ÚLCERAS DE PIE POR NEUROPATÍA DIABÉTICA
Traducción artículo Andrew Boulton

El problema clínico:

Las úlceras de pie se desarrollan en aproximadamente el 15 % de los pacientes con diabetes, y los desórdenes del pie son una causa principal de hospitalización entre dichos pacientes. El 85 % de las amputaciones de miembros inferiores en los pacientes con diabetes son precedidas por una úlcera de pie, sugiriendo que la prevención y el manejo adecuado de las lesiones de pie son de gran importancia. La ulceración es causada por varios factores que actúan juntos, pero particularmente por neuropatía. La incidencia anual de la ulceración de pie es levemente mayor de 2 % entre todos los pacientes con diabetes y entre 5 y 7,5 % entre los pacientes diabéticos con neuropatía periférica. La neuropatía periférica resulta en la pérdida de la sensación protectora del dolor y en una disfunción autonómica, con denervación simpática, piel seca, y pies calientes. Es esencial una educación médica apropiada en relación a una valoración temprana de lesiones o signos de advertencia de ulceración inminente en pacientes con pérdida de sensibilidad.

Otras importantes causas componentes de la ulceración incluyen enfermedad vascular periférica, callos, edema, y deformidad. La tríada de neuropatía, deformidad y trauma está presente en casi dos tercios de los pacientes con úlcera de pie. El calzado inapropiado es la fuente más común de trauma.

La carga económica asociada con ulceración diabética de pie - una condición que es prevenible en muchos casos - es enorme. El costo estimado de tratar una úlcera de pie en un período de dos años es $ 28000 (dólares). Intensivas estrategias preventivas, incluyendo la educación del paciente, el cuidado del pie, y el uso de calzado apropiado, pueden ser efectivos o incluso evitar el gasto si se aplica a pacientes con factores de riesgo para las úlceras de pie. En un estudio europeo, la neuropatía es considerada para la mayoría de las úlceras de pie y tiene la mayor incidencia de complicaciones microvasculares; estas complicaciones incrementan el costo anual de cuidado en un 70 %.

Estrategias y evidencia:

Diagnóstico

Valoración de la úlcera

Si la úlcera ha estado presente por meses y es asintomática y si los pulsos de pie son palpables, la neuropatía debe ser considerada como la mayor causa. De cualquier manera, dada la variabilidad de la valoración de los pulsos de pie, la valoración no invasiva de la circulación periférica es recomendada si hay alguna sugestión de isquemia periférica.

La neuropatía puede ser detectada con un simple examen neurológico de las extremidades inferiores usando un monofilamento de 10 - g, para probar la sensibilidad, o un score tal como el de dishabilidad de neuropatía modificada; ambos son predictivos del riesgo de úlcera de pie. El equipo como el biothesiometer permite valorar semi - cuantitativamente la vibración - percepción, lo que también predice el riesgo de úlceras de pie.

La formación de callos y un sitio plantar de ulceración también sugiere neuropatía como una causa de contribución mayor. La combinación de una falta de sensación, movilidad articular limitada, disfunción autonómica resultando en piel seca, y repetitiva alta presión puede llevar a la formación de un callo. El riesgo relativo del desarrollo de úlcera en un área de alta presión (por ejemplo, la cabeza de los metatarsianos, en comparación con el medio pie) es 4.7, y la de una úlcera desarrollada en un sitio de callo es 11.0.

Aunque no hay un sistema de clasificación aceptada generalmente para las úlceras, el sistema de la Universidad de Texas que tiene en cuenta el tamaño y la profundidad de la úlcera tanto como la presencia o ausencia de infección e isquemia, parece ser un buen predictor de resultados.

Infección de la úlcera

La infección es usualmente una consecuencia, más que una causa, de ulceración, lo que permite la entrada y multiplicación de microorganismos. Porque todas las heridas de piel alojan microorganismos, los cultivos no son útiles en pacientes clínicamente no infectados, y la infección de úlceras de pie diabético son entonces diagnosticadas clínicamente. Una definición comúnmente aceptada de infección de pie es la presencia de signos isquémicos de infección (por ejemplo, fiebre, leucocitosis) o secreciones purulentas, o dos o más síntomas o signos locales (rubor, calor, induración, dolor).

