VASCULOPATIA PERIFERICA COMO MARCADOR DE ATEROSCLEROSIS DR. JOSÉ MARÍA MUSCOLO
Introducción
El término aterosclerosis deriva del griego atheros (masa o puré) y skleros (duro) quiere significar que las lesiones anatómicas están caracterizadas por una extensa adiposis (focos ateromatosos) y por un engrosamiento y endurecimiento (esclerosis) de la pared arterial.
En 1958, la O.M.S. la define como una combinación variable de cambios en la íntima de las arterias con acumulación focal de lípidos y carbohidratos complejos, sangre y sus constituyentes, acompañado de formación de tejido fibroso, calcificaciones y asociados a cambios en la media.
Se la considera como una enfermedad difusa, heterogénea, poligénica y multifactorial.
La evolución de esta patología puede llevar a una oclusión crónica o aguda de la arteria con déficit de perfusión e isquemia de los tejidos correspondientes.
La gravedad dependerá del estado de la circulación colateral y de la demanda metabólica del órgano afectado.
En general, la respuesta a la isquemia prolongada es la atrofia y fibrosis, pero si ella es suficientemente grave, es la necrosis aguda.
Estos eventos vasculares generan morbimortalidades de alta incidencia y prevalencia.
Hay órganos blanco de la aterosclerosis como el corazón y su circulación coronaria, la aorta, el cerebro, los miembros inferiores, el riñón y las arterias mesentéricas del intestino, pero en realidad la aterosclerosis afecta a toda la vasculatura de la economía.
Consideraciones Generales
El concepto de enfermedad vascular periférica es referido a la afectación de las arterias de las extremidades. Este término se lo suele ampliar como sinónimo de arteriopatía oclusiva cuya causa más frecuente es la aterosclerosis.
Como ya lo expresara J. Nielsen en 1975 (1) los pacientes con aterosclerosis de grandes y medianos vasos de las extremidades, tienen frecuentemente asociado aterosclerosis coronaria y cerebral.
La vasculopatía periférica más allá de su repercusión local constituye un marcador significativo de la aterosclerosis sistémica (2) .
La disminución en la amplitud de los pulsos, la presencia de claudicación intermitente o la existencia de lesiones ulceradas de tórpida evolución en miembros inferiores, hace pensar en lesiones ateroscleróticas en otras regiones.
Las manifestaciones clínicas en los órganos blanco de la aterosclerosis son bien conocidas, pero cuando surgen la oportunidad de prevención primaria se ha perdido y ese lapso de tiempo transcurrido ha sido de muchos años.
Siguiendo esta línea de pensamiento y aceptando que la aterogénesis se manifiesta desde edades muy tempranas de la vida (37) , se buscaron y encontraron marcadores periféricos precoces y con fuerte asociación positiva con aterosclerosis coronaria y vasculoencefálica.
Hemos seleccionado a dos como muy significativos:
La evaluación periférica de la disfunción endotelial.
El espesor de la íntima-media en carótida.
Conceptos sobre aterogénesis
Se han identificado factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. Algunos no son modificables como la edad, sexo y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y otros posibles de ser tratados a través de modificaciones en el estilo de vida que actúen sobre el sedentarismo, la alimentación inadecuada, el exceso de peso y el estrés. Son modificables los factores relacionados con: colesterol, LDL colesterol, HDL, residuos de lipoproteínas ricas en triglicéridos, hiperlipemia postprandial, tensión arterial, tabaquismo, obesidad central-insulinorresistencia y homocisteína.
Los factores de riesgo actuando en forma aislada o en conjunto producen daño y disfunción endotelial a partir de lo cual generan una serie de eventos conducentes a la lesión aterosclerótica.
La secuencia es la siguiente:
El endotelio es el órgano primario en la patogénesis de la aterosclerosis (3) pero subsecuentemente participan el resto de las túnicas arteriales como la media y la adventicia.
