La retinopatía diabética es de gran importancia, por ocasionar gran número de cegueras, sufriendo el 80% de los diabéticos algún tipo de retinopatía luego de 15 años de enfermedad.
Es importante destacar que la pérdida de visión asociada a la retinopatía proliferativa y el edema macular puede ser reducida en un 50% con la foto coagulación si son detectados a tiempo.
Para evitar la misma hay que controlar adecuadamente la diabetes y los factores de riego de las complicaciones, especialmente la hipertensión arterial. Hay que evitar las infecciones y las hipoglucemias.
En los diabéticos insulino-dependientes es más común la retinopatía proliferativa, al contrario de los insulino-independientes que presentan edema macular y cataratas.
La retinopatía no causa síntomas visuales, hasta estadios avanzados por lo que hay que hacer un examen ocular periódico, por gente experimentada.

Tipos de retinopatía diabética:

Habría tres tipos:

Retinopatía diabética no proliferativa:
Los estadios iniciales se caracterizan por micro aneurismas y hemorragias retinianas. En la mayoría de los casos no progresa y no tiene efectos sobre la agudeza visual. Sin embargo puede haber pérdida de líquido en la mácula con edema en la misma.
Es muy difícil ver el edema de mácula con un examen oftalmológico directo, debiendo sospecharse si hay exudados duros próximos cerca de la mácula, enviando al paciente a un oftalmólogo.

1. Retinopatía diabética preproliferativa:
   Las lesiones incluyen exudados blandos, algodonosos; dilataciones venosas y anormalidades microvasculares intrarretinianas. Las venas son irregulares, tortuosas, con alteraciones de los capitales y algunos vasos de neovascularización.
2. Retinopatía diabética proliferativa:
   La de más riesgo para la pérdida de la visión. Se caracteriza por neovascularización en la superficie de la retina y en algunos casos en el vítreo. Los vasos se desarrollaran en respuesta a la isquemia, con gran facilidad a las hemorragias.
3. Prevención:
   El DCCT demostró que el tratamiento intensivo previene o enlentece la progresión de las complicaciones, entre ellas la retinopatía; no habiéndose demostrado ningún otro tratamiento que reduzca la aparición de la retinopatía.
4. Evaluación y referencia del oftalmólogo:
   Todos los pacientes insulino-independientes deberían tener un examen ocular anual que incluya:
   1. agudeza visual,
   2. campo visual y
   3. cuidadosa evaluación con las pupilas dilatadas.

Las indicaciones para enviar a un oftalmólogo son:

1. Pacientes de alto riesgo cuando hay:
   1. neovascularización que cubra más de un tercio del disco óptico;
   2. hemorragia de vítreo o prerretininanas con cualquier neovascularización, particularmente en el disco;
   3. edema macular.
2. Enfermos sintomáticos
   1. disminución de la visión persistente por 1 o más días cuando no se asocia con cambios de la glucosa sanguínea;
   2. pérdida repentina de la visión e uno o ambos ojos;
   3. manchas negras, hormigas o luces brillantes en el campo visual.
3. Pacientes asintomáticos:
   1. un examen anual;
   2. exudados duros cerca de la mácula;
   3. cualquier característica proliferativa o preproliferativa;
   4. embarazo.

Tratamiento:
Las únicas medidas efectivas son el control de la diabetes, los factores de riesgo y la fotocoagulación. Cuando hay un desprendimiento de retina y una hemorragia masiva de vítreo, se puede efectuar una vitrectomía.

INFECCIONES EN EL DIABETICO.

Un diabético bien tratado no presenta más infecciones que la población general, pero es muy común la infección en estos pacientes por no estar bien controlados, agravando la diabetes, lo cual favorece las infecciones, estableciéndose un círculo vicioso. Ante toda descompensación de la diabetes sin causa conocida debe buscarse si existe una infección oculta, entre ellas la tuberculosis, que había disminuido su prevalencia, pero se ha incrementado últimamente.
Existen además ciertas infecciones que son casi específicas de los diabéticos, o que por lo menos en presencia de las mismas hay que buscar o descartar una diabetes u otra causa de inmuno-depresión.

La hiperglucemia y la acidosis producen alteración de la fagocitosis y de la actividad microbicida. Alteraciones moderadas de la inmunidad mediadas por células favorecen la tuberculosis, la coccidioidomicosis y criptococcosis. La hiperglucemia favorece el crecimiento de ciertas infecciones por hongos, especialmente en medio húmedos. Existen factores mecánicos que favorecen las infecciones, entre ellos:

• Isquemia que resulta en infecciones bacterianas del pie, mixtas.
• Reflejo de la tos disminuido por una alteración cerebrovascular, ocasionando neumonía.
• Vaciamiento de la vejiga disminuido, por neuropatía autonómica con más infecciones urinarias.
• Incontinencia fecal, por neuropatía autonómica con maceración cutánea.
• Rigidez y movilidad alterada, por diversas causas, favoreciendo úlceras de decúbito.
• Menor vitalidad de la piel por la neuropatía y más facilidad a los traumatismos internos y externos, siendo causa del reconocimiento tardío de las infecciones.