Desde que la infección de pie tiene el potencial amenazador de los miembros, se requieren urgentemente un apropiado diagnóstico y terapia. Si la infección está presente, debería ser obtenido asépticamente un espécimen de tejido profundo, si es posible; dichos especimenes son superiores a los especimenes superficiales para el aislamiento de organismos resistentes. Son comunes las polimicrobianas, incluyendo especies aeróbicas y anaeróbicas.

Osteomielitis

No existe consenso en el criterio óptimo para diagnosticar osteomielitis, pero más de dos tercios de los pacientes diabéticos con úlcera de pie pueden tener osteomielitis. Los descubrimientos en las radiografías son frecuentemente sugestivos de osteomielitis (manifestada como destrucción ósea o reacción periosteal, especialmente en la comparación con descubrimientos en imágenes previas) y las radiografías son entonces recomendadas por muchos expertos cuando hay evidencia de infección. La evaluación histológica y el cultivo de un espécimen de biopsia ósea son vistos como el estándar de oro, aunque falta establecer algunas diferencias en los resultados que están basados en esta aproximación.

En un estudio, la habilidad de probar el hueso con el uso de un instrumento estéril, de acero inoxidable tuvo un valor predictivo positivo de 89 % para osteomielitis, pero este descubrimiento requiere confirmación. Aunque el monitoreo de neutrófilos sea sensible para el diagnóstico, la resonancia magnética (MRI) es ahora considerada la imagen de prueba de elección cuando se sospecha la osteomielitis; la sensibilidad y la especificidad de MRI para osteomielitis en pacientes diabéticos es de 90 % o más.

Manejo

Los principios de manejo de úlceras neuropáticas incluyen la erradicación de la infección y la remoción la presión de la úlcera.

Diabetes y Cuidado General

Está faltando evidencia directa de un vínculo entre el control glucémico y la curación; de cualquier manera, el control glucémico es muy importante, desde que la función leucocitaria está alterada en pacientes con hiperglucemia crónica. Los pacientes con neuropatía tienen un riesgo de amputación que es tres veces más alto que el riesgo en pacientes sin neuropatía. Aunque los bajos niveles de proteínas plasmáticas pueden contribuir a una pobre curación, los beneficios relativos y los riesgos (para el riñón) de un consumo incrementado de proteínas en estos pacientes, permanece desconocido. Los pacientes deben ser advertidos de dejar de fumar, no sólo porque el fumar puede afectar factores vasculares, sino también porque los fumadores tiene valores más altos de infecciones de heridas incisionales con respecto a los no fumadores o fumadores anteriores.

Preparación del lecho de la herida

La preparación del lecho de la herida es entendida como reforzadora de la curación endógena o facilitadora de la efectividad de otras medidas terapéuticas. La debridación - la remoción del tejido necrótico así como también el material extraño e infectado de la herida - es una parte crucial de este proceso. Aunque puede usarse el debridamiento autolítico, enzimático o químico, el debridamiento agudo es común y ha sido el más extensamente estudiado. El debridamiento agudo envuelve la remoción del callo. Un debridamiento agudo regular (mensualmente) ha sido asociado, independientemente de otra terapia, con una más rápida curación de úlceras que tienen un debridamiento menos frecuente.

La preparación del lecho de la herida también incluye el tratamiento del edema local. En un ensayo randomizado, controlado, el debridamiento agudo seguido de compresión de pie intermitente por una bomba neumática resultó en un más alto valor de curación a 12 semanas (75 %) con respecto al debridamiento agudo sólo (51 %).

