LA ESTANDARIZACIÓN DE LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA: ¿ES DESEABLE?
Del Prato, S y Felton, A

La medición de la hemoglobina glucosilada (como HbA 1c) es fundamental en la atención a la diabetes. Es la medida que sirve a los profesionales para relacionar el control de la glucosa en sangre con el riesgo de complicaciones, como lesiones oculares o insuficiencia renal. Sin embargo, la falta de estandarización de los métodos utilizados para medir la hemoglobina glucosilada provoca amplias variaciones entre los resultados y es una de las limitaciones actuales para el uso eficaz de los resultados de la HbA (1c) como indicadores del riesgo de una persona de desarrollar dichas complicaciones.

Dos estudios de cuidadoso diseño utilizaron mediciones de hemoglobina glucosilada para definir la relación entre control de los niveles de glucosa en sangre y los resultados de la diabetes: el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), realizado con personas con diabetes tipo 1, y el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), hecho con personas con diabetes tipo 2.

Estos estudios demostraron que los niveles de hemoglobina glucosilada sirven como medida del riesgo de desarrollo de complicaciones diabéticas. Estas investigaciones, que han marcado un hito, utilizaron un ensayo estandarizado denominado “estándar del DCCT”. El proceso de “alineación” de los resultados numéricos con el método DCCT ha sido el más ampliamente utilizado por el Programa Nacional de Estandarización de la Glucohemoglobina de los EEUU (National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP)

El problema

Tras dichos estudios, hubo una extendida armonización de los ensayos clínicos conforme al estándar del DCCT en todo el mundo. Sin embargo, la hemoglobina glucosilada tiene distintos compuestos glucosa – hemoglobina, que incluyen la HbA (1a), HbA (1b), y la HbA (1c). En consecuencia, hay más de 30 métodos distintos en el mercado para medir la hemoglobina glucosilada.

Esta falta de estandarización de los métodos utilizados para medir la hemoglobina glucosilada produjeron una amplia variabilidad entre los resultados de los distintos métodos, con valores que oscilan entre el 4,0 % y el 8,1 % con una misma muestra de sangre. En varios países, incluidos los EEUU, Suecia y Japón, se utilizó un proceso de estandarización basado en el método de referencia DCCT y otros programas análogos de estandarización. Esto ha reducido la variabilidad entre los resultados de la hemoglobina glucosilada. Sin embargo, existía la necesidad urgente de encontrar un método que se pudiese aplicar de un modo más universal para medir la hemoglobina glucosilada.

Recientemente, el Grupo de trabajo para la Estandarización de la HbA (1c) y HbA 0 puras y desarrolló un método de referencia para la hemoglobina glucosilada. Cuando se compararon a la vez muestras de sangre, se reveló una relación linear entre los resultados de la HbA 1c, del método de referencia de la IFCC y los de los planes de estandarización de los Estados Unidos, Japón y Suecia.

Desgraciadamente, al compararlos con los resultados del NGSP, los resultados de hemoglobina glucosilada obtenidos por el método de la IFCC eran bastante más bajos (entre un 1,3 % y un 1,9 % dentro del abanico relevante de la hemoglobina glucosilada). Estos hallazgos han generado un debate considerable sobre cómo deberían registrarse los datos sobre hemoglobina glucosilada.

Buscar una solución

En 2004, se formó un grupo de trabajo con la misión de armonizar los registros de hemoglobina glucosilada. El grupo, denominado Grupo de Trabajo para el Ensayo sobre HbA 1c, estaba formado por miembros de la ADA / EASD / FID, y varios representantes de la NGSP y la IFCC. En su primera reunión, la tarea del grupo de Trabajo era doble:

• Revisar las oportunidades procedentes del desarrollo de un nuevo método de referencia de la IFCC para la medición de la hemoglobina glucosilada.
• Hacer recomendaciones sobre dicha implementación.

El Grupo de Trabajo revisó cuidadosamente la tecnología actual para la medición de la HbA 1c y el historial del nuevo método de referencia de la IFCC. Se acordó que el método de referencia de la IFCC se convertiría en el estándar mundial de referencia, y que todos los fabricantes deberían calibrar sus instrumentos en función de este nuevo estándar “ancla”. Este cambio implicaría una reducción de las lecturas registradas de HbA 1c (entre un 1 % y un 2 % más bajas de las que se registran en la actualidad).

