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Diagnóstico y manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño sin polisomnografía.
Mulgrew, AT y col. Ann Intern Med 146: 157, 2007.
Pregunta clínica.
¿Podrían utilizarse otras formas de diagnóstico del síndrome de apnea obstruítiva del sueño? ¿Cuál sería la eficacia al comparar con la polisomnografía (PSG) como gold standard?
Antecedentes:
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) constituye un problema común y frecuentemente infra diagnosticado, con una prevalencia estimada de un 4% en hombres y un 2% en mujeres. Los pacientes con SAOS presentan unas condiciones de comorbilidad considerables, que incluyen una baja tolerancia al esfuerzo diario, dificultades de concentración y un aumento del riesgo de sufrir un cadente en algún vehículo de motor, hipertensión, trastornos coronarios e ictus.
El tratamiento prescrito con frecuencia para este SAOS es la CPAP (continuous positive airway pressure, presión positiva continua en las vías respiratorias): muy coste-efectivo
Las sociedades científicas recomiendan la utilización de la PSG como método diagnosticado y de gradación de la gravedad del SAOS. Sin embargo, la discrepancia entre la alta prevalencia y la oferta de servicios puede retrasar el diagnóstico y el inicio del tratamiento.
El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de un algoritmo diagnóstico junto con la titulación ambulatoria de la CPAP nasal en el manejo del SAOS tras 3 meses de tratamiento.
Población estudiada y ámbito de estudio:
Un total de 68 pacientes fueron seleccionados del programa de trastornos del sueño llevado a cabo en el Hospital de Columbia, Vancouver, Canadá entre mayo de 2004 y noviembre de 2005. Los pacientes elegidos presentaban una alta probabilidad de presentar un SAOS de moderado a grave (índice apnea-hipopnea [IAH] > 15 episodios por hora), identificados de forma secuencial según las escalas de Epwoth Sleepiness Scale (ESS) score, Sep Apnea Clinical Store, y la oximetría nocturna en el domicilio.
Diseño del estudio y validez:
Ensayo clínico randomizado, controlado, comunitario, en el cual se comparaba la PSG estándar con la CPAP ambulatoria en pacientes con alto riesgo de presentar un SAOS. Después de la randomización, todos los participantes realizaron un test (Sleep Apnea Quality of Life Index [SAQLI] diseñado para valorar los resultados de los estudios sobre SAOS y se les dio información sobre el cuadro clínico. El período de seguimiento fue de 3 meses.
Efectos más importantes medidos.
Se midió el índice de apnea-hipopnea con CPAP, ESS score, la calidad de vida y la adherencia ala CPAP
Resultados principales:
No existían diferencias en los dos grupos en cuento al índice de trastornos respiratorios (31 episodios de alteraciones respiratorias/h). Cada episodio fue determinado según el algoritmo basado en el análisis de la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría. El valor predictivo positivo de tener un SAOS moderado – grave (IAH >15/h) fue del 94%. Después de 3 meses, no se observaron diferencias entre los grupos en cuento a los resultados primarios, IAH con CPAP (media 3,2 frente a 2,5; diferencia 0,8/h [intervalo de confianza [ IC] del 95%, -0,9-2,3], p = 0,31, entre la PSG y el grupo ambulatorio, o en los resultados secundarios, ESS score, SAQLI, y CPAP. La adhe-rencia al tratamiento con CPAP fue mejor en el grupo de tratamiento que en el grupo de PSG (media 5,4 frente a 6; diferencia –1,2 h/ noche [IC del 95%, -2-0,2]), p = 0,021
Conflictos de interés.
Los autores recibieron apoyo de empresas que fabrican equipos para el tratamiento del SAOS (Respironics Inc., ResMed Cor. Vitalaire Canda Inc.).
Recomendaciones para la práctica
Conclusión
En el manejo inicial de pacientes con una alta probabilidad de presentar un SAOS, la PSG no confiere ventajas respecto al manejo ambulatorio con CPAP en términos de diagnóstico y de adherencia al tratamiento.
Comentarios
Los resultados de este estudio demuestran que la aplicación de un protocolo basado en test para el diagnóstico del SAOS y un aparato portátil para graduar la CPAP, tiene la misma eficacia que la polisomnografía en el laboratorio, y además consigue una mayor adherencia al tratamiento. Los tests sólo fallaron en un caso que presentaba una respiración de Cheyne-Stokes y fue fácil de detectar, pues fue el único que en 2 semanas no presentó mejoría. Por lo tanto, sería recomendable la aplicación de este protocolo ambulatorio para aquellos casos con una alta probabilidad de presentar un SAOS moderado-grave, cuando el acceso a la polisomnografía es difícil, mejorando la oportunidad de acceso a un tratamiento muy coste-efectivo, la CPAP.
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