Esta enfermedad se presenta con similar frecuencia en los distintos erarios, pero sus causas y condiciones que conducen a la muerte varían de acuerdo a la edad, sexo, rasa, índice de masa corporal y otros factores.

Causas:
El factor de riesgo más importante de pancreatitis en adultos son los cálculos biliares y el consumo excesivo de alcohol.
La incidencia de pancreatitis secundaria a cálculos se encuentra incrementada entre mujeres mayores de 60 años, y sucede en mayor porcentaje en pacientes con cálculos pequeños (menores a 5 mm) o microlitiasis.
El consumo excesivo de alcohol es mas común en los hombres y aparenta se dosis-dependiente.
Otras causas incluyen: aberraciones metabólicas (por ejemplo hipertrigliceride-mia), obstrucción del ductus (tumor o páncreas divisum), medicamentos ( ej: azatiopri-ma, tiazidas y estrógenos) y por ultimo el traumatismo.
En niños las causas difieren de los adultos siendo las más comunes las enfermedades sistémicas y el trauma.
En un 20% se consideran causa idiopatica, teniendo en cuenta factores de predis-posición genética y susceptibilidad ambiental.
Alrededor de un 20% presenta un curso severo, y de un 10 a 30% de los que presentan curso severo fallecen.
Patogenia:
La patogénesis involucra a la activación inadecuada de tripsinogeno en tripsina( enzima clave para activar zimogenos pancreáticos) con eliminación de tripsina activa fuera de las rutas normales.
Esto lleva a la activación de enzimas digestivas, causando injuria pancreática con respuesta inflamatoria local, pudiendo progresar a otros órganos, provocando res-puesta inflamatoria sistémica con falla multiorgánica y muerte.

Diagnostico:
Clínica: dolor abdominal y nauseas, elevación de los niveles d enzimas pan-creáticas.
En las pancreatitis biliares el dolor es súbito, en epigastrio como puntada y pue-de irradiarse al dorso. En casos hereditarios y metabólicos o en aquellos asociados al abuso de alcohol, el comienzo de síntomas puede ser menos abrupto y el dolor pobre-mente localizado. Los niveles de amilasa están tres veces por encima del nivel normal. Los niveles de lipasa se elevan paralelamente a la amilasa. Los niveles de ambas perma-necen elevados durante la inflamación pancreática, retornando a niveles normales pri-meramente la amilasa antes que la lipasa en la fase de resolución.
El péptido de activación del tripsinogeno y tripsinogeno-2 son mas específicos para el diagnostico pero se encuentran menos disponibles.
Imágenes: TAC, RNM y ecografía son útiles para confirmar el diagnostico o descartar otras causas de dolor abdominal, sirviendo además para detectar complicaciones asociadas.

Manejo:
Es importante determinar la causa de la enfermedad para su inmediato trata-miento y prevención de recurrencia. La elevación de la alanino aminotransferasa en pacientes no alcohólicos en valores tres veces encima de su valor normal predice pan-creatitis por cálculos biliares en un 95%. Sin embargo la ausencia de elevación no des-carta el diagnostico. El laboratorio puede revelar hipertrigliceridemia o hipercalcemia como posibles causas, aunque la pancreatitis puede causar elevación leve de trigli-céridos.
Estudios por imágenes: TAC o RNM pueden revelar la presencia de cálculos, tumor o de complicaciones asociadas. La RNM puede revelar tempranamente la disrup-ción del conducto, que no se visualiza por TAC. La ecografía es mas sensible en detec-tar cálculos o dilatación ductal, pero es menos sensible en visualizar cálculos en el con-ducto biliar distal.
La ultrasonografia endoscopica es más útil en detectar cálculos y puede servir como tratamiento en el caso de la CPRE.

CPRE: la persistencia de obstrucción biliar empeora el pronostico y predispone a colangitis bacteriana.
Este método es usado para la extracción de cálculos y para el drenaje de cole-cciones infectadas.
Aunque este método puede causar sangrado o pancreatitis secundaria luego de una esfinteroctomia, esto sucede raramente si se realiza por endoscopistas experimentados.

Hospitalización: los pacientes que presenten dolor persistente o severo, vómitos, deshidratación, o signos de pancreatitis aguda severa deben ser hospitalizados.
Los pacientes no deben recibir nada por boca, se deben administrar medicamentos endovenosos para tratar el dolor, y una hidratación agresiva para evitar la deshidratación.
Se debe realizar balance de líquidos y oximetria de pulso, especialmente cuando se usan narcóticos para el dolor.