Muchas personas no comprenden la correlación entre prueba de HbA 1c, niveles de glucosa en sangre y diabetes.

La hemoglobina (Hb) es la proteína de los hematíes que transporta oxígeno hacia las células. La HbA 1c (hemoglobina glucosilada), es la hemoglobina que se ha combinado permanentemente con la glucosa presente en la sangre. Debido a que la cantidad del complejo que forma es proporcional a la concentración media de glucosa en sangre, y a que la glucosa permanece unida a la HbA 1c durante toda la vida de la célula (unos 3 meses), un análisis de sangre que mida la HbA 1c reflejará el nivel medio de glucosa en sangre de una persona durante dicho período de tiempo, y por lo tanto, puede utilizarse como medida del control de glucosa en sangre a largo plazo.

Como resultado, habría una reducción de las referencias aceptadas para considerar el control de glucosa en sangre como “normal”, “bueno” o “insuficiente”. Concientes de dichas implicaciones, el Grupo habló sobre dos posibilidades. ¿Deberían registrarse las mediciones de hemoglobina glucosilada mediante el uso de las cifras de la IFCC? Esto implicaría un descenso abrupto de los resultados individuales. O, ¿debería utilizarse la relación linear con el método de la DCCT para convertir las nuevas lecturas de nuevo a la gama de valores actuales? Esta opción apenas exigiría un cambio, si es que lo exige en absoluto, de las cifras. En la tabla I encontrará una lista de los puntos clave.

Se acordó que el propio nombre de la prueba (“HbA 1c”, “A 1c” o “hemoglobina A 1c”) resulta confuso, ya que sugiere un trastorno sanguíneo. Muchas personas no comprenden la conexión entre la prueba, los niveles de glucosa en sangre y la diabetes. Además, al ser los resultados bajos (del 7 % o del 9 %, por ejemplo), no transmiten bien a las personas con diabetes que un pequeño cambio, de hasta el 0,5 % al 1 %, puede provocar un efecto importante sobre la salud.

Para muchas personas, se necesita un cambio de al menos 10 – 40 unidades en la mayoría de las mediciones (tal y como sucede con la temperatura exterior) para que consideren que esta diferencia es importante. Por lo tanto, cuando un diabetólogo manifiesta un cambio del 1 % en los niveles de HbA 1c de una persona, suele percibirse como sin importancia.

El Grupo de Trabajo decidió que, dadas las preocupaciones anteriormente descritas, debía aprovecharse la oportunidad para redefinir el ensayo completo. Se decidió que el nombre del ensayo debería cambiarse para reflejar el nivel medio de glucosa en sangre (“MBG”, en sus siglas inglesas) y que deberíamos utilizar el hecho de que existe una relación estrecha (y directamente proporcional) entre la HbA 1c y la media de glucosa en sangre. Esta relación se observó en un examen retrospectivo de ensayos de glucosa durante el estudio DCCT y se puede representar matemáticamente como: MBG (mmol/l) = 1.84 x IFCCA 1c (el resultado del MBG variará si se expresa en mg/dl, tal y como se hace en algunos países).

Si esta relación se puede confirmar en un estudio prospectivo, tendremos la oportunidad de informar de que las nuevas cifras de la IFCC son las que corresponden a la media de glucosa en sangre. Por lo tanto, la prueba de HbA 1c tendrá un nombre nuevo (“MBG”, por ejemplo), una nueva escala de unidades de glucosa que resultarán familiares y, por lo tanto, un vínculo directo y reconocible con los niveles de glucosa para las personas con diabetes y los profesionales sanitarios que las tratan.

Aunque se necesitará una importante preparación y reeducación, no existe riesgo real de confusión. Una simplificación de la escala utilizada para expresar los niveles de glucosa en sangre permitirá a todas las personas con diabetes comprender sus nuevos niveles objetivos, en especial si ya utilizan la monitorización de la glucosa en sangre. Además, se verá aumentado el potencial del ensayo simplificado para su uso futuro como herramienta de diagnóstico.

