|
Relación Médico -Paciente: Adherencia al Tratamiento en Enfermedades Crónicas.
Lic. María Alejandra García Tejera
El cumplimiento del tratamiento en enfermedades crónicas se define como un continuo a través del cual la conducta del paciente coincide en mayor o menor medida con las prescripciones médicas.
A los pacientes se les demanda que se mediquen, siga dietas, introduzcan cambios en su estilo de vida, se sometan a exploraciones y controles, realicen ejercicio físico etc. Estas indicaciones no son un fenómeno dicotómico, del todo o nada. En realidad existen diferencias cualitativas y cuantitativas sobre lo que se espera en relación al paciente y lo que éste es capaz de hacer. La coincidencia mínima exigible entre la conducta del paciente y la recomendación médica resulta bastante arbitraria.
El término adherencia puede definirse como un proceso de cuidado activo y responsable en el que el paciente trabaja para mantener su salud en estrecha colaboración con el médico. Implica el grado de coincidencia del comportamiento de un paciente con las recomendaciones médicas o de los profesionales de la salud que atienden.
Desde el punto de vista conductual el cumplimiento del tratamiento en enfermedades crónicas resulta problemático. Los beneficios del tratamiento se perciben a mediano o largo plazo, sin embargo la consecuencia inmediata de su aplicación no conlleva ninguna satisfacción.
El nivel de adherencia está relacionado con el conocimiento de detalles específicos sobre los tratamientos prescriptos. Por esos es importante proporcionar información sobre la frecuencia de aplicación de sus prescripciones. Sin embargo los profesionales de la salud, no siempre justifican de modo comprensible sus indicaciones ni motivan a los pacientes para su cumplimiento, raramente abordan las dificultades para llevar a cabo sus recomendaciones y casi nunca emplean estrategias de modificación de conducta para incrementar el cumplimiento del tratamiento. El cumplimiento de las prescripciones médicas supone enfrentarse a grandes dificultades ya que implica un gran consumo de tiempo, a veces conlleva a procesos molestos o dolorosos y puede entorpecer la vida diaria, tanto del paciente como de la familia, por lo que constituye una fuente de stress para todos sus miembros.
En el caso de los niños, los padres deben explicar que el tratamiento es necesario y conseguir el cumplimiento de las prescripciones médicas. Los niños pueden estar resentidos con los padres por estas demandas y ellos pueden sentirse culpables por el papel que deben asumir, en particular si perciben que el tratamiento inhibe la independencia y libertad del hijo. Los hermanos también se ven afectados de varias formas. La tensión generada en la familia puede ser descargada sobre ellos por ser los que se perciben como menos vulnerables. También padecen las repercusiones del tiempo que consume la adherencia al tratamiento (por ejemplo estar más tiempo solos, asumir nuevas responsabilidades estar menos atendidos por sus padres).
El cumplimiento de las prescripciones médicas supone restricciones de tiempo, libertad personal, espontaneidad y relación social. Muchos adolescentes perciben el tratamiento como una amenaza para su calidad de vida, y a pesar de ser concientes de las potenciales consecuencias negativas, optan por el incumplimiento. Si prescinden de las indicaciones médicas, tienen garantizada una vida normal. Durante el período de la adolescencia los pacientes necesitan saber más sobre su enfermedad para lograr una visión realista y ajustada de su situación y sus posibilidades. Es importante considerar la preocupación que tiene por no parecer diferente a sus compañeros, es decir debe percibir que su opinión es tomada en cuenta cuando se programan los tratamientos para sentirse responsable de su cumplimiento.
Es importante que los adolescentes sean conscientes de su capacidad para influir en el curso de su enfermedad. Aquellos que se perciben con poco control interno sobre su salud (poca capacidad o responsabilidad para influir en lo que les sucede), y tienen un estilo donde atribuyen al exterior los acontecimientos negativos (atribuyen a factores externos, ajemos a si lo que les ocurre), son pacientes de riesgo para los problemas de cumplimiento médico.
Aspectos que dificultan el cumplimiento del tratamiento:
Variables derivadas del médico:
La motivación del propio médico respecto al incumplimiento es fundamental. Según su motivación y la responsabilidad que el mismo sienta que tiene respecto a cómo sus pacientes toman los tratamientos que les prescribe, condicionan el resto de factores que dependen de él.
