|
AMPUTACIONES.
Dr. Adolfo V. Zavala.
Resumen.
Se debe evitar las amputaciones, pero en ocasiones es necesario hacerlas. En ese caso hay que evaluar bien el flujo, la infección y pensar en la rehabilitación.
Hay que hacer un tratamiento integrar, logrando un buen control metabólico, un aceptable estado de nutrición, evitar el edema, calmar el dolor, y rehabilitar física y psíquicamente a los enfermos.
Se puede y se debe prevenir las amputaciones, lo que se ha demostrado que es posible en varios países, donde se redujo las mismas en un 80 %.
Para ello es importante el examen en salud del pie, e indicar maniobras protectoras y correctoras del las alteraciones encontradas para evitar la producción de úlceras. Es fundamental la consulta precoz y un tratamiento integral e intensivo para evitar que las mismas se infecten y se necrocen.
Se ha observado que la consulta con un equipo especializado de pie, reduce las amputaciones.
En algunas circunstancias hay que hacer una amputación, siendo una indicación:
- isquemias graves, no revascularizables ó que persiste la misma luego de un procedimiento de revascularización. Consideramos que es una isquemia grave cuando hay: dolor de reposo nocturnos, que no lo deja dormir de noche al paciente, necrosis que progresa, heridas que no curan luego de un tratamiento adecuado durante 10 semanas, una presión absoluta en tobillo menor de 50 mm Hg, una presión absoluta en el dedo de menor de 30 mm Hg, una temperatura cutánea menor de 26 o C, una tensión transcutánea de oxígeno menor de 30 mm Hg en el dorso del pie y alrededor de la úlcera de 20 mm Hg, ondas de pulso monofásicas y de poca amplitud y ondas plestimográficas 3 ó 4.
- Infección amenazante de la vida ó del miembro, no controlable con el tratamiento adecuado, de debridamientos, limpieza y antibióticos, además del tratamiento global del paciente. Sugiere una infección amenazante, cuando hay celulitis, adenopatías, linfangitis, fiebre, escalofrío, descompensación de la diabetes, shock, necrosis que progresa, etc.
Fuera de esas circunstancias es conveniente evaluar la viabilidad del miembro, realizar un tratamiento intensivo y agresivo del paciente, mejorando la condición general, el flujo y la infección. Siempre hay tiempo de amputar.
Tipo de amputaciones:
Realizaremos amputaciones menores, cuando hay pérdida de tejido, infecciones, ó necrosis que no superen el antepie, con buen flujo. También puede hacerse como parte de una cirugía correctiva para evitar el hiperapoyo, en pacientes con úlceras a repetición.
Consideramos que no es de utilidad, la amputación de dedos, especialmente del primero, pues crean un desequilibrio mecánico, con nuevos apoyos.
Puede ser de utilidad, la resección de uno ó dos rayos y la amputación transmetatarsiana cuando hay una buena almohadilla plantar.
Para mejorar el hiperapoyo, se puede realizar tenectomía, la elongación del tendón de Aquiles, osteotomías parciales ó sacar una ó varias cabezas de los metatarsianos.
No son de utilidad en individuos jóvenes, la amputación de Lisfranc, de Chopard, la de Syme, o atípicas. Sólo hacerlas en personas que no se van a rehabilitar.
Las amputaciones mayores, se realizan cuando hay una pérdida mayor de tejidos, infecciones e isquemia que superen el antepie.
De ser posible es mejor la infrapatelar, pues permite una rehabilitación mejor, moverse en la cama, etc. La suprapatelar, se hace cuando hay una gran isquemia e infección, en gerentes, que no puedan rehabilitarse.
Evaluación previa a una amputación.
Antes de realizar una amputación, debe hacerse una evaluación completa del paciente, estableciendo que en la zona a amputar, exista flujo suficiente, para no tener que realizar otras amputaciones posteriormente. Si se hace un procedimiento de revascularización, se ha observado que la mejoría del flujo se obtiene a partir de la tercera semana, por lo que habría que esperar ese período.
Debe descartarse la presencia de infección en la zona de amputación y pensar siempre en la posibilidad de reequipar al paciente, por lo que destacamos, lo mencionado de las zonas a amputar.
El control metabólico, debe ser óptimo, no superando las glucemias de 150 mg; siendo en la mayoría de los enfermos, conveniente la insulina.
El estado de nutrición debe estar dentro de rangos aceptable. El sobrepeso y la obesidad, incrementa el hiperapoyo, y la desnutrición, retrasa la cicatrización, favorece las infecciones y las hemorragias. Debe evaluarse el estado de nutrición, y en muchos pacientes hay que hacer apoyo nutricional, suministrar un multivitaminico, vitamina C y E. En ocasiones es necesario un anabólico.
Debe controlarse la anemia y la hipoproteinemia.
Rehabilitación luego de la operación.
Debe continuarse con un buen control metabólico, siendo en la mayoría de los casos necesaria la insulina hasta 6 semanas luego de la operación; la normalidad del estado de nutrición, evitar la anemia y la hipoproteinemia.
Debe evitarse el edema, con masajes, diuréticos y según la patología existente con vendajes.
Hay que hacer rehabilitación física, evitando el dolor, y posiciones viciosas, mejorando la fuerza muscular y ejercitando los nuevos músculos que sostendrán la prótesis.
También es importante la rehabilitación psíquica y la educación del paciente en el control de la diabetes y en evitar las complicaciones.
|
