Las úlceras de pie, constituyen uno de los problemas más frecuentes dentro de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus.

Es importante que el paciente consulte precozmente ante una lesión, para evitar daños mayores, así como también, que el profesional tratante, derive de forma oportuna al equipo especializado.

Actualmente, se considera pie diabético a toda alteración situada por debajo del tobillo, por lo tanto, definimos como úlcera, en este caso en particular, la solución de continuidad de la piel localizada por debajo del tobillo.

En cuanto a la fisiopatología, o bedece a la interacción de distintos factores predisponentes

• Neuropatía Diabética
  • Sensitiva
  • Motora
  • Autonómica
• Enfermedad Vascular Periférica
• Alteraciones en el apoyo
  • Traumatismo intrínseco
  • Traumatismo extrínseco
• Lesiones preulcerativas
  • Ampollas
  • Edema
  • Hiperqueratosis
  • Descamación de la piel
• Otros factores de riesgo
  • Antecedentes de úlceras
  • Antecedentes de amputación
• Otras causas

  • Hemiparesias
  • Pie plano
  • Alteraciones de la columna vertebral

Podemos resumir lo anterior de esta manera

Al evaluar a un paciente con una úlcera de pie, debemos tener en cuenta los siguientes ítems:

•   Valoración general
•   Signos vitales
•   Estado nutricional
•   Control metabólico
•   Valoración vascular: en reposo y luego de caminar 150 m .
  •   Clínica
    • Orienta: dolor en la marcha, eritrocianosis, palidez al elevar MMII, atrofia de la piel, frialdad, lento crecimiento de uñas y pelos de los dedos
    • Claudicación intermitente: cuanto más distal y menor distancia, peor pronóstico.
• Pulsos
  • Femoral
  • Poplíteo Conservados
  • Tibial Posterior Disminuidos
  • Pedio
• Soplos
• Relleno capilar
  • Normal < 2" // Patológico > 4"
• Relleno venoso
  • Normal < 10" // Patológico > 20"

Dentro de los exámenes instrumentales de rutina, se deben realizar:

• Termometría cutánea, con termómetro de contacto o infrarrojo
  • Normal 29.5 º C a 31.5 º C
• Índice Tobillo / Brazo (TA absoluta de tobillo > 50 mmHg, predictor de curación)
  • Normal > 0.9
  • Isquemia clínica < 0.9 > 0.5
  • Isquemia grave < 0.5
• Índice Dedo / Brazo (TA absoluta de dedo > 30 mmHg, predictor de curación)
  • Normal > 0.6
  • Isquemia clínica < 0.6 > 0.3
  • Isquemia grave < 0.3

Cuando hay isquemia grave, o no colapsa la arteria, se debe complementar con:

Tensión Transcutánea de Oxígeno: predictor de curación o del nivel de amputación. Mide cuanto oxígeno llega a las arterias, cuánto se respira y todo lo que pasa a través de la piel.

• Normal > 60 mmHg
• Isquemia clínica < 60 > 30 mmHg
• Isquemia grave < 30 mmHg

Onda de Pulso y Pletismografía: se debe evaluar en reposo y postejercicio. Normalmente, se elevan las ondas y presiones, cayendo cuando hay oclusión, y cambia la onda de pulso (de trifásica a bifásica, monofásica hasta desaparecer)

• Normal Onda 1
• Isquemia clínica Onda 2 - 3
• Isquemia grave Onda 4

Continuamos con el examen

• Valoración neuropática
• Sensitiva
  • Clínica
    • Dolor de reposo, intenso, terebrante, profundo, nocturno, distribución en bota o escarpín, que cede con la marcha
    • Parestesia: hormigueos, quemazón, calambres
    • Anestesia: sensación de caminar sobre algodones
• Instrumental mínimo
  • Filamento

