Aunque muchos pacientes que visitan un consultorio de atención primaria tienen sobrepeso o son obesos, los proveedores de cuidado de la salud frecuentemente evitan tratar a estos pacientes, argumentando falta de tiempo y recursos como barreras para el tratamiento. Como la prevalencia de obesidad continúa aumentando, la implementación de una intervención breve, directa y efectiva puede proveer satisfacción tanto para el paciente como para el proveedor de cuidado de la salud, y puede incrementar el estado de salud del paciente.

Consultorio de valoración de la obesidad

Índice de masa corporal y circunferencia de la cintura

Una aproximación práctica y eficiente destaca el rol de los practicantes como agentes de cambio. Se debe comenzar con una medición de la altura y peso del paciente, y luego registrar el índice de masa corporal (IMC) tomado de un cuadro de IMC, que debe estar convenientemente situado cerca de la escala. La tabla de IMC mide el peso corporal (en kilogramos) relacionado a la altura (en metros al cuadrado) tanto para hombres como para mujeres, y es la herramienta de diagnóstico más comúnmente usada en el tratamiento de la obesidad. La medición del BMI del paciente provee un número, que, como el nivel de colesterol, permite a los médicos clasificar a los pacientes en grupos y asignar terapia apropiada basada en parte en la severidad del exceso de peso. El BMI es usado para definir el grado de sobrepeso u obesidad en pacientes y su riesgo de condiciones comórbidas. De cualquier manera, el IMC es sólo una medida indirecta de la grasa corporal, y, a cualquier número de IMC dado, las mujeres tendrán un porcentaje mayor de grasa corporal que los hombres. Para los pacientes con un IMC menor a 35 kg/m2, la circunferencia de cintura también debería ser registrada. La circunferencia de cintura es una medida indirecta de la adiposidad central y está correlacionada con la grasa visceral; una medida mayor a 40 pulgadas en hombres y mayor a 35 pulgadas en mujeres sitúa a los pacientes en alto riesgo de comorbilidades relacionadas con la obesidad.

Análisis por impedancia bioeléctrica

Otra forma de medir indirectamente la grasa corporal es a través del análisis de impedancia bioeléctrica (BIA). En este método, se pasa una corriente eléctrica suave a través del cuerpo desde 4 electrodos de electrocardiograma, 2 situados en la mano y 2 en el pie. Debido a que los músculos conducen la electricidad y la grasa es un aislador, la impedancia eléctrica medida provee una estimación del agua corporal, lo que se traduce en una estimación de masa corporal magra y grasa corporal. BIA también provee el gasto metabólico de reposo, teniendo en cuenta que cada libra de masa corporal magra quema cerca de 14 calorías por día.

Este método permite la diferenciación de individuos con sobrepeso con baja grasa corporal, tales como atletas, de individuos con sobrepeso con exceso de grasa corporal. En algunos casos, el BMI clasificará a un individuo hipermuscular como con sobrepeso, y el análisis de composición corporal confirmará que la persona tiene de hecho sobrepeso, pero no grasa de más. En contraste, hay algunos individuos, mujeres mayores en particular, con peso aparentemente normal y BMI normal que pueden estar sufriendo de reducida masa muscular. Estos individuos pueden ser identificados como con grasa de más, pero no con sobrepeso según el análisis de composición corporal.

El análisis de composición corporal ayuda a los pacientes a entender la relación entre la masa corporal magra y el gasto metabólico de reposo y establecer un peso objetivo apropiado. Los pacientes con masa magra incrementada tendrán un peso objetivo más alto que el del promedio y deben ser animados a mantener su masa corporal magra ejercitándose y adhiriéndose a un consumo de proteínas dietarias adecuado. Ellos también deben ser animados a aceptar su peso objetivo, que debe ser más alto que lo que les gustaría basados en cuadros de peso y talla más tradicionales. Los individuos con reducida masa corporal magra y un peso objetivo relativamente bajo deben ser animados a incrementar la masa corporal magra a través de ejercicios de resistencia, lo que incrementará también el gasto metabólico.

Determinación de objetivos y expectativas realistas

Los proveedores de atención primaria tienden a ubicar la importancia del manejo del peso en el contexto de la salud completa del paciente. Más que hacer foco en un peso ideal, animar a los pacientes a aceptar lentamente, un incrementado progreso hacia su objetivo, recordándoles que incluso una pérdida de 5 % al 10 % de pérdida de peso - un excelente primer objetivo - está asociado con una reducción en el riesgo de enfermedad. De cualquier manera, muchos pacientes estarán en desacuerdo con una pérdida de peso en este rango. Explorando la preparación del paciente al cambio, obteniendo la garantía que ellos pueden llevar a cabo los comportamientos requeridos para la pérdida de peso, y ofreciéndoles soporte, también son importantes en la determinación de objetivos apropiados y expertativas.