Entre las desventajas se encuentra la posibilidad de que la simple proporcionalidad no se pueda aplicar a todas las poblaciones, o a los extremos del MBG / A 1c. En es-te caso, podría ser necesario adoptar conversaciones más complejas, o reconsiderar la idea en su conjunto. Además, para obtener el beneficio pleno de un vínculo con las pruebas en casa, el MBG se registrará en dos unidades diferentes (mmol/l o mg/dl), con los problemas habituales de conversación, pequeños pero frustrantes. Por lo general, el Grupo de Trabajo favoreció los procedimientos que utilizan este nuevo concepto de implementación del nuevo estándar.

Actualización en progreso

Se han planeado estudios prospectivos y se han propuesto otras varias iniciativas. El objetivo será asegurar si la relación anteriormente descrita entre HbA 1c y MBG se ve confirmada por un análisis prospectivo en poblaciones diferentes de todo el mundo. Se ha planeado el desarrollo de programas educativos para informar a profesionales sanitarios y al público en general sobre el nuevo sistema de registro. Estas recomendaciones han sido respaldadas por la ADA, la EASD, LA FID, y la NGSP. La iniciativa tiene el apoyo de los Centros para el control de enfermedades de los EEUU.

El concepto fundamental es que la HbA 1c se comparará con la MBG

En una reunión de seguimiento celebrada en septiembre de 2004, se identifica-ron varias cuestiones críticas:

• ¿Existe una relación entre la HbA 1c y la MBG en personas con diabetes de tipo 1 y 2 y dentro de los grupos étnicos?
• ¿Es esta relación la misma ante concentraciones diferentes de MBG?
• ¿Se ve la HbA 1c alterada por las fluctuaciones de las concentraciones de glucosa con un mismo valor de MBG?
• ¿Es estable la relación entre HbA 1c y MBG estable a pesar de las fluctuaciones del MBG?
• ¿Se ve esta relación alterada por la medicación o el embarazo?

A fin de responder a estas preguntas, se creó un subcomité para diseñar un protocolo básico de análisis prospectivo. La tarea de este subcomité era la siguiente:

• Desarrollar el protocolo
• Preparar un documento para la solicitud de propuestas
• Invitar a que centros seleccionados para su participación realicen aportaciones para el diseño del estudio
• Participar en la selección de las propuestas.

El Grupo de Trabajo revisará dichas propuestas y realizará la selección final. La idea básica es comparar la HbA 1c con la MBG. Esta última estará derivada de la monitorización continua de la glucosa durante 48 horas, a la que se le sumará la medición de la glucosa en sangre en los capilares al menos ocho veces al día. Se repetirán las mediciones de HbA 1c. Se realizarán evaluaciones de las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 (con control glucémico estable), además de personas que no tengan la afección.

En el momento de escribir este artículo, ya se ha desarrollado el protocolo, se han seleccionado centros de Europa y el resto del mundo, y la EASD y la ADA ya han destinado fondos para dichos estudios. Con el comienzo del reclutamiento de participantes para el estudio, que comienza en junio de 2005, los estudios deberían estar finalizados para junio de 2006, lo cual nos permitirá informar sobre los hallazgos preliminares durante el XIX Congreso Mundial de Diabetes de la FID de diciembre de 2006, en Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Estamos deseando conocer los resultados de estos estudios, que nos ayudarán a facilitar la armonización global de la HbA 1c.

Tabla 1: Cambiar o mantener el modo de expresar la hemoglobina glucosilada.

UN PROGRAMA PARA LA DIABETES EN ACCIÓN
Delice Gan

La Declaración de San Vicente nació de la creencia de la necesidad de tomar medidas para atajar el creciente problema humano y económico de la diabetes en Europa. La Declaración, firmada en San Vicente, Italia, en 1989, fue el resultado de una iniciativa conjunta de la Región Europea de la Federación Internacional de Diabetes y de la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS / Euro).

La visión que dio vida a la Declaración de San Vicente abarca el reconocimiento fundamental de que los actores principales en el sector sanitario tienen un interés común en la promoción de la atención de calidad a la diabetes. Como resultado, el primer encuentro reunió a las personas con diabetes, a los profesionales sanitarios, a los gobiernos y a la industria implicada. Este enfoque también aseguró el apoyo de las organizaciones de diabetes y de los gobiernos en la puesta en marcha de programas nacionales que alcanzasen los objetivos de la Declaración.

La Declaración de San Vicente se ha convertido a partir de ese momento en el marco de trabajo en el que se han basado las políticas y estrategias de atención a la diabetes en la mayoría de los países europeos.