Una buena relación médico paciente y el grado de confianza que el medico genere en el paciente. La claridad con la que el médico explica al enfermo el tratamiento tiene un extraordinario impacto en la disciplina terapéutica del enfermo. El grado de comprensión de las indicaciones o recomendaciones prescriptas permitirá que siga las instrucciones siempre que las recuerde las comprenda y que satisfagan sus expectativas.
Variables derivadas del enfermo:
Para obtener un correcto cumplimiento es necesario una respuesta colaboradora de los pacientes, para ello se precisa que éstos entiendan cuál y cómo es el tratamiento, así como los resultados que se esperan lograr con su cumplimiento.
También influyen factores individuales más complejos como modelos de conducta teóricos que relacionan los comportamientos como el cumplimiento, con el modelo de creencias de salud del paciente, las motivaciones individuales, la percepción de la gravedad de la enfermedad, la confianza en la eficacia terapéutica o la percepción del beneficio terapéutico.
Con respecto al cumplimiento, se observa que la satisfacción del paciente, la consecución de sus expectativas, la correcta comprensión de las instrucciones, y las explicaciones del médico pueden estar relacionadas.
Las causas del cumplimiento son la satisfacción del paciente y la comprensión de las instrucciones. Así mismo también es decisiva la actitud del paciente ante el tratamiento y los factores que la integran. También influye la consonancia cognitiva entre las expectativas del paciente con las del médico, la correcta estimación de la autoridad y responsabilidad del médico y los hábitos positivos, sociales, culturales y personales como las razones principales que motivan el cumplimiento.
Variables derivadas del tipo de relación médico-paciente que se establezca:
La relación médico - paciente es necesario aunque no suficiente par un buen cumplimiento.
En la comunicación médico-paciente hay que considerar dos aspectos fundamentales: la habilidad y la efectividad con la que se transmite la información precisa para cumplir instrucciones y el posible impacto emocional de la comunicación, tanto la que se realiza en forma verbal como la que no. Se ha podido constatar que una buena comunicación y un ambiente cálido suelen traducirse en comportamientos cumplidores y que se evalúan positivamente por el paciente, mientras que una relación interpretada como negativa reforzará las conductas incumplidoras.
El cumplimiento se relaciona estrechamente con la efectividad percibida por el paciente con la relación amistosa y el interés que el médico muestra por la evolución de la enfermedad y por el paciente con los mensajes verbales y no verbales, para lo cual es fundamental la técnica de la entrevista, evitar las prisas y la sensación de impaciencia por terminar la consulta.
Para ello la comunicación ha de ser bidireccional y provista de un adecuado mecanismo de retroalimentación. Es importante que llegado el caso el médico negocie con el paciente el plan de tratamiento, y el paciente por su parte debe estar motivado y prestar ayudar a la resolución de los problemas que puedan dificultar el logre del objetivo propuesto.
Variables relacionados con la salud:
La cronicidad de la enfermedad, los intervalos libres de síntomas, la necesidad de mantener la medicación incluso cuando la enfermedad está en remisión y el hecho de que la interrupción de la medicación no produzca una exacerbación inmediata de los síntomas son variables que se correlacionan de forma positiva con el incumplimiento de los regímenes terapéuticos.
Otras variables son:
- En qué medida produce sintomatología y si ésta es incapacitante para el paciente.
- La duración, puesto que el cumplimiento disminuye cuanto más se prolonga el tratamiento.
- El tipo de enfermedad. Ciertas enfermedades en las que se ve afectada la personalidad, la conducta, o ciertas funciones superiores como la memoria favorecen el incumplimiento.
- En tratamiento de larga duración se ha descrito como condicionante de un mayor incumplimiento la existencia de procesos patológicos intercurrentes.
- La gravedad de la enfermedad es un aspecto fundamental pero no único, más influyente parece la sensación subjetiva de gravedad que realmente siente el paciente, de tal forma que si no percibe gravedad posiblemente será con mayor probabilidad un incumplidor.
Variables relacionadas con el tratamiento:
La duración del tratamiento, la complejidad del régimen terapéutico, la latencia del efecto terapéutico, la toxicidad y los efectos secundarios, los costos personales, la pasividad en la programación del tratamiento y el dolor e incomodidad que éste conlleva son factores que dificultan el cumplimiento.
