autonómica.
Enfermedad coronaria: en los pacientes que presentan cambios inespecíficos en la ergometría, o que tiene cambios no específicos en el segmento ST y en la onda T en el electrocardiograma en reposo, podrán realizarse pruebas adicionales. Los pacientes que planean hacer ejercicio de baja intensidad (<60% de la frecuencia cardíaca máxima), como por ejemplo caminar, queda a juicio del médico tratante si recomienda o no la prueba de esfuerzo.
            Los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida deben someterse a una evaluación supervisada de respuesta isquémica al ejercicio, umbral isquémico y la probabilidad de desencadenar arritmias durante el ejercicio. De ser necesario se evaluará la función sistólica del ventrículo izquierdo en reposo y durante el ejercicio.
Vasculopatía periférica:  la misma tiene una prevalencia ajustado por edad de 12% y aumenta al 20% en los mayores de 70 años. Siendo un síntoma común la claudicación intermitente, que se define por dolor en una o ambas piernas (primariamente afecta a las pantorrillas), que aparece al caminar y alivia con el reposo; está presente en un 15 a 40% de los pacientes con EAP.
El tratamiento de los pacientes con vasculopatía periférica es: modificación de los factores de riesgo cardiovasculares, siendo fundamental suspender el tabaco. El LDL debe ser menor de 100 y si hay muchos factores de riesgo vasculares 70 mg. La Hb A 1c menor de 7 %, la presión arterial debajo de 130/85 mm Hg.
Se indicara antiagregantes (aspirina y/o clopidogrel), terapia antiplaquetaria, aspirina o clopidogrel. La aspirina debería ser considerada como prevención primaria de los eventos isquémicos en pacientes con EAP).
Cuando hay claudicación intermitente se indicarán ejercicios supervisados viendo la respuesta en la cinta, con la distancia a caminar. La mejoría ocurre cuando, como mínimo, las sesiones son de más de 30 minutos, por lo menos 3 veces por semana, caminando hasta antes de alcanzar el máximo dolor y como mínimo 6 meses o más. También recordemos el cilostazol como terapéutica farmacológica.
Prescripción propiamente dicha en claudicación intermitente:
-Ejercicios de precalentamiento y enfriamiento por 5 a 10 minutos cada uno.
-Tipo de ejercicio: banda sin fin (cinta) y caminar son los ejercicios más efectivos para claudicación.
-Intensidad: la carga inicial de la cinta es fijada a la velocidad y grado que provoca claudicación, entre 3 a 5 minutos. Los pacientes caminan hasta la claudicación de moderada severidad, realizando un reposo de pié o sentado por un breve período para que los síntomas disminuyan.
-Duración: el patrón ejercicio-descanso-ejercicio se debe repetir durante toda la sesión de ejercicio. Al principio la sesión debería incluir 35 minutos de caminata intermitente, posteriormente se va aumentando de a 5 minutos por sesión, hasta alcanzar una caminata intermitente de 50 minutos.
-Frecuencia: tres a cinco veces por semana.
-Rol de la supervisión directa: cuando el paciente va mejorando su habilidad para caminar, se debe aumentar el grado o/y la velocidad de la cinta, para asegurar que el estímulo del dolor siempre ocurra. También a medida que la habilidad para caminar mejora y aumenta la frecuencia cardíaca alcanzada, existe la posibilidad de que aparezcan signos y síntomas cardíacos. Éstos deben ser adecuadamente diagnosticados y tratados.
Como ya se mencionó previamente, dada la probabilidad de comorbilidades en los pacientes con EAP, se recomienda realizar test para detectar enfermedad coronaria asintomática, aunque los efectos adversos de este programa sean raros. Aunque estos pacientes, por definición, tienen ejercicio limitado por la claudicación y por lo tanto no alcanzarían su verdadero rendimiento máximo, los hallazgos de los test de ejercicio pueden usarse para determinar que no habrá efectos adversos cardiovasculares por el nivel de ejercicio alcanzado; también se puede evaluar el umbral de claudicación, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial.