La Declaración contenía dos metas principales y diez objetivos que buscaban mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes.

Los objetivos concretos eran:

• Mejorar la detección y el control de la diabetes;
• Aumentar la concienciación pública sobre las oportunidades de prevenir la diabetes y sus complicaciones;
• Promover el cuidado personal entre las personas con diabetes;
• Asegurar que se proporciona atención a los niños con diabetes por parte de equipos especializados, y que sus familias reciben el apoyo necesario;
• Apoyar centros de calidad de atención, educación e investigación sobre la diabetes;
• Promover la independencia de las personas con diabetes;
• Eliminar la discriminación hacia las personas con diabetes;
• Reducir las complicaciones de la diabetes tales como ceguera, enfermedad renal y amputaciones;
• Establecer sistemas de información que capaciten a los servicios sanitarios para monitorizar y controlar la calidad de la atención sanitaria;
• y Promover la colaboración internacional.

Estudios recientes sugieren que los principios de la Declaración de San Vicente son tan válidos hoy en día como lo eran en 1989. Sin embargo, el éxito y el aumento del interés por esta iniciativa requieren una evolución de su estructura y objetivos tal y como se reiteró en el Compromiso de Estambul.

LAS DEMANDAS PSICOLÓGICAS DE LA DIABETES:
Richard R. Rubin, PhD, CDE

Ya he comenzado mi año como Presidente, Médico y Educador, pero he estado como voluntario en ADA desde 1980, y la diabetes ha sido una gran parte de mi vida desde hace mucho más tiempo. Mi historia con la diabetes comienza en Marzo de 1959, cuando mi hermana menor fue diagnosticada con la enfermedad. Recuerdo a mis padres llorar cuando me lo dijeron por primera vez, y yo todavía recuerdo los años de preocupación que siguieron – preocupación acerca de cuántos intercambios de pan mi hermana estaba comiendo, cuál era su nivel de glucosa en orina, y si la jeringa había sido esterilizada. La peor parte era la constante preocupación acerca de la hipoglucemia.

Casi exactamente 20 años después de que mi hermana desarrolló diabetes, mi hijo de 7 años Stefan fue diagnosticado con la misma enfermedad, y yo inmediatamente me propuse buscar una guía de cómo afrontar las demandas emocionales y prácticas a encarar. Sin embargo, no encontré casi nada en la literatura científica y clínica. La investigación de comportamientos y psicosocial en diabetes comenzó seriamente justo para el momento en que mi hijo fue diagnosticado, y hemos aprendido una tremenda cantidad en los últimos 25 años. Por ejemplo, aprendimos que:

La gente con diabetes tiene más probabilidades de sufrir depresión y otros problemas psicológicos. Cada año cerca de 6 % de la población adulta de Estados Unidos sufre algún desorden depresivo mayor (MDD). En la gente con diabetes, esto se da en 9 %, y mucha más gente con diabetes sufre de menos severas formas de depresión.

La gente con diabetes que está deprimida (o sufriendo de altos niveles de señal de socorro relacionados con la diabetes) tiene más altos niveles de A1c, más complicaciones, más tasa de muerte, y muchos más altos costos de cuidado de la salud. En un estudio, los costos de cuidado de la salud para pacientes con diabetes eran cuatro veces más altos cuando la persona estaba deprimida; aunque ninguno de estos excesos eran por servicios de salud mental.

El tratamiento de la depresión para la gente con diabetes mejora los resultados clínicos sin incrementar los costos. El tratamiento con terapia cognitiva de comporta-miento (CBT) o inhibidores de la captación de serotonina selectivos (SSRIs) puede mejorar el control de la glucosa en pacientes con altos niveles de A1c, y un reciente estudio encontró que los costos del tratamiento de la depresión que rindieron beneficios clínicos sustanciales fueron más que compensados por otros servicios de pacientes internados y ambulatorios y por la medicación no psiquiátrica.

La depresión puede incrementar el riesgo de una persona de desarrollar diabetes tipo 2. Hace 300 años atrás, el famoso médico británico Thomas Willis sugirió que “dolores prolongados y otras depresiones” causaban diabetes. Estudios publicados en la última década sugieren que Willis podría haber tenido razón, al menos en relación con la diabetes tipo 2. Si la depresión es un factor de riesgo de la diabetes, podría ser un resultado de la hipersecreción de hormonas del estrés crónica o el efecto de la depresión en el comportamiento y el peso.