- Tipo de indicación: es muy difícil conseguir determinados cambios en los hábitos o estilos de vida. Con las terapias farmacológicas o la rehabilitación se alcanzan grados de adhesión variables según sus rasgos.
- La duración empeora el cumplimiento cuanto mas se prolonga el tratamiento.
- La dosis y la posología: a mayor cantidad y mas diarias, mayor dificultad en el correcto cumplimiento de la terapia.
- La vía de administración
- la aparición de efectos secundarios indeseables
- La facilidad o dificultad en la obtención del fármaco en este punto se incluye tanto los costos, como la accesibilidad a la farmacia o punto de suministro.
- La dificultad de manejo del recipiente que contiene la medicación.
Variables cognitivo- conductuales:
La falta de información sobre la enfermedad y su tratamiento, la limitada capacidad cognitiva para comprender las instrucciones, la insatisfacción con el tratamiento y/o el médico, los sentimientos de inferioridad, la vergüenza, la tristeza y la desesperanza, contribuyen a que se produzca el incumplimiento de los regímenes prescriptos.
Entre los factores conductuales se encuentra la conducta oposicionista desafiante, la falta de instrucciones conductuales adecuadas y las conductas de riesgo propias de la adolescencia.
Variables familiares y sociales:
El entorno familiar, o condicionantes de tipo sociológico (determinadas creencias, el mayor o menor prestigio del médico, o de la institución sanitaria) Las dificultades de comprensión del lenguaje, las creencias alternativas sobre la enfermedad y su tratamiento interfieren con el cumplimiento de los regímenes pautados.
Los conflictos familiares, la sobreprotección paterna, y el rechazo social debido al tratamiento y sus consecuencias dificultan la adherencia al tratamiento.
Variables organizacionales:
La frecuencia en las citas, la distancia respecto a los recursos asistenciales, el transporte, pueden ser dificultades añadidas para la adherencia al tratamiento.
La accesibilidad de los pacientes, la adecuada infraestructura de recepción de visitas, la continuidad de los cuidados para los mismos profesionales, las citas previstas frecuentes.
Variables económicos:
El costo que directa o indirectamente se relaciona con el tratamiento constituye un obstáculo adicional para el cumplimiento de las prescripciones.
Variables derivadas de la propia decisión del paciente para incumplir:
Hay motivos razonados que les llevan a tomar la decisión de incumplir. Estos razonamientos suelen ser lógicos y de fácil resolución si el médico los conoce y tiene la capacidad para su detección. El paciente es quien decide sobre su tratamiento.
La forma en como el paciente cumple con el tratamiento ha de entenderse como un acto voluntario que se realiza tras recibir una información. Los pacientes tienen sus propias opiniones respecto a diferentes aspectos de la enfermedad. Cuando se produce la enfermedad, los pacientes intentan curarse siguiendo sus creencias y las opiniones de los que les rodean, si no mejora optará por consultar con su médico, una vez conocida la opinión de su médico formará la suya propia que contrastará con sus creencias, su situación personal y familiar y el desarrollo de sus actividades de la vida diaria.
Estrategias para mejorar la adherencia:
La capacidad para dar instrucciones claras, la utilización de recordatorios y calendarios, la simplificación del régimen terapéutico, el automonitoreo y el soporte social son fundamentales.
Disminuir la complejidad del tratamiento:
Es fundamental adaptar la pauta de tratamiento a los hábitos de la vida cotidiana del paciente.
Facilitar información verbal y escrita:
Las estrategias educativas, como una buena comunicación verbal y una información escrita complementaria en un lenguaje entendedor, pueden disminuir errores de medicación y potenciar la adherencia al tratamiento .Las informaciones verbal y escrita se deben utilizar asociadas, y tienen más impacto cuando se acompañan de otras medidas. No se recomienda facilitar información escrita exclusivamente.
Mejorar la relación médico-paciente:
Hay una clara relación entre la buena comunicación médico - paciente y la satisfacción del enfermo. Una comunicación de calidad está relacionada positivamente con los resultados terapéuticos y por esto las habilidades para mejorar esta interacción constituyen una parte importante y necesaria de la competencia clínica.
Se han identificado diversos aspectos determinantes de la relación médico-paciente para conseguir una mejor adherencia, como son: la amabilidad, el acercamiento, el ánimo, la cooperación, la utilización de las mejores habilidades educativas, y en definitiva centrar la relación en el paciente, para que pueda participar en las decisiones.