Impactos beneficiosos del ejercicio.
El ejercicio tiene efectos favorables por lo cual mejora en un 100 a 150% la distancia máxima de caminata y mejora la calidad de vida. Es bien tolerado y sus complicaciones cardiovasculares son raras. Por la tanto debería indicarse a los pacientes con EAP.
Nefopatía: no hay recomendaciones específicas para los pacientes con nefropatía incipiente (microalbuminuria > 20 mg/min) o con nefropatía clínica (>200 mg/min). Por lo general los pacientes con nefropatía clínica se autolimitan por tener una reducida capacidad para realizar ejercicio. Pueden realizar actividades de baja a moderada intensidad, y no se recomienda ejercicios extenuantes o de alta intensidad.
Se ha sugerido que el ejercicio es seguro y tiene un efecto de contrarrestar los efectos negativos de la restricción proteica, que realizan estos pacientes, sobre la masa y la función muscular. La actividad física regular es considerada un tratamiento estándar para la hipertensión, dislipidemia, diabetes, y como prevención primaria y secundaria de enfermedad coronaria, sumado a una influencia positiva sobre el hueso y debilidad muscular. Al tener una mayor incidencia de estas afecciones, los pacientes con insuficiencia renal crónica, se ven beneficiados con la prescripción de actividad física.
Retinopatía: en los pacientes que tienen una retinopatía proliferativa diabética (RDP) activa, la actividad física extrema puede precipitar una hemorragia vítrea o un desplazamiento de retina. Por lo que deben evitar ejercicios aeróbicos y los que involucren esfuerzos similares a la maniobra de Valsalva.
El ejercicio a realizar según el grado de retinopatía que presenten: sin retinopatía diabética, no presenta actividades contraindicadas, su reevaluación se realizará a los 12 meses. Si hay retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve: no presenta actividades contraindicadas, pero su reevaluación se realizará en 6 a 12 meses.
En la retinopatía proliferativa moderada: actividades contraindicadas son las que aumenten sustancialmente la presión arterial, por ejemplo levantamiento de pesas, Valsalva fuerte. Reevaluación  en 4 a 6 meses.
En retinopaía prolifierativa severa: contraindicadas actividades que aumenten dramáticamente la presión arterial sistólica, maniobras de Valsalva, por ejemplo boxear, deportes competitivos intensos. Reevaluar en 2 a 4 meses.
Neuropatía autonómcia: puede limitar la capacidad individual al ejercicio e incrementar el riesgo de un evento cardiovascular adverso durante el ejercicio. La muerte súbita y el IAM silente han sido atribuidas a NAC en los diabéticos. El estudio miocárdico con talio en reposo y esfuerzo es un método no invasivo por el que se puede objetivar la presencia y extensión de enfermedades macrovasculares de las arterias coronarias. Es frecuente que los pacientes con neuropatía autonómica desarrollen hipo e hipertensión posteriormente al ejercicio vigoroso, principalmente al comienzo de un programa. Se les debe recomendar evitar el ejercicio en ambientes muy cálidos o fríos y que se hidraten adecuadamente; ya que tienen problemas en la termorregulación.
Neuropatía periférica (NP): puede provocar una pérdida de sensación protectora del pié. Una NP importante es una limitación para ejercicios en bipedestación, ya que el ejercicio repetitivo y la inestabilidad del pié puede provocar ulceras y fracturas. La evaluación se realizará por medio de los reflejos osteotendinosos profundos, sensación vibratoria y sentido de posición. Test del monofilamento, la incapacidad para detectar la sensación usando el monofilamento 5,07 (10g) indica la pérdida de la sensación protectora.
Están contraindicados: cinta, caminatas prolongadas, trotar, ejercicios con banca.
Recomendados: natación, ciclismo, remar, ejercicios con silla, ejercicio con brazos, y otros en los que el pié no se apoye.