Predicción de la pancreatitis aguda severa:
La severidad es definida por la presencia o ausencia de falla multiorgánica, com-plicaciones locales o ambas.
Para el reconocimiento de marcadores de riesgo de severidad se incluyen test específicos de laboratorio como proteína C reactiva, Score como criterios de Ranson, y estudios de imágenes. The acute physiology and chronic Health evaluation store, es uno de los mejores predoctores de severidad en la admisión, mientras que la PCR es igual-mente útil medida 24 a 48 horas luego del comienzo de los síntomas.
Los scores de severidad son útiles en predecir complicaciones y muerte.
Existen otros marcadores de severidad que deben considerarse como el IMC, el hemato-crito, este último si se leva más de 44% predice riesgo de necrosis pancreática.
También estarían involucrados ciertos polimorfismos genéticos como el de MCP-1, pero no son usados en la práctica.
Diversos hallazgos clínicos como disminución de la diuresis, taquicardia, taquip-nea, hipoxemia, agitación, confusión, aumento del hematocrito y falta de mejoría de los síntomas dentro de las primeras 48hs, advierten riesgo de enfermedad severa y se debe admitir al paciente en unidad de cuidados intensivos.
También debe considerarse la admisión del paciente en UTI cuando la edad supera los 55años, requiere reanimación con volumen, monitoreo invasivo, fallo renal o respiratorio.

Colección pancreática, pseudoquiste o necrosis:
Un 57% de los pacientes hospitalizados tendrán una colección, 39% con 2 áreas involucradas y 33% 3 o más.
Cuando la colección aumenta de tamaño, se infecta, comprime órganos vecinos o causa dolor, se debe realizar intervención medica, endoscopica o quirúrgica.
Las colecciones con elevación franca de enzimas pancreáticas están usualmente asociadas a disrupción del conducto pancreático y pueden formar pseudoquiste even-tualmente.( periodo de semanas), ascitis o efusión pleural.
Los pseudoquistes asintomáticos se manejan conservadoramente, mientras que ,los sintomáticos deben ser drenados quirúrgicamente. La CPRE ayuda a identificar la anatomía y disrupciones ductales para guiar la futura intervención.
La necrosis pancreática es una área difusa o focal de parénquima no viable, com-plicación importante que puede desarrollarse en los primeros días, puede infectarse y conducir a la muerte. La necrosis se asocia con inflamación pancreática, hipovolemia, hipotensión por shunt entre órganos con salida de sangre, espasmo vascular, y hemo-concentración.
La infección del tejido necrotico se sospecha por presencia de fiebre, leucoci-tosis, falta de mejoría o deterioro inexplicable del estado general, usualmente luego de la primer semana de comenzada la enfermedad. La visualización de gas por TAC evi-dencia la infección. El diagnostico definitivo se realiza por punción aspiración con aguja fina guiado por TAC o ecografía del tejido necrotico y coloración de gram con cultivo del aspirado.
Ante la falta de mejoría de los síntomas en los primeros días de comenzada la enfermedad deben buscarse presencia de complicaciones. En estos casos considerar terapia con soporte nutricional y antibióticos.
El imipenem se utiliza en casos de pancreatitis grave, especialmente con necro-sis pancreática.
La cirugía esta indicada en casos de alta sospecha de necrosis pancreática infectada o absceso, aun en aquellos en donde la punción con aguja fina dio negativo, debido a los posibles casos de falsos negativos, la cirugía debe ser considerada. La mis-ma debe retrasarse al menos en 2 semanas de comenzados los síntomas, si el estado del paciente lo permite, ya que si se realiza en los primeros días se asocia a un 65% de mor-talidad.
En caso de realizar cirugía se deja yeyunostomia si es posible para alimentación.
En casos graves siempre se realiza soporte nutricional.
Se prefiere alimentación enteral si esta es posible ya que la misma disminuye la respuesta inflamatoria y mejora el trofismo intestinal, se realiza distal al páncreas, se comienza con pequeños volúmenes (500 a 800cm) con bomba de infusión, y pobre en grasas.
En casos de pancreatitis leve con anorexia o desnutrición grave y/o ileo regional, se realiza alimentación enteral yeyunal. En casos leves sin desnutrición y apetito conser-vado se da alimentación oral con dieta blanda intestinal con grasas hasta 30gr, se valora su tolerancia midiendo glucemias, observando materia fecal, distensión abdominal o dolor.
La prevención de la recurrencia consiste en tratar la causa que origino la enfer-medad.
Al alta los pacientes deben ser recomendados de comer en pequeñas cantidades, pobre en grasas, con incrementos graduales cada 3-6 días según tolerancia.
En aquellos que no toleran la alimentación oral por persistencia del dolor o com-presión gástrica por pseudoquiste deben ser tratados al alta con alimentación por sonda nasoenterica , tubo yeyunal o alimentación parenteral total.

Bibliografía.

• Acute Pancreatitis, NEJM,354;20, mayo,2006.
• Acute Necrotizing Pancreatits, NEJM, 340;18, 1999.
• Terapia Intensiva, Shoemaker, 2003.
• Rombó, Alimentación Enteral y Parenteral.