Todas las malas interpretaciones de las decisiones de prescripción estaban relacionadas con la falta de participación del enfermo .Por tanto los profesionales deben ser capaces de obtener del paciente, las percepciones, los temores, y las expectativas del tratamiento de su enfermedad, escucharlo activamente, darle explicaciones claras, valorar su comprensión, negociar el plan terapéutico y comprobar la importancia que da el paciente a la adherencia.
Propuesta de intervención psicológica en el cumplimiento del tratamiento:
En primer lugar debe revisarse la situación del paciente y sus familiares, identificando las variables problemáticas para poder intervenir en ellas.
Se debe recoger información respecto a los distintos componentes del programa de tratamiento prescripto, identificar cuáles son las dificultades que aparecen, el tipo de reacción negativa que el paciente presenta. En el caso de los niños evaluar la respuesta de los padres ante la actitud del hijo, el grado de conocimiento y comprensión que tiene sobre su enfermedad, y su tratamiento, y la opinión o sugerencia respecto al régimen prescripto.
En función de la información recogida puede optarse por estrategias educacionales y motivacionales (dirigidas a prevenir y tratar algunas dificultades leves de cumplimiento del tratamiento, motivando e informando de un modo amplio, claro, práctico y sistemático y/o por estrategias conductuales (dirigidas a intervenir sobre los problemas específicos de adherencia al tratamiento, incrementando las conductas que favorecen el cumplimiento o disminuyendo aquellas que lo obstaculizan).
En caso de detectarse problemas adicionales (conflictos familiares graves, depresión, ansiedad, debe realizarse el diagnóstico y tratamiento psicológico pertinente).
Estrategias educacionales y motivacionales:
La forma en que se estructura y se proporciona la información puede ser crucial para la comprensión y aceptación de la enfermedad y tratamiento. La información debe adaptarse a la edad del paciente al nivel cultural de los padres y a sus habilidades cognitivas.
Las instrucciones más importantes deben darse repetidamente, y debe comprobarse la comprensión de éstas, por ejemplo pidiendo que lo repitan.
Las instrucciones verbales conviene complementarlas con información escrita y audiovisual.
Es necesario discutir y prepara las estrategias para facilitar el cumplimiento de las prescripciones en el hogar. Algunas cuestiones relevantes pueden ser las características de la enfermedad, su tratamiento, los efectos secundarios, los objetivos del tratamiento, los riesgos que conlleva, los cambios físicos que supone, la interferencia en la rutina diaria.
Para conseguir y mantener el cumplimiento del tratamiento debe desarrollarse una labor de motivación, justificando la necesidad de seguir las prescripciones, destacando los beneficios terapéuticos, haciendo un seguimiento del correcto cumplimiento, invitando a que el paciente registre diariamente su grado de adherencia, en definitiva, animándoles para que adopten un papel activo en el proceso terapéutico, reconociendo y valorando su colaboración.
Estrategias conductuales:
Las estrategias conductuales hacen hincapié en las consecuencias que siguen a un comportamiento. Las conductas se emiten o mantienen por el efecto que provocan.
Cuando un comportamiento (rechazo del tratamiento), va seguido de algún beneficio o consigue eliminar alguna situación desagradable (prescripciones médicas), se observa un aumento en su frecuencia negativa. Del mismo modo este principio puede utilizarse para un beneficio terapéutico. Entonces cuando un comportamiento (por ejemplo la adhesión al tratamiento va seguido de alguna recompensa como felicitaciones, algún permiso o conseguir eliminar alguna situación desagradable como la pérdida de recompensas se observa un aumento en su frecuencia positiva).
En síntesis para optimizar la adherencia se debe identificar factores que predispongan a una buena o mala adherencia, proveer el consejo oportuno a los pacientes y recomendar estrategias específicas que lo favorezcan.
Los pacientes con condiciones adversas crónicas, dificultades físicas o cognitivas, pueden presentar necesidades especiales que se tiene que considerar para mejorar la adherencia.
La mejora en la relación medico -paciente, la disminución en la complejidad de los tratamientos y la disponibilidad de información adecuada constituyen las intervenciones más importantes para el éxito del cumplimiento terapéutico.
La clave del éxito es adaptar la intervención al paciente individual.
|