Contraindicaciones absolutas del ejercicio.
Cambios recientes del electrocardiograma, insuficiencia aórtica (IA) congénita grave con signos de isquemia en el ECG;  coartación aórtica intervenida, sí queda dilatación, adelgazamiento parietal o defecto aneurismático aórticos.
Hipertensión pulmonar, disfunción ventricular posquirúrgica,  otras patologías cardíacas congénitas ó adquiridas.  Insuficiencia mitral adquirida con dilatación ventricular o disfunción sistólica.
Retinopatía proliferativa de alto riesgo sin tratamiento previo, hemorragia retiniana significativa reciente, cirugía ocular reciente. Lesión renal aguda o mal controlada.
Infección aguda o fiebre, otros estrés agudo, glucemia superior a 250 mg con cetonuria positiva.

Contraindicaciones relativas.
Hasta la normalización del cuadro: hiperglucemia importantes sin ceotonuria, hipertensión no controlada, neuropatía autonómica severa con hipotensión postural. Otras patologías cardíacas ó pulmonares transitorias.
Angina inestable, enfermedad arterial coronaria severa no tratada., insuficiencia  cardíaca congestiva clase funcional IV, enfermedad valvular severa y arritmias malignas o inestables (taquicardia ventricular, bloqueo aurículo-ventricular completo sin marcapasos, aleteo auricular y ritmo de la unión).
 esión aguda o inestable de las articulaciones, tendones o ligamentos. Fractura en los últimos seis meses, enfermedad inflamatoria articular aguda.

A continuación exponemos un esquema de prescripción según las complicaciones micro y macrovasculares.

Guías para evitar problemas con el ejercicio físico.
Realizar el ejercicio físico, preferentemente, acompañado, evitando lugares solitarios, y llevar algún tipo de identificación como una pulsera, collar, o carta.
Evitar el ejercicio durante el pico de acción de la insulina, si no es posible disminuir la dosis previa. Ver de reducir la dosis de insulina cuando el ejercicio se anticipa.
No administrar la insulina en las zonas que se van a trabajar.
Estar alerta a los signos de hipoglucemias durante y varias horas después del ejercicio (hasta 48 hs, dependiendo de la intensidad y duración).
Tener a mano hidratos de carbono de rápida absorción para tratar las hipoglucemias.
Tomar suficientes líquidos sin calorías, ni cafeína, por ejemplo agua, antes, durante y después del ejercicio para evitar la deshidratación.
Detener el ejercicio ante síntomas de hipoglucemia, dolor en el pecho o piernas, o respiración sibilante.
Usar calzado cómodo y medias de algodón. Revisar los pies antes y después de la actividad física.
Controle su frecuencia cardíaca para evaluar la intensidad del ejercicio.
Realizar automonitoreo previo al ejercicio  y posterior al mismo, para corregir la hipoglucemia. Recordar que la glucemia pos-ejercicio inmediato puede estar alta, por lo tanto no corregir con insulina cristalina.