Seleccionando la aproximación al tratamiento

En pacientes con sobrepeso o levemente obesos, la dieta, el ejercicio y los cambios en el estilo de vida deben ser usados exclusivamente. Las herramientas de comportamiento disponibles incluyen la confirmación de preparación al cambio, usar el control de estímulos para minimizar el consumo de comidas de altas calorías, y ofrecer información de ejercicios, prevención de recaída, y reducción del estrés. Una dieta reducida en calorías que es baja en grasas, provee adecuadas proteínas para la saciedad, y es rica en alimentos bajas calorías, densos en nutrientes como las frutas y los vegetales. El uso de reemplazos de comida cuidadosamente seleccionados y porciones de comidas controladas para reducir el consumo calórico y proveer seguridad en el conteo de calorías puede ser una medida muy efectiva.

La farmacoterapia es un adjunto apropiado en pacientes con un IMC > 27 con comorbilidades, o > 30 sin comorbilidades.

Planes de comida y reemplazos de comida

El control de la porción es una de las estrategias primarias en el control de las calorías. Los planes dietéticos típicos especifican qué comidas deben ser consumidas para almuerzos, cenas y colaciones, y los tamaños de las porciones son usualmente especificados en pesos y medidas estándar. De cualquier manera, mucha gente no se toma el tiempo de pesar y medir la comida, o abandonan esta práctica después de cierto período de tiempo, pensando que pueden estimar las porciones regularmente bien. Unos pocos errores pequeños pueden agregar calorías significativamente. Los pacientes pueden confundirse acerca si deben pesar las comidas antes o después de la cocción, y que pueden no contar los condimentos y otros ingredientes.

Los reemplazos de alimentos son comidas diseñadas para ocupar el lugar de un alimento mientras que provee nutrientes dentro de un límite calórico conocido, y puede tomar la forma de batidos, barras, sopas, o porciones controladas de comidas congeladas.

El reemplazo de 2 comidas por día con alimentos de reemplazo ha demostrado producir resultados de pérdida de peso superiores a aquellos reportados con el conteo de calorías y puede ser una estrategia efectiva para educar a los pacientes en un lugar de cuidado de la salud ocupado con muchos pacientes.

Para perder peso, un plan de alimentación de 1200 calorías para mujeres y de 1500 para hombres se recomienda para empezar. Los reemplazos de comidas con barras, batidos o congelados pueden ser sustituidos por dos comidas por día, y el tercer plato incluye una ensalada, 3 a 6 onzas de proteína, vegetales frescos, y media a una taza de arroz, pasta o papa, con fruta de postre. Bocados de fruta entera o vegetales pueden ser usados entre comidas.

Recientes investigaciones han demostrado que una incrementada variedad de consumo en todas las categorías de comidas, con la excepción de frutas y vegetales, promueve la obesidad. Reduciendo la variedad, los reemplazos de comida ayudan a los pacientes a mantener una dieta estructurada y el control de la porción. Muchos reemplazos de comida son excelentes fuentes de proteínas, fibra, vitaminas y minerales y pueden ser superiores a la simple restricción de consumo de comidas convencionales si se elige la comida cuidadosamente.

Comidas disparadoras

Los pacientes también deben entender la necesidad de minimizar el consumo de "comid-as disparadoras", y deben sugerirse sustituciones apropiadas. Las comidas disparadoras son comidas que tienen una cantidad inesperada de grasa "escondida" o calorías, y son frecuentemente ingeridas en respuesta a otros estímulos que no son el hambre. La motivación de comer comidas disparadoras puede ser aburrimiento, agitación, depresión, o fatiga. Hay que animar a los pacientes a identificar las comidas disparadoras que son problemáticas para ellos y pedirles que cambien el comportamiento con respecto a estas conexiones comida - humor. El reemplazar las comidas disparadoras altas en grasas, altas en calorías con sustitutos saludables es también una estrategia efectiva.

Proteínas y saciedad

Las proteínas proveen más saciedad que los carbohidratos o la grasa, y son necesarias para la deposición de músculo, lo cual puede incrementar la masa corporal magra, lo que además aumenta la tasa metabólica basal. La reducción voluntaria en el consumo de energía se ha notado en sujetos que consumieron comidas altas en proteínas comparados con comidas altas en carbohidratos cuando se alimentaron ad libitum, con mayor pérdida de peso y pérdida de grasa en aquellos que consumieron más proteínas.

Varios estudios han demostrado significativamente más saciedad en una dieta alta en proteínas (aproximadamente 30 % del consumo de energía) versus una dieta alta en carbohidratos (10 % a 15 % de energía proveniente de las proteínas), y un estudio concluyó que la incrementada proporción de proteínas con respecto a carbohidratos tenía efectos positivos en la composición corporal tanto como en los lípidos sanguíneos, homeostasis de la glucosa, y saciedad durante la pérdida de peso.