Remoción de la presión

El beneficio de remover la presión de una úlcera de pie neuropática (por ejemplo, reduciendo el estrés mecánico, o la descarga) está bien establecido. Las técnicas para remover la presión incluyen el uso de yesos o botas, medios zapatos, sandalias, y plantillas de felted foam. El uso de un yeso de contacto total (por ejemplo, un yeso no removible) sobre el miembro envuelto ha sido demostrado que es superior a la terapia estándar y otras técnicas para remover la presión. En un estudio, el uso de un yeso de contacto total fue asociado con más rápidas curaciones de úlceras en cada visita durante un período de 12 semanas con respecto al uso de yesos removibles o medios zapatos (tiempos de curación de 33.5; 50.4 y 61.1 días, respectivamente). La incrementada adherencia al tratamiento puede explicar la superioridad de un yeso de contacto total en comparación con otros dispositivos, desde que los pacientes no son capaces de remover el yeso de contacto total y desde que ellos dan menos pasos durante su uso. Los pacientes realizan más pasos en sus propias casas, donde es menos probable que ellos usen un zapato removible prescripto o algún otro dispositivo ortésico. En uno de los estudios referidos anteriormente, a los pacientes a quienes se les prescribió un yeso removible para el tratamiento de úlceras plantares, usaron el dispositivo por sólo 28 % de todos los pasos, a pesar de haber sido advertidos de usarlo continuamente.

El examen histológico de especimenes de úlceras ha mostrado que los pacientes tratados con yesos de contacto total antes del debridamiento tienen mejor curación (indicada por angiogénesis con la formación de tejido de granulación) que los pacientes tratados sólo con debridamiento (indicada por una predominancia de elementos inflamatorios). Estos descubrimientos sugieren que, con el uso de la descarga, la prevención de trauma repetitivo asociado con caminata incrementa la curación.

Se requiere experiencia para aplicar un yeso de contacto total correctamente, y la aplicación y remoción de dicho yeso, lo que frecuentemente debe hacerse semanalmente y lleva tiempo. Como una alternativa, hacer un yeso irremovible - por ejemplo, por envolvimiento (llamado yeso de contacto total instantáneo) - puede ser beneficial. Las contra-indicaciones de yesos de contacto total y otros yesos irremovibles incluyen heridas isquémicas o infectadas, valoradas como se indicó arriba.

Parches

El desarrollo de parches que promuevan un medio húmedo para asistir a la curación ha sido lo resaltado para el cuidado de heridas crónicas. La selección del parche envuelve el emparejamiento de las propiedades del mismo (tales como el control de exudados) con las características de la úlcera y el paciente. Los parches normosalinos son las más comúnmente usados en los Estados Unidos. De cualquier manera, ellos no proveen un medio suficientemente húmedo y pueden causar destrucción no selectiva del tejido. Los parches más nuevos incluyen aquellos conteniendo un modulador de la celulosa o un modulador de la proteasa de colágeno (Promogran de Johnson & Johnson) y aquellos conteniendo el agente de reemplazo de la matriz hialurónica. Estos parches no han sido valorados en ensayos grandes y bien diseñados. En un ensayo randomizado comparando Promogran con gasa humedecida, no hubo diferencia en el resultado. De cualquier manera, los significados de remover la presión no fueron estandarizados entre los centros, lo cual explica, en parte, la falta de un beneficio.

Tratamiento de la infección

Hay algunos datos de ensayos randomizados que sirven como guía a la terapia con antibióticos, y las estrategias recomendadas están grandemente basadas en la experiencia clínica. No hay evidencia de que los antibióticos deban ser prescriptos para un paciente que tiene una úlcera en el pie sin signos clínicos de infección. De cualquier manera, las úlceras de pie clínicamente infectadas requieren tratamiento guiado por cultivos apropiados. Aunque la duración óptima del tratamiento con antibióticos es desconocida, el uso continuo de antibióticos hasta que la úlcera se haya curado no es recomendado.

Las infecciones de tejido subcutáneo usualmente requieren una o dos semanas de terapia, mientras que la osteomielitis puede requerir más de seis semanas de antibióticos, frecuentemente acompañado por debridamiento quirúrgico del hueso infectado.

