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Como Tratar las Alteraciones del Apoyo en los Diabeticos.
Dr. Adolfo V. Zavala.
Las alteraciones del apoyo son frecuentes de observar y las mismas son causa de úlceras en el pie del diabético. Además favorece que no curen las mismas y que exista gran porcentaje de recidivas.
Estas alteraciones no son tenidas en cuenta por los médicos, los prestadores de Salud y los pacientes, como otros factores que producen úlceras en el pie. Ello, incre-menta la incidencia de úlceras, sus complicaciones, ocasionando un gran costo.
Las alteraciones del apoyo, pueden ocasionarse por factores distintos que la diabetes, y también por complicaciones de la misma. De todas formas, en presencia de diabetes, cualquier alteración del apoyo, es un factor de riesgo de pie diabético.
En diabéticos controlados en consultorio externo, que concurrían al mismo para ver como estaban las glucemias, se encontró un 80 % de alteraciones del apoyo, muchas veces, asintomáticas.
Las dos alteraciones más frecuentes son los dedos en garra y el hallux valgus. En la radiología se encontraron lesiones en el 82.2 % de los enfermos. Las más frecuentes eran las alteraciones de la alineación y calcificaciones arteriales.
Las alteraciones de la alineación de los miembros inferiores, puede verse por de-formaciones de la columna, de las caderas, de las rodillas y por alteraciones en el largo de los miembros.
Las deformaciones de los pies pueden ser diversas, debiendo clasificarlas en pie cavo, pie plano, valgo, varo.
Las deformaciones de los dedos del pie, en dedos en garra, martillo ó maza (leves, severas, corregibles o rígidas).
El hallux debe definirse si es valgus, rígido o en extensión, así como el grado del mismo por la radiografía de los pies, en posición de frente con foco en antepie. Si hay bursitis o no.
En presencia de Charcot, debe establecerse la localización.
Si hay alteraciones del apoyo, y otros elementos de riesgo del desarrollo de úl-ceras del pie, deben indicarse maniobras protectoras y correctoras en el pie, para evitar las úlceras. Además es un pie de riesgo alto, así que hay que educar a los pacientes, in-sistir en que se miren los pies diariamente, y hay que examinarlo exhaustivamente a sus pies una vez cada tres meses.
Prevención primaria.
Para evitar el desarrollo de úlceras, fuera del control de la diabetes y de otros factores de riesgo hay que valorar si las deformaciones son fláccidas ó rígidas, haciendo la maniobra del empuje.
Cuando son fláccidas hay que hacer ejercicios para evitar la disminución de la fuerza muscular, indicar kineseoterapia y prescribir ortesis correctivas. Las mismas pueden ser según el tipo de lesión presente: barra retrocapital, que es la que indicamos más frecuentemente.
Otras opciones con oliva metatarsal, tutores de tela, descargas con siliconas automoldeables, cincha metatarsal, etc.
Desde ya que las ortesis deben adaptarse al paciente y al calzado.
Si son la deformaciones son rígidas, hay que hacer protectores de tela ó sili-conas, con un zapato especial.
Si hay úlceras a repetición, debe pensarse en la cirugía correctiva: tenectomía, osteotomías, etc.
En casos de equinismo hay que hacer la elongación del tendón de Aquiles.
Cuando hay atrofia de la almohadilla plantar, falta de la sensibilidad protectora o vasculopatía periférica deben indicarse plantillas. Estas reparten la carga sobre la planta del pie. Sirve para almohadillar el apoyo en las zonas más sensibles, disminuyen la pre-sión vertical y reducen el cizallamiento.
Las plantillas deben ocupar poco lugar dentro del zapato, ser livianas, tener fle-cibilidad, estabilidad, elasticidad y no causar alergias (siempre comprar después el za-pato de haber hecho plantilla, medias, otras descargas).
Los zapatos deben proteger el pie de las agresiones mecánicas y térmicas, y en caso de alteraciones morfológicas y/o funcionales corregirlas. Su capellada debe ser ancha y la suela debe adaptarse a las características del pie: si es inestable deberá ser rígida y si es rígido debe ser flexible.
Los zapatos son una causa frecuente de úlceras de pie en los diabéticos, que no curen las mimas y que recidiven. Debe indicarse no andar descalzos nunca, usando para bañarse, pileta o playa zapatillas de neoprene.
No usar zapatos cuando hay una úlcera. Debe descargarse las mismas, siendo el gold estándar los yesos de contacto total, o utilizar otras descargas.
Antes de ponerse los zapatos inspeccionar bien los mismos que no tengan algún problema. Usar zapatos nuevos lentamente.
Comprar zapatos al fin del día, tocando con los dedos el más largo. No deben tener cordones o tiras sobre la piel, usando siempre medias, aunque haga calor.
Vemos en la imagen como debería ser el zapato habitual del diabético.
Y si hay otras patologías, o lesiones, debe considerarse la pirámide del calzado
Prevención secundaria.
Cuando hay una úlcera activa, debe descargarse activamente, y el patrón oro es el yeso de contacto total. Otras formas son caminadores, con ó sin yeso, zapatos quirúr-gicos, felted foam; debiendo valorarse que se alivie la presión sobre la zona enferma.
El porcentaje de curación es mayor con los yesos, la disminución de presiones es más efectiva, el cumplimiento también. Hay trabajos que demuestran su beneficio hasta en pacientes con infecciones y vasculopatía periférica.
Las descargas se gastan y los yesos al disminuir el edema deben cambiarse. Los yesos y caminadores deben complementarse con plantillas de plaztazote y protectores en las zonas de apoyo.
Debe usarse un bastón para aliviar el apoyo en la zona enferma. El uso de estos elementos debe ser hasta la curación total de la úlcera, indicándose en este momento una descarga definitiva.
Descargas una vez curada la úlcera.
Todo paciente que ha tenido una úlcera de pie no puede usar zapatos comunes posteriormente a su curación. Para evitar la recidiva en la mayoría de su tiempo debe usar un zapato a medida extra ancho y profundo, de acuerdo a su lesión.
En las lesiones de antepie puede ser según la magnitud de la alteración del apo-yo: extraancho y profundo, con suela Soller ó con suela rocket.
En las lesiones de medio pie o todo el pie, según la deformación: botita, camina-dores y bota de descarga patelar.
Desde ya, el tipo de calzado debe ir acompañado por medias, plantillas y el uso de un bastón.
Se ve en la figura los distintos tipos de calzado.
Conclusión.
Las alteraciones del apoyo son causa frecuente de úlceras de pie en los diabéticos, que no curen las mismas y que recidiven.
Es igual de importante prevenir y tratar las alteraciones del apoyo, como la neuropatía y la vasculopatía.
Se considera una práctica y una prescripción médica que debe ser cubierta por las Obras Sociales.
Todo paciente que ha tenido una úlcera de pie, debe usar una plantilla y un zapato de acuerdo a su caso.
Solucionando el problema del apoyo, se ahorra dinero.
NOTA:
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