Puntos prácticos

La educación del paciente puede ser integrada en una corta visita apuntada hacia un esfuerzo por iniciar la pérdida de peso. Desde que los pacientes frecuentemente ven al proveedor de cuidado primario por otras razones, puede ser aconsejable determinar una cita separada específicamente para la discusión del peso del paciente. El primer paso es que el proveedor de cuidado primario ayude al paciente a alcanzar los objetivos que llevarán a incrementar la salud y el bienestar. El discutir los previos intentos de pérdida de peso, incluyendo obstáculos pasados, puede ayudar a determinar la preparación del paciente para cambiar la dieta y el estilo de vida. Están disponibles los cuestionarios que valoran la variable psicológica y pueden ser útiles. En esta discusión inicial, también puede ser útil enfatizar los beneficios para la salud tanto a corto como a largo plazo de la reducción de peso. Por ejemplo, un paciente diabético puede ganar un mejor control de la glucosa sanguínea, o un paciente hipertenso puede ser capaz de manejar la presión sanguínea con dosis más pequeñas de drogas antihipertensivas.

Recuerde al paciente que el progreso puede ser medido no sólo por los cambios en el peso, sino también por cambios positivos en el comportamiento. Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con sobrepeso y obesos se presentarán con una comorbilidad que requerirá un seguimiento regular, ellos deben volver al consultorio regularmente para su monitoreo. Algunos proveedores encuentran que un chequeo rápido del peso por un miembro del equipo cada algunas semanas ayuda a mantener a los pacientes en la lucha.

Farmacoterapia:

Para individuos con un IMC > 27 con condiciones comórbidas, o IMC > 30 sin ninguna comorbilidad, la farmacoterapia puede ser usada para aumentar la dieta, el ejercicio y las modificaciones del estilo de vida. Las 2 drogas aprobadas para la reducción de peso y el mantenimiento de peso pueden ser usadas por más de 2 años. La Sibutramina es usada en una dosis de 10 mg a 15 mg diarios. Inhibe la reutilización de 2 neurotransmisores en el cerebro - la serotonina y la norepinefrina. Esta inhibición resulta en una incrementada saciedad, lo cual refuerza el control de las porciones y lleva a pérdidas permanentes de peso de 5 % a 7 % en los pacientes. Debido a que la Sibutramina puede causar un leve incremento de la presión sanguínea, los pacientes con hipertensión deben ser monitoreados cuidadosamente.

El Orlistat es un inhibidor de la lipasa intestinal que puede alcanzar una reducción del 30 % en la absorción de grasa, y es usada en dosis de 120 mg 3 veces por día. Se recomienda usar con una dieta que contenga un 30 % de calorías provenientes de las grasas. Algunos pacientes usan esta droga para evitar comer comidas altas en grasas, debido a que la esteatorrea frecuente es un efecto común del tratamiento con Orlistat cuando las calorías provenientes de la grasa dietaria exceden el 30 %. Los pacientes deben ser instruidos de tomar un multivitamínico más un multimineral, 2 horas después de la dosis de Orlistat para evitar la depleción de vitaminas liposolubles.

Integrar el tratamiento de la obesidad en la práctica

El manejo de la obesidad en la atención primaria puede ser desafiante y puede consumir tiempo significativo y recursos. De cualquier manera, muchos pacientes se presentan al proveedor de atención primaria en un estado de preparación, y están queriendo seguir una aproximación directa. La combinación de valoración apropiada, determinación de objetivos, y la provisión de un plan de comidas fácil de seguir puede funcionar bien para mu- chos pacientes, y los resultados que ellos alcancen los mantendrán motivados. Mientras se espera que la mayoría de los casos puedan ser manejados en la atención primaria, puede ser útil identificar fuentes de referencia, incluyendo centros de obesidad, psicólogos, y dietistas registradas, para ayudar a los pacientes que no responden.

Tabla de clasificación de sobrepeso y obesidad por IMC:

Preguntas y Asesoramiento sobre Pie Diabético por los Pacientes

¿Cada cuánto es conveniente hacerse revisar los pies?

Si no hay lesiones o factores de riesgo para úlceras de pie, una vez por año.

Si hay riesgo de desarrollar úlceras de pie, cada tres meses. Hay riesgo cuando hay vasculopatías, neuropatía, alteraciones del apoyo de los pies, antecedentes de úlceras, o antecedentes de amputación. Uno de esos elementos.

Mi padre tiene varios dedos negros (necróticos) con mucho dolor, que le impide dormir de noche. ¿Qué me sugiere?.