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SALUD RENAL PARA LOS CHICOS:
ELIS, D. Traducción Lic.
Natalia Prestner.
La enfermedad renal, o nefropatía, es una de
las más serias complicaciones de la diabetes tipo
1. Si bien no es frecuentemente vista en chicos, un adolescente
cuya diabetes ha sido pobremente controlada y quien ha
tenido diabetes por diez años puede comenzar a
desarrollar proteína en su orina, lo cual es un
primer signo de que algo está mal. En muchos casos,
la proteína desaparece con un mejor control y
drogas antihipertensivas. Pero el hecho de que las complicaciones
de la diabetes pueden comenzar tempranamente es un recordador
de la importancia de mantener el control de la glucosa
sanguínea para prevenirlas y de hacerse pruebas
de monitoreo regulares.
Los chicos con diabetes deben ser referidos a un pediatra
especialista en riñón o nefrólogo,
si tienen uno de los varios síntomas de enfermedad
renal relacionada con la diabetes. Estos síntomas
incluyen alta presión sanguínea (hipertensión),
pérdida de proteínas o albúmina
en orina (proteinuria o albuminuria), o una función
renal menor de lo normal que se indica por el cálculo
llamado tasa de filtración glomerular, o GFR.
De todos estos descubrimientos, el comienzo de albuminuria
es la razón más común para dicha
referencia.
La diabetes es la única y más
común causa de falla renal en los Estados Unidos,
con un 45 % de nuevos casos. La diabetes tipo 1 abarca
10 % a 15 % de dichos casos mientras que la diabetes
tipo 2 tiene a la porción restante. La falla renal
debe ser tratada con diálisis o transplante; y
aún más, suele acelerar el desarrollo de
otras complicaciones de la diabetes, incluyendo la enfermedad
cardiovascular, retinopatía (enfermedad de los
ojos), y neuropatía (enfermedad de los nervios).
Interesantemente, sólo cerca de un tercio de
la gente con diabetes tipo 1 desarrolla enfermedad renal,
pero la explicación de este fenómeno no
es clara. Un control sostenido de los niveles de glucosa
sanguínea durante muchos años es uno de
los pasos más importantes que una persona puede
hacer para evitar las complicaciones de la diabetes.
Irónicamente, sin embargo, hay sorpresas en ambos
extremos del espectro – algunas personas con un
control de glucosa sanguínea óptimo desarrollan
enfermedad renal mientras que otras con un pobre control
de la glucosa sanguínea no la tienen. Claramente,
los factores genéticos y ambientales también
juegan un rol en el desarrollo de enfermedad renal diabética.
A pesar de nuestro incompleto entendimiento de todos
los factores de riesgo, los investigadores han encontrado
que la gente susceptible a enfermedad renal comienza
a eliminar pequeñas cantidades de albúmina
en su orina varios años antes que los signos de
daño renal evidente puedan ser detectados por
pruebas sanguíneas y urinarias, rayos x u otras
pruebas de imágenes, o una biopsia de tejido renal.
Así, el simple descubrimiento de pequeñas
cantidades de albúmina en una muestra de orina
(una condición conocida como microalbuminuria)
generalmente sirve como un muy importante marcador temprano
de enfermedad renal. Cuando los médicos detectan
microalbuminuria en un chico, ellos pueden comenzar a
recorrer el progreso a corto plazo de la tasa de excreción
de albúmina (AER) y planificar una estrategia
con el chico y sus padres apuntando a la prevención
del daño renal posterior.
Este artículo provee una revisión de las
formas en las que la diabetes puede dañar los
riñones y discute las estrategias para prevenir
y enlentecer el desarrollo de enfermedad renal en chicos
con diabetes tipo 1. Esta información puede ser
sólo parcialmente aplicada a chicos con diabetes
tipo 2, ya que menos investigación se ha realizado
en esa población.
Cómo sucede la enfermedad renal diabética:
Los mecanismos por los cuales
la diabetes causa enfermedad renal tanto como otras complicaciones
siguen aún siendo investigados, pero hay algunas
vías importantes que los investigadores han identificado.
Alta
glucosa sanguínea: los altos niveles de glucosa
sanguínea, o hiperglucemia, pueden dañar
los riñones por múltiples vías directas
e indirectas. Ciertas células dentro de las finas
unidades individuales de filtración, o glomérulos,
de los riñones son conocidas como células
mesangiales. Estas células muestran los signos
más tempranos de enfermedad renal diabética.