La elección del antibiótico para úlceras de pie infectadas está inicialmente basada en los patógenos presumidos de estar presentes. Los antibióticos comúnmente usados de amplio espectro incluyen clindamicina, cefalexina, ciprofloxacina y amoxicilina - ácido clavulánico (Augmentin). Las opciones de antibióticos intravenosos para infecciones más serias (por ejemplo, celulitis) incluyen imipenem - cilastatin, inhibidores Beta - lactamasa (ampicilina - sulbactam y piperacillin - tazobactam), y celafosporinas de amplio espectro. Un antibiótico más nuevo, linezolid, que es activo contra los gram positivos, fue mostrado en un ensayo randomizado tan efectivo como los inhibidores de la aminopenicilina - Beta - lactamasa en el tratamiento de las infecciones del pie en pacientes con diabetes. Hay disponibles algoritmos detallados para el manejo de las infecciones de pie.

Tratamientos adjuntos

Dados los valores subóptimos de curación frecuentemente observados en la práctica (que puede ser atribuido, en parte, a una inadecuada reducción de la presión), se han propuesto tratamientos adjuntos.

Factores de crecimiento

El factor de crecimiento recombinante derivado de plaquetas (becaplermin) fue el primer factor de crecimiento aprobado por la FDA para el tratamiento de las úlceras de pie neuropáticas en pacientes con diabetes. El más exitoso de cuatro ensayos con placebo controlados sobre el factor de crecimiento derivado de plaquetas resultó en una mejora moderada en el valor de curación a las 20 semanas (50 % en el grupo tratado con factor de crecimiento derivado de plaquetas vs. 35 % en el grupo placebo). Una reciente revisión de los factores de crecimiento en el tratamiento de las úlceras de pie diabético concluyó que, aunque otros factores de crecimiento no aparecen incrementando la curación, el factor de crecimiento derivado de plaquetas puede ser útil en úlceras crónicas neuropáticas que no se curan y no responden al cuidado convencional.

Piel por ingeniería genética

La piel con tejido por ingeniería (Apligraf, Organogenesis) abarca una dermis con cultivos vivientes y secuencialmente epidermis con cultivos. En un ensayo randomizado envolviendo a 208 pacientes, el valor de curación a las 12 semanas fue más alto entre aquellos que usaron piel con tejido por ingeniería (aplicado semanalmente por más de 5 semanas) y recibieron buen cuidado de la herida (debridación y eliminación de la presión) que entre aquellos que recibieron sólo un buen cuidado de la herida (56 % vs. 38 %, P = 0.004). El tratamiento con piel con tejido por ingeniería fue asociada con una curación más rápida y niveles más bajos de osteomielitis (3 % vs. 10 % en el grupo control; P = 0.004) y amputación de los miembros inferiores (6 % vs. 16 %, P = 0.03). La dermis derivada de fibroblastos humanos (Dermagrapt, Smith and Nephew) es un equivalente de dermis viviente. En un ensayo que conduce a la aprobación por la FDA, 30 % de las heridas tratadas con dermis derivada de fibroblastos se curó después de las 12 semanas, en comparación con 18 % de heridas en el grupo control. El bajo valor de curación reportado en el grupo control sugiere que los pacientes en este grupo o tuvieron úlceras particularmente refractarias o, más probablemente, no se conformaron con la reducción de la presión.

La falla en reducir el tamaño de una úlcera después de 4 semanas de tratamiento que incluye debridamiento apropiado y reducción de la presión debe avisar sobre la consideración de terapia adjunta. No se sabe aún si los pacientes con un alto riesgo de pobres resultados (debido al tamaño y la duración de la úlcera) pueden beneficiarse con la temprana aplicación de estas terapias. Las actuales terapias adjuntas están limitadas por sus costos sustanciales.

Cuidado en equipo.

Varios médicos y especialistas pueden estar envueltos en el cuidado de pacientes con úlceras de pie, y se necesita una cerrada colaboración entre proveedores de cuidado primario y proveedores de cuidado especial. Debe considerarse el referir a un cuidado especial las lesiones más complicadas o sin respuesta. Dicha integración de servicios entre cuidado primario y secundario ha sido mostrado en algunos resultados.

Los pacientes con diabetes, y particularmente aquellos con neuropatía, tienen un incrementado riesgo de depresión. Desde que el pobre cuidado del pie es más probable en personas que están deprimidas con respecto a aquellas que no, los pacientes con incrementado riesgo de úlceras deben ser monitoreados por depresión.

