El pie diabético se desencadena como consecuencia de las alteraciones metabólicas de la enfermedad, generando complicaciones neuropáticas y vasculopáticas, que favorecen la aparición de lesiones en el pie.

Constituye por su costo en salud, secuelas e incapacidades; uno de los más serios desafíos con los que se encuentra el médico especialista a la hora de enfrentarse a este problema. Su prevalencia supera al infarto de miocardio.

Los cálculos estimativos refieren que los problemas de pie están presentes en más del 20 % de los diabéticos, que el 20 % de las internaciones de diabéticos son secundarios a problemas del pie, la prevalencia de las úlceras en el pie es del 410 % de la población diabética, el 60 % de los pacientes con úlceras presentan neuropatía periférica, un 20 % vasculopatía periférica, un 20 % combinación de ambas, en el 80 % se observan alteraciones en la estática del pie.

Por lo antes dicho cabe esperar que del 40 al 60 % de todas las amputaciones no traumáticas sean secundarias a pie diabético y que el 85 % de éstas estén precedidas de una úlcera de pie.

El 15 % de las úlceras aún en los mejores centros culminan en una amputación y el 50 % en otra amputación en los próximos 5 años.

Sólo el 30 % de los diabéticos reciben un examen anual de pie.

Otra complicación que se observa en el 0,15 % de los diabéticos y en el 29 % de los pacientes con neuropatía es la presencia de pie de Charcot.

Respecto al costo en salud es difícil de estimar pero se puede decir que el gasto que genera una internación cubriría un tratamiento integral para diabetes por varios años, que el costo en salud excede el billón de dólares, el costo de la curación primaria sin amputación es de 7000 a 10000 dólares. El costo a largo plazo estimado en estudios europeos por amputaciones que incluyen un tratamiento integral fue de 43000 a 63000 dólares.

El empleo de prevención primaria o secundaria con una bota ronda en los 3000 pesos, mientras que el costo en internación por un pie con infección amenazante del miembro o de la vida ronda los 30000 pesos.

"En el trigésimo noveno año de su reinado Asa sufrió una enfermedad en sus pies. Pese a que su malestar era grave él no requirió ayuda al Señor, sólo a los médicos. Más tarde, en el cuadragésimo primer año de su reinado Asa falleció y descansó junto a sus padres"
(Antiguo Testamento)

Como se desprende de este pasaje bíblico, las lesiones producidas en los pies de los diabéticos son conocidas desde tiempos inmemoriales, sin embargo, la historia del Rey Asa se ha repetido en millones de personas a través de los tiempos.
La magnitud del problema se comprende al analizar someramente las estadísticas a nuestro alcance: en nuestro país, existen aproximadamente un millón y medio de diabéticos en tratamiento y aproximadamente otros tantos en quienes la enfermedad se halla en desarrollo o ignorada.
La posibilidad de sufrir la amputación de un miembro inferior por lesiones en los pies es 15 veces más frecuente en los diabéticos que en el resto de la población; estas heridas son padecidas por alrededor del 1 de cada 5 diabéticos y muchos sufren la amputación de uno o más dedos, el pie o la pierna. Menos del 65 % de los que requieren amputaciones mayores obtiene una rehabilitación satisfactoria y sólo sobrevive en los tres años siguientes la mitad de los amputados. El 25 % tarda 300 días en volver a caminar y uno de cada tres corre el riesgo de perder el otro miembro.
Además del costo social que estos datos significan existe otro no menos despreciable, especialmente en países con limitados recursos en el área de la salud: el económico. En los Estados Unidos el impacto de la diabetes en la economía fue en el año 1987 de 20.400 millones de dólares. Estimando nuestra población en un 15 % respecto de la de los EEUU se puede inferir un costo aproximado de 3.000 millones. Si bien este costo está repartido en el tratamiento de los pacientes no complicados y de los que sufren otras complicaciones, donde más puede actuar la prevención es en las heridas de los pies.