La hiperglucemia aparece como disparadora la producción
de una sustancia conocida como factor de crecimiento
transformador beta 1 (TGF – B1), lo que dispara
el sobredesarrollo de una proteína en la superficie
celular llamada transportador de glucosa 1, o GLUT – 1.
El GLUT – 1 entonces hace que las células
mesangiales tomen demasiada glucosa de la sangre, llevando
a anormalidades metabólicas dentro de las células.
La secreción de otro factor de
crecimiento conocido como factor de crecimiento beta
derivado de plaquetas (PDGF – B) es también
inducido por la hiperglucemia. El PDGF – B parece
preceder la elevación de TGF – B1 y estimula
la producción de TGF – B1. Este proceso
lleva a un incremento en el número de células
mesangiales y la cantidad de material extracelular (o
matriz) que es producido por dichas células, alterando
así la estructura y posiblemente la función
de los glomérulos. El TGF – B1 y la sobreproducción
de otro factor de crecimiento resulta eventualmente en
la formación de tejido fibroso, lo que reemplaza
al tejido renal sano.
Las altas concentraciones de glucosa
sanguínea también activan una enzima renal,
la proteínquinasa C. Una consecuencia importante
de la activación de esta enzima es el desarrollo
de excesiva filtración sanguínea, o hiperfiltración,
por los glomérulos tempranamente en la diabetes.
Un estado prolongado de hiperfiltración durante
varios meses o años puede dañar permanentemente
a los glomérulos.
La hiperfiltración puede
mejorar pero no se resuelve completamente con un buen
control de los niveles de glucosa sanguínea. La
hiperglucemia también lleva directamente a la
acumulación de productos finales de glicosilación
avanzada (AGEs), que son compuestos circulantes dañinos
que se forman cuando un exceso de glucosa en la sangre
interactúa con los componentes de grasas y proteínas.
Los AGEs pueden acumularse en las células mesangiales
de los glomérulos, causando daño dentro
de las células.
Alta
presión sanguínea: los chicos con diabetes tipo 1 no sólo tienen
un riesgo incrementado de desarrollar alta presión
sanguínea que afecte al cuerpo entero, sino que
también son propensos a desarrollar hipertensión
intrarrenal, o alta presión sanguínea específicamente
dentro de los riñones, lo cual puede ser especialmente
dañino para ellos. Esta condición puede
estrechar los vasos sanguíneos de los glomérulos,
lastimándolos e incrementando la pérdida
de proteínas, incluyendo la albúmina, en
la orina a través de estas unidades de filtración.
La contracción de los vasos sanguíneos
resultante de la hipertensión intrarrenal también
limita la entrega de oxígeno y nutrientes al riñón,
resultando en daño y disrupción de su función
de filtración.
Marcadores y predictores de enfermedad
renal:
La forma en la que la diabetes
y la alta presión sanguínea pueden afectar
los riñones son numerosas y complicadas. Sin embargo,
hay algunas pruebas de orina y sangre que pueden detectar
tempranamente cambios patológicos en el riñón
antes de que ocurra un daño extenso.
Microalbuminuria: de acuerdo a las últimas
guías de la Asociación Americana de Diabetes,
la búsqueda de microalbuminuria debe hacerse anualmente
en todos los chicos de más de 10 años de
edad que han tenido diabetes durante por lo menos 5 años
usando una prueba llamada medida del índice urinario
albúmina – creatinina. Esta prueba compara
la cantidad de albúmina en la orina con la cantidad
de creatinina, un producto de la degradación muscular
normal. Una confirmación más precisa de
la cantidad de albúmina que está siendo
perdida puede ser obtenida con una prueba urinaria de
tiempo (tal como la de 24 horas, nocturna, o prueba de
orina de 4 horas), en la cual la orina es recolectada
en período de tiempo entonces la tasa de excreción
de albúmina del chico (AER) puede ser determinada.
El saber dichos valores permite al proveedor de cuidado
de la salud de su hijo determinar si tiene microalbuminuria,
un marcador temprano de la enfermedad renal. Debido a
que la excreción de albúmina es variable
y puede ser afectada por factores tales como actividad
física extenuante, infecciones del tracto urinario
u otras, altos niveles de glucosa sanguínea, o
alta presión sanguínea en el día
de la prueba de orina, es importante confirmar los valores
de albúmina en por lo menos dos, y preferiblemente
tres pruebas urinarias separadas en un período
de 3 a 6 meses antes de diagnosticar al chico con microalbuminuria.