Los procesos infecciosos son insidiosos, reconociéndose tardíamente. El tratamiento antibiótico debe ser dirigido al germen identificado por el cultivo, sin embargo debe iniciarse un tratamiento empírico prontamente y ser utilizado hasta que lleguen los resultados de los cultivos. Muchas veces el Proteus puede oscurecer el cultivo de otros gérmenes, siendo muy difícil la determinación de anaerobios. En la tabla se ve una orientación de los antibióticos a utilizar.

Infecciones que son comunes o especiales a los pacientes con diabetes:

1. Forunculosis, carbunclo: por razones no muy claras, los diabéticos son más propensos a esta infecciones. Salvo que exista, insuficiencia vascular, pueden ser tratados con compresas calientes.
2. Vulvo-vaginitis y menos frecuente, infecciones escrotales: las infecciones por Cándida ocurren comúnmente en áreas calientes, húmedas, particularmente en genitales. Es habitual en diabéticos tipos II, obesos, que estuvieron tomando antibióticos. Causan gran disconfort. y pueden ser las puertas de entrada a gérmenes más virulentos. El control glucémico y el tratamiento antimicótico local y general pueden resolver estos problemas.
   Puede la cándida producir infecciones de las vías urinarias, siendo difícil el diagnóstico diferencial entre colonización e infección; especialmente para obtener muestras no contaminadas en mujeres obesas. Es mejor en esta circunstancia la obtención de una muestra por sondaje.
3. Celulitis sola o en combinación con úlceras vasculares de las extremidades inferiores. Traumas mínimos en tejidos superficiales. También se facilita la infección por la neuropatía periférica por la insensibilidad a los traumas, retrasando la consulta. Las infecciones pueden producir celulitis, necrosis de los tejidos blancos, drenajes sinusales y osteomielitis. Se afectan predominantemente los pies, causándose por organismos aeróbicos y anaerobios (Escerichia coli, Proteus, varias enterobacterias, varios Estreptococos, Stafilococos, Streptococo A y B, Peptostreptococus y Bacteroides fagilis).
   Varios gérmenes producen gas, resultando en crepitación en el paciente con pie diabético, lo que debe ser diferenciado de los procesos menos comunes pero más devastantes como la gangrena productora de gas por clostrideos y la fasciculitis necrotizante.
   Para prevenir la difusión de la infección al hueso y la necesidad de amputación, el tratamiento debe ser agresivo, con desbridamiento y drenaje, cultivo y antibiograma del curetaje, con un plan de antibióticos combinados, cubriendo anaerobios e inmovilización de la zona.
4. Del tracto urinario: la bacteriuria asintomática ocurre en el 20% de los enfermos diabéticos, debiendo ser tratados en algunos casos. Los enfermos con vejiga neurogénica son más susceptibles a las infecciones urinarias y a las sepsis. Debe hacerse un tratamiento agresivo en casos de pielonefritis, descartando causas de obstrucción urinaria. Los enfermos con infecciones importantes de vías urinarias deben ser hospitalizados, realizarse el cultivo y antibiograma para efectuar un adecuado esquema de antibióticos.
5. Oído: la otitis externa maligna es relativamente rara, pero cuando a veces ocurre es más a menudo observada en gerontes o inmunodeprimidos. Hay un drenaje crónico del oído, con la aparición aguda de un dolor severo. El germen más común es la Pseudomonas aeroginosa. Este cuadro es fatal en el 50% de los casos, debiendo realizarse el tratamiento precoz, con debridamiento, drenaje y antibióticos.
6. Senos paranasales: en casos de diabéticos más controlados. inmunodeprimidos, puede observarse la mucormicosis, ocasionado por Zygomicetos. Estos hongos no crecen normalmente, salvo que exista gran hiperglucemia y un medio ácido. Es un cuadro grave, con gran necrosis. Se puede extender en unos días al tabique nasal o a los senos paranasales y a la órbita. Si no es tratada adecuadamente puede extenderse en unos pocos días al cerebro. Se hace el diagnóstico por la biopsia y el cultivo micológico. El tratamiento incluye:
   1. corrección de la acidosis
   2. debiendo hacerse el debridamiento vigoroso y repetido y
   3. el tratamiento micológico agresivo con amfotericina B.
7. Infecciones pulmonares: puede incluir la neumonía crónica bacteriana y la enfermedad cavitaria pulmonar por la tuberculosis o el hongo: Cocciodiodes immitis. Debe hacerse el cultivo y tratamiento combinado.
8. Infecciones de pie: Se clasifican las mismas en:
   1. Leve: cuando hay ulceración superficial, la celulitis es localizada, con purulencia mínima y no hay signos ni síntomas sistémicos.
   2. Moderada: la ulceración es profunda, hay absceso plantar, celulitis del pie al tobillo,
      ligera fiebre, posiblemente en picos, leucocitosis.
   3. Severa: extensión a la pierna, signos marcados de septicemia, fiebre elevada, letargia, gas en tejidos y crepitación.
      Sugiere una infección por anaerobios: la suciedad y el olor fétido. Presencia de tejido necrótico y gas en tejidos, con drenaje acuoso. El teñido del Gram es polimórfico a pesar que el cultivo muestre un solo germen.
      En las infecciones leves se puede tratar a los enfermos ambulatoriamente, por vía oral. En las moderadas y severas, es conveniente la internación de los pacientes, haciendo un plan de antibióticos por vía parenteral, cubriendo anaerobios.