Una estrategia importante en el manejo de la diabetes es enseñar a pacientes y profesionales de salud a reducir los factores de riesgo para disminuir las complicaciones.

Los conocimientos en la educación diabetológica y la prevención en el cuidado del pie son fundamentales para reducir las complicaciones; estos conocimientos deben ser transferidos al paciente con diabetes para que los utilicen en su beneficio.

Las complicaciones diabéticas del pie son costosas, pero más allá de los intereses financieros son las angustias inevitables sociales y psicológicas a los pacientes y sus familias.

PREVENCIÓN PRIMARIA: (Período prepatogénico)

a) Promoción de la salud:
Educación - Nutrición adecuada
Examen físico periódico - Higiene personal
Educación sobre cuidados del pie.

b) Protección específica:
Evitar traumas que afecten a los pies
Utilización de emolientes y antimicóticos
Eliminar factores biomecánicos predisponentes.

La prevención secundaria es aquella que se realiza ante la mínima señal de enfermedad.

PREVENCIÓN SECUNDARIA
a) Diagnóstico temprano
b) Tratamiento inmediato

La prevención terciaria es la que se ocupa de prevenir amputaciones mayores y en caso de que sean imprescindibles, obtener una rehabilitación lo más rápida y satisfactoria posible con el objeto de evitar la discapacidad y la eventual muerte del paciente.

PREVENCIÓN TERCIARIA
a) Prevenir amputaciones mayores

b) Limitar la discapacidad
c) Rehabilitación adecuada

Las dos primeras son de responsabilidad hospitalaria y la última de responsabilidad comunitaria.

Estas maniobras diagnósticas son igualmente aplicables al diabético sin lesiones, y en este caso el objetivo es detectar alteraciones que catalogan al pie como de "alto riesgo" y exigen determinadas medidas preventivas. Aunque existen sofisticados medios diagnósticos, la gran mayoría de los problemas pueden ser filiados con un conocimiento sobre la patogenia del pie diabético y un buen juicio clínico.
Existen datos realmente preocupantes sobre la falta de valoración de los pies en el diabético. En la obra Diabetes in América, se puede leer que a un 53 % de los diabéticos no se les había realizado exploración de sus pies en los últimos 6 meses. Un estudio controlado y randomizado demostró que los pacientes cuyos pies eran examinados por sus médicos, tenían menos probabilidad de sufrir lesiones serias que los que no recibían esta atención. Por tanto sorprenden estos porcentajes conociendo que se trata de un examen fácil de realizar, que no ocupa un tiempo excesivo, que se realiza con unos instrumentos baratos, y sobre todo cuando se conocen las dramáticas consecuencias de esta complicación.
Los tres componentes que hacen al pie del diabético susceptible de padecer graves lesiones son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y la infección. La clave para llegar a tratar de forma adecuada la lesión del pie diabético es la identificación de los elementos etiopatogénicos que participan en la lesión. Entre un 60 - 70 % de las lesiones son neuropáticas, un 15 - 20 % isquémicas y un 15 - 20 % mixtas. Por tanto vemos que la neuropatía está presente en un elevado porcentaje de casos y que la isquemia no es siempre el componente predominante. Debemos evitar identificar pie diabético con pie isquémico ya que esto conduce a pesimismo y a pensar que la amputación será inevitable.
El inicio de la valoración del paciente con pie diabético se inicia con una buena historia clínica. Una historia que ha de ser integral, no hay que olvidar que estamos tratando a un diabético con lesiones en el pie. Olvidarnos de este aspecto y centrarnos exclusivamente en los aspectos locales con un cambio continuo de pomadas, antibióticos etc., sólo está condenado al fracaso terapéutico.
Dentro de los antecedentes relacionados con lesiones en el pie es importante conocer si han existido ulceraciones o amputaciones previas, ya que estos antecedentes constituyen un factor de riesgo de ulceración. Con respecto a las visitas al podólogo, en la referencia de Diabetes in América se conocía que sólo un 17 % de los diabéticos mayores de 18 años habían acudido en el último año al podólogo. Cifras similares se deben dar en nuestro país. La manipulación inadecuada, es una fuente de lesiones en el pie ya sea por el propio individuo como por personal no sanitario.