Conclusiones.
La  combinación  del  entrenamiento de  resistencia con  el  aeróbico lograrían una  sumatoria de efectos beneficiosos sobre el control glucémico de los pacientes con
 DBT,   mejorando la   función  endotelial,  aumentando  la   densidad   muscular y dis-minuyendo la grasa visceral. Además mejoraría significativamente el   metabolismo
hidrocarbonado   al  aumentar la   sensibilidad  insulínica, el  gasto  energético  diario,
mejora  el  perfil  lipídico y la tensión arterial.  Aumenta la  densidad  mineral  ósea,  la
fuerza y masa muscular ayudando a prevenir la sarcopenia y osteoporosis.
Las fibras musculares tipo I son reclutadas y activadas principalmente durante ejercicios de intensidad moderada. Por lo tanto el entrenamiento físico  provoca un  in-cremento de la masa mitocondrial y mejora  la  entrada global de AG  hacia  la  matriz  mitocondrial, favoreciendo finalmente el metabolismo de los lípidos.
Con respecto a la degradación de proteínas, ésta parece intrascendente desde el punto de vista energético durante  ejercicios que  tienen  duración  inferior a 60 minutos.
La degradación  sería de las  proteínas no  contráctiles (34% del total), y  no  existiría degradación  de las  proteínas contráctiles  (66% del total).  Siendo  proporcional  a  la intensidad y duración del ejercicio.
La sensibilidad insulínica es más alta en diabéticos entrenados que en los seden-tarios, siendo necesario  adecuar las  dosis de  insulina e ingestas.  Este beneficio dis-minuye luego de 24-48 horas sin actividad física.
Las bases nutricionales de la actividad física del entrenamiento y competición recomendados a los atletas con diabetes no difieren a las recomendaciones de los atletas sin diabetes. Un plan de alimentación con comidas ricas en hidratos de carbonos y bajas en  grasas  se  necesitan para el  buen control  metabólico en  el  paciente  diabético de-portista. Un atleta que realiza sus entrenamientos regularmente requerirá menos ajustes de la insulinoterapia y plan alimentario que aquel que ejercite ocasionalmente.
Es importante que los deportistas con diabetes tipo 1 aprendan de sus respuestas al ejercicio, llevando a cabo los registros del automonitoreo glucémico, dosis de insuli-na requeridas, hora y sitio de aplicación, cuantificando la ingesta de hidratos de Carbo-no; con el fin de hallar la combinación óptima que le permita la realización de una actividad física segura.

Bibliografía.

1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 23(1) 1: S4-S17, 2000.
2. López Chicharro J, Fernández Vaquero A.   Fisiología del ejercicio.
3. 2ª edición. Madrid, españa. Editorial Médica Panamericana. 1998.
4. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical Activity/Exercise and Type 2 Diabetes.      Diabetes Care 27: 2518- 2539, 2004.
5. Eves ND, Plotnikoff RC.  Resistance Training and Type 2 Diabetes.
6. Diabetes Care 29: 1933- 1941, 2006.
7. Schrauwen P, van Aggel-Leijssen DPC, Hul G, et al. The effect  of  a  3-month   low-intensity  endurance  training program on   fat oxidation and acetyl-CoA carboxylase-2 expression.  Diabetes 51: 2220-2226, 2002.
8. Riddell M.C, Bruce PhD, Perkins MD MPH. Type 1 diabetes and Vigorous Exercise: Applications of Exercise Physiology to Patient Management.
9. Canadian Journal of Diabetes 30 (1):63-71, 2006.
10. Riddell MC, Perkins BA. Type 1 Diabetes and Vigorous Exercise: Application of Excersice Physiology to Patient Management.   Canadian Jounal of Diabetes.30(1):63-71, 2006.
11. Rabasa-Lhoret R, Bourque J, Ducros F, et al. Guidelines  for   Premeal    Insulin  Dose   Reduction  for   Posprandial  Exercise  of Different Intensities and Durations in Type 1 Diabetic  Subjects Treated  Intensively  With a Basal-Bolus Insulin regimen (Ultralente-Lispro). Diabetes Care 24, (4):625-630, 2001.
12. Warbuton DER, Nicol CW, Bredin SSD. Prescribing exercise as preventive therapy. CMAJ 174(7): 961-974, 2006.
13. Stewart KJ, Hiat WR, Regensteiner JD, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med 347: 1941-1951, 2002.
14. Copley JB.  Resistance training enhances the value of protein restriction in the treatment of chronic kidney disease. Annals of internal medicine 135: 999-1001, 2001.
15. Terreros Blanco JL. Protocolo de evaluación   del    estado    cardiovascular    para   la   práctica deportiva.    Criterios    de    contraindicación     del     deporte   por    causas cardiovasculares. Medicine 8 (85): 4597-4602, 2002.
16. Kemmer FW. Prevention of hypoglycaemia during exercise in type 1 diabetes.
17. Diabetes care 15 (11): 1732-1735; 1992.
18. Kordi R, Rabbani A. Exercise and diabetes type 1 recommendations, safety.
19. Iran J Ped 17 (1): 52-62; 2007.