Mucha gente con diabetes necesita cuidado psicológico, pero pocos lo reciben. Muchos proveedores de cuidado de la salud que participaron en una reciente encuesta internacional dijeron que los problemas psicológicos jugaban un gran rol en la dificultad de sus pacientes a adherirse a los regímenes de tratamiento de la diabetes. En adición, los proveedores dijeron que cerca de 65 % de sus pacientes con diabetes tenían dichos problemas psicológicos, sólo 10 % de los pacientes que participaron en el estudio dijeron que estaban recibiendo tratamiento por esto. Un grupo de trabajo, del cual yo soy miembro, está desarrollando un currículum para ayudar a los psicólogos a mejorar el cuidado para la gente con diabetes. El grupo de trabajo fue formado por la ADA y la Fundación Psicológica Americana de la Asociación Psicológica Americana.

Algunas medicaciones pueden tener efectos metabólicos negativos. Los pacientes que toman medicaciones antipsicóticas de segunda generación (SGAs) están en un riesgo incrementado de desarrollar diabetes tipo 2, grandemente pero no exclusivamente como resultado de ganancia de peso relacionada con SGAs. Algunos antidepresivos también parecen incrementar el peso, y su uso parece incrementar los niveles de glucosa sanguínea en gente deprimida con diabetes.

Nosotros podemos prevenir o retrasar la diabetes tipo 2. Durante los últimos 12 años, yo he sido investigador en el Programa de Prevención de Diabetes (DPP). Los participantes en el grupo de estudio del estilo de vida perdieron un promedio de cerca de 10 libras y redujeron su riesgo de desarrollar diabetes durante el estudio en un 58 % comparado con los participantes en el grupo placebo.

Hay mucho más por aprender. Nosotros sabemos que cuando le prestamos atención y soporte a la gente motivada como los participantes en DPP (o DCCT de una década previa), ellos generalmente toman realmente un buen cuidado de sí mismos, con resultados muy positivos. Pero cuando el DCCT terminó y ese soporte fue removido, los niveles de A1c en el grupo tratado intensivamente volvieron, y vimos algo similar en el DPP – cuando los participantes alcanzaron el punto en el estudio en el que tenían menos contacto con el equipo médico, ellos comenzaron a ganar peso nuevamente.

Afortunadamente, los participantes del tratamiento intensivo de DCCT continuaron disfrutando de un reducido riesgo de complicaciones 17 años después de que el estudio terminó, aunque sus niveles de A1c se elevaron cuando el estudio concluyó, y esperamos que la intervención del estilo de vida de DPP tenga beneficios similares a largo plazo. Pero no sería mejor saber cuán grande sería el beneficio si la gente se adhiriera a su régimen incluso más consistentemente?.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES TIPO 2:
Dr. Hirsch, I. Doc News.

La explosión de obesidad, tanto en los Estados Unidos como en el resto del mundo desarrollado, ha resultado en un dramático incremento de la diabetes tipo 2 que es bien apropiado por los clínicos de atención primaria. Entonces no debe ser sorprendente que las opciones para la terapia con drogas usadas para tratar la diabetes tipo 2 (y obesidad) están incrementando a una velocidad tremenda.

No hace mucho, algunos de los más grandes debates clínicos envolvió cuál sulfonilurea debería ser la preferida para la terapia de la diabetes tipo 2: glibenclamida o glipizida. En la década pasada, nosotros hemos agregado no sólo nuevas drogas, sino varias clases nuevas de agentes para tratar la hiperglucemia. Por supuesto que estas son buenas noticias, pero lleva a confusión: Qué opción farmacológica debe ser usada para cada una de las situaciones clínicas que todos vemos en nuestra práctica diaria?.

Parte de esta confusión se ha situado en determinación del consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) acerca de este importante tópico. Los autores de este documento notan que las guías y algoritmos presentados están basados en ensayos clínicos y en la experiencia clínica y juicio de los autores. Ellos continúan notando la falta de evidencia de alta calidad que compara directamente los diferentes regímenes de tratamiento de la diabetes. Por ejemplo, en las recientes sesiones científicas de la ADA, llevadas a cabo del 9 al 13 de Junio en Washington DC, no fue poco común tener ensayos comparando un agente activo con un placebo. Hay también muchos ejemplos de comparación del agente de estudio siendo usado en menos de la dosis máxima o, en el caso de la insulina, comparando dos análogos basales una vez por día para uno y dos veces por día para el otro. Esto obviamente hace que cualquiera de las recomendaciones sea sujeto de desacuerdo, y los autores reconocen que la determinación del consenso engendrará debate.