A continuación debemos preguntar por la sintomatología de cada una de los tres componentes patogénicos implicados. La neuropatía periférica se puede manifestar por parestesias dolorosas, son de predominio nocturno y se alivian cuando el paciente deambula unos pasos; al contrario que con la EVP. Pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa. Pinchazos. Hormigueos, sensación de corriente, sensación de banda ajustada. Los síntomas de afectación motora como inestabilidad en la marcha, debilidad muscular.
Los síntomas de enfermedad vascular periférica como frialdad en los pies, es un síntoma peligroso ya que los pacientes buscan el calor de mantas eléctricas o braseros pudiendo ocasionarse lesiones térmicas. Dificultad en la cicatrización de las heridas o pequeñas escaras. La claudicación intermitente es el síntoma principal de la enfermedad vascular periférica y consiste en dolor muscular en las pantorrillas durante la marcha y que calma con el reposo traduciendo la incapacidad del sistema vascular de producir un adecuado aporte sanguíneo al músculo en actividad. En el diabético puede faltar por dos razones: en primer lugar la presencia de neuropatía concomitante, hace que no se sienta dolor y en segundo lugar algunos pacientes son ancianos con vidas limitadas a sus domicilios y no realizan marchas de suficiente distancia como para que aparezca el síntoma. Estos pacientes pueden presentarse en nuestra consulta con lesiones necróticas francas como primera manifestación de la enfermedad vascular periférica
Resaltar que la infección del pie del diabético es pobre en síntomas y hay que interrogar sobre los factores de riesgo de presentarla. Pueden aparecer escalofríos, supuración y dolor. Si tenemos un paciente con una úlcera neuropática indolora que debuta con dolor, hay que pensar que se puede haber establecido una infección profunda.
El diapasón lo colocamos en la punta de los dedos y en el relieve óseo de la cabeza del primer metatarsiano. El reflejo aquileano hay que valorarlo con prudencia ya que su ausencia indica neuropatía, pero un reflejo positivo no la descarta. La sensibilidad con los filamentos de Semmes-Weinstein (5.07-10g) se explora de la siguiente manera. En primer lugar realizamos la prueba en una mano del paciente y le pedimos que cuando sienta el toque del filamento en el pie nos lo comunique. No debe colocarse sobre callosidades ni sobre heridas abiertas. El filamento es empujado en el punto a explorar de forma perpendicular hasta que se dobla que es cuando se realiza la fuerza exacta. Realizamos la prueba en 10 puntos: primero, tercero y quinto dedos, primera, tercera y quinta cabezas de los metatarsianos, 2 pruebas en la mitad del pie, una en el talón y otra en el pliegue entre primer y segundo dedos. Anotamos la presencia de sensibilidad sobre las 10 pruebas realizadas, conociendo que la ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene un 97 % de sensibilidad y un 83 % de especificidad de la pérdida de la sensibilidad protectora.

El diagnóstico de infección, la mayoría de las veces es fácilmente establecido, pero, en ocasiones puede suponer un desafío. Es importante conocer los signos y síntomas de infección en el pie del diabético, puesto que un diagnóstico y tratamiento precoz, es la única forma de impedir la progresión del problema séptico y evitar la amputación. Esto se torna aún más importante ante la presencia de una grave infección necrotizante.
En ocasiones existe el antecedente de un traumatismo que puede ser tan pequeño como una rozadura del calzado y en otras el paciente no nos refiere el antecedente traumático, simplemente porque no se da cuenta.
Los signos y síntomas deben hacernos sospechar la presencia de infección en el pie de un diabético. No nos cansaremos de repetir que es necesario un alto índice de sospecha para que el diagnóstico y consecuentemente el tratamiento, no sean retrasados.