Los chicos sin diabetes excretan sólo
cerca de 5.2 miligramos (mg), o 5200 microgramos (ug)
de albúmina por día, un AER de cerca de
3.6 ug/minuto (con un límite máximo de
16.4 ug/minuto). Mucha albúmina es excretada en
la orina durante el día. La microalbuminuria es
definida como un AER de 20 – 200 ug/minuto o 30 – 300
mg de albúmina por día. Este nivel de excreción
de albúmina es demasiado bajo para ser detectado
por las tiras que los doctores usan en sus oficinas para
buscar proteínas en orina. Sin embargo, una prueba
especial, sensitiva que detecta albúmina está siempre
disponible tanto en las clínicas de diabetes o
en los laboratorios clínicos de hospitales. En
contraste, la macroalbuminuria, o “nefropatía
diabética incipiente”, está caracterizada
por un AER de más de 200 ug/minuto y puede ser
detectada por las tiras de rutina. Estos valores altos
de AER indican un daño renal más avanzado
y frecuentemente irreversible. Por esta razón,
es esencial una detección más temprana,
en el nivel de la micro-albuminuria. En esta fase temprana,
el daño renal puede ser revertido controlando
los niveles de glucosa sanguínea y de presión
sanguínea, y la progresión de daño
renal más serio para los próximos años
puede ser generalmente evitada.
GFR: los niveles de creatinina sanguínea
también deben ser medidos anualmente en todos
los chicos de más de 10 años de edad que
han tenido diabetes por al menos 5 años. Este
valor, junto con la edad del chico, el sexo, la talla
y otros factores puede ser usado para calcular su tasa
de filtración glomerular, o GFR. Este valor sirve
como un índice importante de la función
renal total del chico. La tasa de descenso de GFR a lo
largo del tiempo provee un índice de la severidad
del daño renal y es otro signo para un manejo
más agresivo de la diabetes.
Una necesidad de mejores marcadores:
Mientras que la microalbuminuria
es actualmente el mejor marcador clínico de nefropatía
diabética temprana, estudios más recientes
han demostrado la presencia insospechada de cambios estructurales
avanzados en el riñón de mucha gente incluso
en esta fase de la condición. Esto puede significar
que el descubrimiento de la microalbuminuria ya representa
un estadío algo avanzado de enfermedad renal y
que los tratamientos comenzados en esta etapa pueden
sólo retrasar pero no prevenir el eventual desarrollo
de la falla renal.
Consecuentemente, hay un gran interés
en identificar otro marcador o una serie de marcadores
que puedan ser usados en forma temprana después
del diagnóstico inicial de diabetes para predecir
mejor el posterior desarrollo de nefropatía diabética.
Gracias a los actuales avances tecnológicos, en
el futuro la microalbuminuria será probablemente
uno de los varios biomarcadores en un perfil comprensivo
que tiene en cuenta, por ejemplo, los genes asociados
con el volumen sanguíneo y la regulación
de la presión sanguínea (genómica),
y los patrones de proteína urinaria (proteómica).
Estos marcadores ayudarán a los doctores a valorar
mejor el riesgo del chico de desarrollar enfermedad renal
diabética y los potenciales beneficios de medidas
específicas de intervención temprana.
Estrategias terapéuticas:
Los altos niveles de glucosa sanguínea
son una de las causas fundamentales de nefropatía
diabética. Esto se hizo evidente por un estudio
en el cual los transplantes pancreáticos exitosos
en gente con diabetes tipo 1 no sólo volvieron
los valores de glucosa sanguínea a lo normal,
sino que también redujeron significativamente
la excreción de albúmina, revirtiendo completamente
la micro y macroalbuminuria en algunas personas. Varios
estudios han mostrado también que un control intenso
de glucosa sanguínea, consistente en un monitoreo
frecuente de glucosa sanguínea y el uso de múltiples
inyecciones diarias de insulina o una bomba de insulina,
es también de extremo beneficio en prevenir o
limitar la progresión de nefropatía diabética.
El ajustado control también ayuda a prevenir otras
complicaciones de la diabetes, tales como enfermedad
cardiovascular, neuropatía, y retinopatía,
mejorando así la expectativa de vida y la calidad
de vida de la gente con diabetes tipo 1.
