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CONTROL GLUCÉMICO:Acortar distancias entre la recomendación y la práctica
Del Prato, S y Felton, A - Noviembre 2006
El control glucémico es fundamental para la gestión de la diabetes tipo 2. Cuanto más altos suban los niveles de glucosa en sangre de una persona, con niveles similares en el resto de los factores, mayor será su riesgo de desarrollar complicaciones, como la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia renal, las lesiones oculares y las úlceras del pie, es proporcional al tiempo durante el cual no se controlan los niveles de glucosa.
Las organizaciones de diabetes nacionales e internacionales han recomendado, a lo largo de los años, unos objetivos cada vez más estrictos para el control glucémico. Por ejemplo, la recientemente revisada Guía global para la diabetes tipo 2 de la Federación Mundial de Diabetes (FID) recomienda que la HbA debería reducirse por debajo del 6,5 % para minimizar el riesgo de complicaciones.
En la práctica, tan sólo un tercio de las personas con diabetes consiguen sus objetivos óptimos de control glucémico. Además, a pesar de los considerables esfuerzos empleados en el desarrollo y la comunicación de las distintas recomendaciones, se ha avanzado poco en décadas recientes en cuanto a la proporción de personas que consiguen un buen control glucémico.
Tan sólo un tercio de las personas con diabetes consigue los objetivos óptimos para el control glucémico.
Obstáculos que dificultan el buen control glucémico
Como primer paso, el Grupo Internacional de Expertos se planteó los obstáculos que impiden a más personas conseguir un buen control glucémico. Éstos son:
- La falta de claridad sobre cómo se define el control glucémico.
- La monitorización inadecuada del control glucémico.
- La complejidad a la hora de controlar los altos niveles de glucosa en sangre y la necesidad de tratarlos con la misma intensidad que la hipertensión o la hipercolesterolemia.
- Insuficiente unidades especializadas en diabetes.
El enfoque tradicional para el control diabético comienza con dieta y ejercicio, seguidos de la suma de una medicación simple si la persona con diabetes no está bien controlada; después se aumenta la dosis de esta medicación y finalmente, se asigna una terapia combinada si la persona no alcanza los objetivos glucémicos recomendados. Este enfoque “paso a paso” suele generar retrasos inaceptables a la hora de conseguir y mantener los objetivos glucémicos. La eficacia del tratamiento se podría ver retrasada durante un tiempo, en el cual los altos niveles de glucosa estarían amenazando el bienestar de la persona. El reiterado fracaso de esta estrategia puede llevar a las personas a pensar que los tratamientos existentes son ineficaces. Sin embargo, suele ser más frecuente que éstos se estén utilizando de manera inapropiada.
Se analizó el modo en el que estos obstáculos se pueden superar e identificó 10 recomendaciones claves para aumentar el número de personas que alcanzaron el objetivo de control glucémico (ver tabla)
Conseguir el control glucémico
Mientras que existe una tendencia general a la recomendación de objetivos más bajos, las diferencias entre las recomendaciones existentes podrían llevar a confusión. Se cree que un objetivo único y universalmente aceptado simplificaría el control para las personas con diabetes así como para los profesionales sanitarios.
Existen pruebas sólidas que indican que conseguir un objetivo de Hb A1c por debajo del 6,5 % (tal y como recomienda la FID) resulta muy beneficioso a la hora de reducir las complicaciones diabéticas. Monitorizar con regularidad el control glucémico es fundamental, pero muchas recomendaciones no dan un consejo concreto sobre la frecuencia con la que debería evaluarse el control glucémico. Monitorizar la HbA cada tres meses permite una respuesta rápida en caso de que fallase el control glucémico y ayuda a las personas a evitar verse expuestas a los peligros de un largo período con altos niveles de glucosa en sangre. La automonitorización regular de la glucosa con la orientación de un médico y un enfermero de diabetes puede ayudar a más personas a conseguir los objetivos de HbA, además de evitar la hipoglucemia.
Muchas personas con diabetes tienen alteración del nivel de lípidos en sangre e hipertensión. Éstas también aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares. El éxito considerable del control de lípidos y tensión arterial durante las últimas décadas contrasta con las limitadas mejoras del control glucémico. Sin embargo, éste último es la piedra angular del control diabético y, como tal, debe tener una prioridad similar a la del control de lípidos y tensión arterial.
La diabetes tipo 2 es una afección compleja: se necesitan expertos y experiencia para comprender las necesidades de las personas e identificar las mejores opciones de tratamiento. Por lo tanto, siempre que sea posible, debería enviarse a las personas a una unidad especializada en diabetes en el momento del primer diagnóstico.
Dirigirse a las causas subyacentes
La diabetes tipo 2 es un trastorno progresivo en el cual la capacidad de producción de insulina del páncreas desciende de manera continuada. Los tratamientos dirigidos al proceso subyacente de la diabetes, como la insensibilidad a la insulina, tienen el potencial de contrarrestar el progreso de la afección y de hecho consiguen mejoras a largo plazo del control glucémico. La insensibilidad a la insulina, en la cuál los tejidos del organismo pierden capacidad de respuesta ante los efectos de la hormona, está presente entre el 80 % y el 85 % de las personas con diabetes tipo 2. También está estrechamente vinculada a una serie de factores distintos que aumentan el riesgo de enferme-dad cardiovascular. En consecuencia, es importante que los médicos traten estas causas subyacentes de la diabetes tipo 2.