Los autores mencionan varios factores claves para ser tenidos en cuenta cuando se considera una terapia farmacológica para la diabetes tipo 2. Primero, con altos niveles de glucemia (por ejemplo, hemoglobina glicosilada > 8.5 %), son recomen-dadas las clases de droga con mayor y más rápida efectividad en descender la glucosa o con terapia combinada de iniciación potencialmente más temprana. Por el contrario, con una hiperglucemia más modesta (por ejemplo, A1c < 7.5 %), deben considerarse las medicaciones con menor potencial de descender la glucemia y / o con un punto de acción menor. Finalmente, debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la adición de medicaciones es la regla, no la excepción, si los objetivos de tratamiento deben ser alcanzados a lo largo del tiempo.

El aspecto potencialmente controversial de la determinación es el algoritmo de tratamiento. Después del diagnóstico, la modificación del estilo de vida es aún la terapia inicial y más importante. Desafortunadamente, muchos pacientes no alcanzarán los blancos glucémicos sólo con cambios en el estilo de vida, y así la terapia farmacológica necesita ser agregada, generalmente dentro de los 2 – 3 meses. La terapia de primera línea, cuando no existen contraindicaciones, debe ser la metformina, de acuerdo al algoritmo. Yo estoy de acuerdo con esto. La metformina no es cara, tiene una excelente respuesta glucémica comparada con otros agentes orales, es neutral para con el peso, y ha demostrado un efecto beneficioso en los resultados cardiovasculares en el UKPDS.

Mucho más controversial es la elección de un segundo agente. Los autores puntualizan que las opciones incluyen a las sulfonilureas, que no son caras y generalmente tan efectivas como la metformina; glitazonas, que, cuando son usadas con la metformina, no resultarán en hipoglucemia; y la insulina, que es la más efectiva. Es razonable elegir una terapia basada en el nivel de A1c del paciente. Por ahí uno podría usar una sulfonilurea o insulina si la A1c es todavía > 8.5 %, pero yo consideraría fuertemente a la insulina para una A1c > 9 %.

Sin embargo, a pesar de que encuentro muchas ventajas con la insulinoterapia en términos de efectividad, la flexibilidad en el caso de enfermedad o indiscreciones dietarias, y facilidad de uso después de muchos años de experiencia, me he encontrado usando incrementadamente el exenatide en el último año. Los autores del consenso puntualizaron que el exenatide, junto con pramlintide, inhibidores de la alfa glucosidasa y glinidas, no está incluido en el algoritmo debido a “la baja efectividad total en el descenso de la glucosa, datos clínicos limitados, y / o costos relativos”.

Aunque es cierto que todas estas drogas son caras, yo siento más necesidad de que el énfasis esté puesto en el potencial de perder peso en la población obesa. Debe un agente ser considerado con más alta prioridad si la A1c disminuye 1 % y el peso es reducido en 2.3 kg.? Qué pasa si el peso se reduce en 4.5 kg.? En un estudio de 30 semanas, el exenatide en combinación con la terapia con metformina ha mostrado un promedio de pérdida de peso de 2.8 kg. Cuándo debemos decidir que otros factores además del control glucémico deben ser usados en el proceso de toma de decisión de elegir un agente? Aunque esto es una evidencia anecdótica, yo tengo varios pacientes que han perdido > 9.1 kg. y uno que perdió > 18.1 kg. con exenatide. Por supuesto, este tipo de pérdida de peso es excepcional; y ha agregado entusiasmo a muchos de nosotros que luchamos contra la obesidad en la mayoría de nuestros pacientes.

La adición de nuevos agentes para el tratamiento de la diabetes tipo 2 nos provee grandes oportunidades de alcanzar blancos glucémicos, pero también tenemos, por primera vez, mejores herramientas para perder peso. Incluso más agentes estarán disponibles en los próximos años, y cuanto más datos sean generados, parece probable que los algoritmos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 necesitarán ser modificados en forma acorde.