Palestesia

• Motora
  • - Atrofia de interóseos y lumbricales
    • Signo del abanico
  • - Caída del arco anterior
  • - Dedos en garra / martillo
  • - Maniobra del empuje
    • Se realiza para diferenciar una Garra Rígida de una Fláccida. Si al empujar, con el pulgar, sobre las cabezas de los metatarsianos, se logra enderezar los dedos, estamos en presencia de una garra fláccida o corregible.
• Autonómica
  • - Piel seca, resquebrajada, caliente, con dilatación venosa
• Valoración del Apoyo: s e sospecha cuando hay
  • -Deformaciones en los zapatos
  • -Alteraciones de la marcha
  • -Dedos en garra
  • -Dedos en martillo
  • -Hallux valgus
  • -Escoliosis
  • -Lordosis

Para su estudio se realizan Rx de ambos pies, en proyección Frente, con foco en antepie, ¾ Oblicua y Perfil con apoyo monopódico, además, se complementa con la Pedigrafía y el estudio Podoscópico, con los cuales se determina el tipo de pie.

Ahora, comentaremos cómo debe realizarse la evaluación específica de las úlceras de pie. Es importante tener en cuenta los siguientes parámetros:

1. Determinar la etiología
   1. Traumática
      1. Mecánica
      2. Química
      3. Térmica
   2. No traumática
      1. Neuropática
      2. Neuroisquémica
2. Describir la lesión
   1. Método Visual
      1. Localización anatómica
         1. Antepie
         2. Talón
         3. Digital
         4. Bordes
         5. Dorso
      2. Medidas
         1. Largo y Ancho
         2. Planimetría (idea de diámetro)
      3. Bordes
         1. Hiperqueratósicos
         2. Necróticos
         3. Limpios
      4. Fondo
         1. Granulante
         2. Con fibrina
         3. Costra / Necrótico
      5. Profundidad
         1. Hasta que plano compromete . Sonda acanalada (+) = osteomielitis
      6. Exudado
         1. Presente
         2. Ausente
      7. Termometría Cutánea
         1. Aumentada
         2. Disminuida
      8. Infección
         1. Local: Tomar muestra de la úlcera por curetaje
         2. Sistémica : Internación. Tomar muestra de la úlcera y hemocultivos
   2. Método Computarizado
      Visitrak ® : Tabla digital con una cuadrícula que permite dibujar el área de la úlcera y calcular que porcentaje presenta necrosis, así como las medidas en ancho y largo.
      Para la profundidad se utiliza un dispositivo estéril que cuenta con una escala de medición (cm)
   3. Clasificar la úlcera
      1. Texas (se utiliza en Clínica)

2. PEDIS (se utiliza para Investigación)

P: Perfusión

E: Extensión

Medir ancho y largo, luego de debridamiento, en cm

D: Profundidad

I: Infección

S: Sensación

A modo de resumen, mencionaremos dos reglas nemotécnicas para recordar que parámetros debemos tener en cuenta al evaluar una úlcera de pie:

MEASURE
TIME

M measure = medida
E exudation = exudación
A appearance = apariencia
S sufferance = sufrimiento (dolor)
U undermine = "socabar" (unión entre los bordes y el fondo)
R re-examination = reevaluación
E edge = bordes
T tissue = Tejido
I infection = infección
M moisture = humedad
E exudation = exudación

Dentro de los exámenes complementarios, solicitaremos:

• Hemograma completo con recuento y fórmula
• Eritrosedimentación
• Urea y Creatinina
• Glucemia
• Hepatograma
• Si hay sospecha de osteomielitis, realizar la Rx focalizada en la lesión, en la primera consulta. En caso de no observarse alteración ósea, repetir a los 15 días.
• Siempre es necesario tomar muestra de la úlcera por curetaje para cultivo, recuento de colonias y antibiograma.

Preguntas y Asesoramiento sobre Pie Diabético por los Pacientes

¿Cada cuánto es conveniente hacerse revisar los pies?

Si no hay lesiones o factores de riesgo para úlceras de pie, una vez por año.

Si hay riesgo de desarrollar úlceras de pie, cada tres meses. Hay riesgo cuando hay vasculopatías, neuropatía, alteraciones del apoyo de los pies, antecedentes de úlceras, o antecedentes de amputación. Uno de esos elementos.

Mi padre tiene varios dedos negros (necróticos) con mucho dolor, que le impide dormir de noche. ¿Qué me sugiere?.