Tabla: Diez recomendaciones para ayudar a las personas con diabetes tipo 2 a conseguir el control glucémico.
Emplear un equipo multidisciplinario.
Utilice un equipo multidisciplinario para el control de la diabetes, estimular la educación y los autocuidados de los enfermos.
Tratamiento precoz e intensivo.
El enfoque conservador paso a paso para el control diabético tiene una serie de desventajas. Con frecuencia, hay un retraso sustancial entre el fracaso de un paso y el progreso hacia el siguiente. El control proactivo e individualizado, por otra parte, tiene una serie de ventajas. Se recomienda el uso precoz de una terapia de combinación que capacite a las personas para que alcancen objetivos de glucosa en sangre más rápidamente.
Las personas cuyo control glucémico ya es insuficiente en el momento del diagnóstico (valor encima del 9,0 %) corren un riesgo especialmente alto de desarrollar complicaciones. Estas personas podrían no conseguir el control glucémico con un solo medicamento glucorreductor por vía oral o si retrasa la terapia combinada.
La terapia combinada o la insulina deberían iniciarse inmediatamente para ayudar a estas personas a hacerse con el control de sus niveles de glucosa lo más rápidamente posible. El tratamiento con medicamentos que trabajan de manera distinta pero complementaria (por ejemplo, el tratamiento con una medicación que reduzca la insensibilidad a la insulina y otro que aumente la producción de la hormona) ha demostrado que ayuda a las personas a alcanzar los objetivos de control glucémico.
Emplear un equipo multidisciplinario.
La atención sanitaria por un equipo multidisciplinario (formado por diabetólogos, médicos de cabecera, enfermeros especializados en diabetes, dietistas y educadores para la salud, entre otros) ha demostrado mejorar el control glucémico y aumentar la calidad de vida de las personas con diabetes tipo 2. También puede asegurar un uso más eficaz de unos recursos sanitarios preciosos, en comparación con el control diabético supervisado exclusivamente por el médico de cabecera.
Los recursos y los sistemas locales afectan a la creación y la estructura del equipo multidisciplinario. Sin embargo, en cualquier caso, es importante que las personas con diabetes tipo 2 jueguen un papel fundamental en el equipo y se involucren y comprometan a controlar su diabetes.
Control para conseguir objetivos.
Se desarrolló un recurso educativo que consiste en un CD-ROM diseñado para ayudar a los profesionales sanitarios a mejorar el tratamiento de las personas con diabetes tipo 2. Incorpora series de diapositivas, videos, hojas de datos y otros materiales, ofreciendo consejos prácticos que se espera capacitarán a más personas para conseguir un control glucémico óptimo.
Sin lugar a dudas, no será fácil vencer el desafío de la epidemia de diabetes tipo 2, y no será posible implementar todas las recomendaciones que aquí se presentan en todos los países. Sin embargo, los profesionales sanitarios de todo el mundo deberían esforzarse por involucrar a las personas con la afección como miembros integrales del equipo de atención diabética, proporcionándoles la información, la educación y el apoyo que necesitan para tomar las riendas de su diabetes.
DOLOR DE ORIGEN NEUROPATICO EN EL DIABETICO
Dra. Marta Allub - Noviembre 2006
Es aquel que aparece en miembros inferiores, intenso, y puede presentar diversas características:
- Aumentar con el roce de objetos.
- No aparecer con la actividad física, contrariamente disminuye su intensidad al caminar.
- Distribución en bota o calcetín.
- Generalmente nocturno.
- Sensación de punzada, terebrante, fulgurante, profundo.
Se conoce con el nombre de neuropatía hiperalgésica y forma parte de la neuropatía periférica que aparece como complicación de la diabetes.
Es importante conocer que su aparición se relaciona con el mal control de la diabetes con valores de glucemia muy elevados, la normalización de la glucemia puede reducir su aparición y progresión, disminuyendo la intensidad del dolor.
Puede acompañarse de otros síntomas debido a valores de glucemia muy eleva-dos como ser pérdida de peso, cansancio, irritabilidad, etc.
Todo paciente diabético debe saber que su aparición se relaciona con mayor riesgo de desarrollar lesiones en los pies que pueden conducir a la amputación de los mismos, ya que cerca del 80% de las ulceras en los pies son de origen neuropático.
Por ello como manera de prevenir la aparición de la neuropatía se debe insistir en lograr un buen control de la diabetes, de esta manera se prevendrían también la aparición de ulceras en los pies.
Si bien la presencia de dolor es menos grave que la falta de sensibilidad en los pies todo paciente diabético debe realizar el examen anual de los pies para detectar la presencia de neuropatía de cualquier tipo.
Puede darse tanto en diabéticos tipo 1 como en los tipo 2 y es más común su presencia en pacientes con más años de evolución de la enfermedad.
No es raro que sea su aparición la primera manifestación por la cual se investiga y descubre el diagnostico de la diabetes.
Otros factores de riesgo que contribuyen a su aparición:
- Hipertensión arterial.
- Fumar.
- Obesidad.
- Mayor edad.
- Colesterol o triglicéridos altos.
- Etc.
Si bien existen recursos farmacológicos para su tratamiento la base del mismo consiste en normalizar los valores de glucemia y control adecuado de los otros factores de riesgo.
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