Áreas inciertas

Prevención

Mientras que el cuidado podiatra regular está indicado en pacientes con diabetes que tienen factores de riesgo de úlceras de pie (neuropatía, ulceración previa, enfermedad vascular, o deformidades de pie), la eficacia de varias aproximaciones propuestas para la prevención permanece sin probar. Una revisión sistemática de ensayos controlados, randomizados de monitoreo y educación de pacientes de alto riesgo reportó resultados conflictivos. Óptimas aproximaciones para la educación son inciertas, pero al mínimo, los pacientes en riesgo de úlceras de pie deben entender las implicancias de la pérdida sensorial (por ejemplo, pérdida de la sensación protectora) y aprender a chequear y reconocer los problemas de pie.

El calzado inapropiado frecuentemente contribuye a la ulceración de pie neuropática, y el calzado apropiado con adecuada profundidad y anchura es recomendado para proteger los pies. Hay datos conflictivos en relación al beneficio de calzado especializado en pacientes con una historia de úlcera; un estudio sugirió que había un beneficio, mientras que otro estudio cuestionó la eficacia de zapatos terapéuticos. En vista del vínculo reconocido entre calzado inapropiado y desarrollo de úlcera, los datos conflictivos en relación al calzado específico no deben resultar en una falta de atención al calzado en los sujetos de alto riesgo.

Terapia

Aunque un estudio reciente mostró la eficacia del yeso de contacto total instantáneo, se garantizan más investigaciones en diferentes aproximaciones para la reducción de la presión. También se requieren más estudios de la eficacia de factores de crecimiento y otras terapias adjuntas. Otras aproximaciones, tales como estimulación eléctrica, la administración de oxígeno hiperbárico, e hidroterapia, son usadas como terapias adjuntas, pero faltan datos soporte. Un pequeño ensayo randomizado en el cual la presión negativa intermitente fue aplicada a una herida para estimular la proliferación celular (Vacuum Assisted Closure, Kinetic Concepts) mostró mejoras moderadas en el valor en el cual las úlceras curaron, y están planeados estudios más largos.

Guías :

La Asociación Americana de Diabetes publica recomendaciones clínicas prácticas anuales en el cuidado de pie preventivo (en www.diabetes.org/for-health-professionals-and-scientists/cpr.jsp ). Una guía clínica práctica fue presentada por el Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo en 2000. El Grupo de Trabajo Internacional en el Pie Diabético publicó guías prácticas en 1999. Estas guías (en www.diabetic-foot-consensus.com ) son soportadas en parte por los datos de ensayos clínicos y en parte por la opinión de expertos y son en general acuerdos con los principios de manejo detallados más arriba.

Conclusiones y recomendaciones :

Todos los pacientes con diabetes deben tener un examen de pie por lo menos anualmente; aquellos con factores de riesgo (neuropatía, una historia de úlceras, enfermedad vascular, o deformidades de pie) requieren un monitoreo más frecuente. Los pacientes con pérdida de la sensibilidad requieren cuidado podiátrico regular y deben ser educados en relación al cuidado preventivo del pie. Nosotros recomendamos zapatos con adecuada profundidad y anchura.

Las úlceras de pie neuropáticas no infectadas requieren debridamiento y reducción de la presión. Aunque la frecuencia de las visitas a la clínica depende de la severidad de la úlcera y la respuesta a la terapia, las visitas semanales son razonables inicialmente para la debridación de la herida y la valoración. Nosotros recomendamos el uso de un yeso de contacto total para asegurar el cumplimiento de la reducción de la presión, aunque pueden usarse aproximaciones alternativas. Las úlceras con signos de infección clínica deben ser tratadas con debridamiento agudo, y deben cultivarse especimenes de herida profunda o tejido, con antibióticoterapia dirigida a los organismos patogénicos aislados. Para las úlceras que no responden al cuidado estándar, la adición del factor de crecimiento derivado de plaquetas y la piel con tejido por ingeniería pueden resultar en una mejora moderada de la curación, pero los costos de estos tratamientos son corrientemente altos.