El mantener el nivel de HbA1c en menos
de 7 % es esencial. (La prueba de HbA1c es una medida
de control de la glucosa sanguínea de dos o tres
meses). Además del uso de insulina, una dieta
apropiada, ejercicio, y control del peso son importantes
medidas hacia el alcance de este objetivo. Estas medidas
pueden también ayudar a controlar la presión
sanguínea. Debido a que la alta presión
sanguínea es otro factor de riesgo clave de nefropatía,
el mantener los valores cerca del percentilo 50 para
la edad del chico, el sexo y la talla es otra guía
sensible. En el caso de alta presión sanguínea
en chicos, las drogas tales como los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes
del receptor de angiotensina II (ARBs), que relajan los
vasos sanguíneos, son especialmente útiles
debido a que han demostrado disminuir la enfermedad renal
además de controlar la hipertensión general
e intrarrenal. El objetivo de tratamiento con estas drogas
es alcanzar una presión sanguínea por debajo
del percentilo 90 de lo que es considerado presión
sanguínea normal para el sexo del chico, la edad
y la talla, ya que éste es considerado el límite
de “prehipertensión”. Otras medidas
del estilo de vida que una persona con hipertensión
debería tomar incluyen evitar el tabaco, alcohol,
y las drogas que elevan la presión sanguínea.
El control de los niveles de lípidos sanguíneos
(colesterol y triglicéridos) también pueden
ayudar a disminuir la progresión de nefropatía.
Aunque la microalbuminuria ha sido establecida
como un importante marcador de enfermedad renal temprana
y es sabido que el tratamiento puede retrasar la progresión
a un daño más serio más tarde, algunos
padres se resisten a aceptar la recomendación
de su doctor de darle drogas para la presión sanguínea
a sus hijos – específicamente si el chico
no tiene alta presión sanguínea. Sin embargo,
los IECA y ARBs han probado ser especialmente benéficos
en gente con diabetes que tiene microalbuminuria, incluso
si tienen niveles de presión sanguínea
normal. Estas drogas juegan un rol inte-gral en el manejo
de la alta presión sanguínea y la microalbuminuria
en la gente con diabetes. La gente que los usa para tratar
la microalbuminuria, el objetivo es reducir la excreción
de albúmina a menos de 20 ug/minuto.
El uso ininterrumpido de estas drogas
durante muchos años es bien tolerado en gente
que no está embarazada. Tanto los ACE como los
ARBs pueden elevar las concentraciones sanguíneas
de potasio, las cuales ya tienden a ser más altas
en la gente con diabetes. Este problema es más
común en gente con una falla renal más
avanzada, según se evidencia por un bajo GFR.
Consecuentemente, los niveles de potasio sanguíneos
y GFR deben ser chequeados cada 3 meses en la gente que
usa estas drogas. Los ARBs pueden tener menos efectos
colaterales que los IECA y entonces, se prefieren. Si
su hijo toma alguna de estas drogas y desarrolla síntomas
de baja presión sanguínea, tales como dolor
de cabeza severo, debe avisarle a su doctor así él
puede modificar la dosis de la droga.
Los chicos con
microalbuminuria, alta presión sanguínea,
o GFR reducido requieren un monitoreo clínico,
urinario y bioquímico más frecuente, lo
cual puede ser mejor supervisado por un especialista
en riñón pediatra.
Esperanza para el futuro:
Estudios experimentales
han expandido grandemente nuestro entendimiento de los
mecanismos genéticos y moleculares que juegan
un importante rol en el desarrollo de enfermedad renal
diabética. Esto es probable que se traduzca en
una terapia más individualizada en el futuro.
Actualmente, los científicos han identificado
la variante de un gen que lleva a una mayor actividad
en el cuerpo de la angiotensina II, la hormona que contrae
los vasos sanguíneos y eleva la presión
sanguínea. La gente que tiene esta variante puede
obtener un mayor beneficio del uso de IECA o ARBs. Las
drogas que apuntan a otras variaciones de genes y vías
químicas están también actualmente
mostrando promesas en pruebas de laboratorio y es probable
que encuentren un uso práctico en la gente, en
el futuro. Mientras tanto, el monitoreo urinario regular
y el cuidadoso control de los niveles de glucosa y presión
sanguínea pueden recorrer un largo camino hacia
la prevención o enlentecimiento del desarrollo
de enfermedad renal diabética en chicos.
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