Histopatología de la aterosclerosis
La lesión ateroesclerótica se va desarrollando a lo largo de los años de la siguiente manera:
(4) PEPINE J.C. - MODIFICADO
La placa fibroadiposa está constituida en el subendotelio por un núcleo lipídico central cabalgando sobre la túnica muscular y separada de la luz del vaso por una cápsula fibrosa debajo del endotelio disfuncionante.
La vascularización de la placa depende de la angiogénesis que comienza en sus bordes y que puede determinar hemorragias intraplaca.
Las lesiones ateroscleróticas descriptas son características de las arterias musculares de mediano tamaño.
La complicación de la placa es la ulceración o rotura de la cápsula fibrosa que produce el contacto del núcleo lipídico con la sangre y la rápida trombosis en la luz del vaso por activación de la cascada de la coagulación.
La oclusión puede ser total (corazón - encéfalo) y generar necrosis o parcial (aorta) y constituirse en un foco fuertemente embolígeno.
Otra posibilidad es el debilitamiento progresivo de las túnicas media y adventicia adyacentes al ateroma con formación aneurismática como ocurre en la aorta (5) . Esta lesión puede romperse y producir una hemorragia masiva.
Fisiopatología de la aterosclerosis
La secuencia fisiopatológica en la formación de la aterosclerosis es la siguiente:
Célula endotelial disfuncionante (6) que expresa moléculas como las de adhesión intercelular (ICAM), la molécula de adhesión a la célula vascular (VCAM), y la proteína quimioatrayente de monocitos (MCP-1).
Adhesión al endotelio de monocitos (7) .
Diapedesis de monocitos al subendotelio.
Conversión de monocitos en macrófagos.
Balance positivo a favor del subendotelio de lipoproteínas ricas en colesterol.
Carga lipídica de macrófagos (y también de células musculares lisas) y conversión en células espumosas.
Adhesión, agregación y activación plaquetaria.
Activación de la trombina.
Inflamación.
Desplazamiento y proliferación de células musculares lisas.
Proliferación fibroplástica.
Formación de la placa aterosclerótica.
Muerte del macrófago y liberación de sustancias que rompen la placa (citoquinas- metaloproteinasas).
Las placas formadas contienen dentro de su cápsula fibrosa una importante cantidad de monocitos, macrófagos y linfocitos (8) .
Esta gran participación de células inflamatorias así como otras manifestaciones de la inflamación que se expresan en la circulación periférica (proteína C reactiva, fibrinógeno, citoquinas, etc.) modifican el concepto de enfermedad degenerativa de la aterosclerosis para considerarla un proceso inflamatorio crónico.
Simplificando extremadamente el tema, podríamos decir que la aterosclerosis es consecuencia de un disbalance de colesterol por parte del endotelio con acumulación del mismo en el subendotelio.
Disfunción endotelial
ENDOTELIO. SU FUNCION.
El endotelio forma una capa celular que recubre los vasos sanguíneos. Constituye un verdadero órgano endócrino con un peso de 1800 grs.
Forma una barrera que separa el medio intravascular del extravascular y mantiene a la sangre en estado líquido como resultado de un delicado equilibrio entre sustancias protrombóticas y fibrinolíticas.
Responde a señales hormonales inmunológicas y a sustancias vasoactivas y genera respuestas que tienen que ver con la inmunidad, la inflamación, la permeabilidad, la angiogénesis, el envejecimiento, la trombogénesis y el tono vascular.
Los mecanismos de diversos tipos como los producidos por hipertensión arterial, hipercolesterolemia, inmunocomplejos, infecciones víricas, tabaco, disglucemias, aminas vasoactivas y factores hemodinámicos como la tensión de cizallamiento derivada de la actividad cardiaca, producen una alteración denudante o no denudante del endotelio el cual se activa y se torna disfuncionante.
Endotelio disfuncionante. Su evaluación.
Ya hemos visto las múltiples funciones que presenta el endotelio.
Por su carácter incruento, su buena reproductividad, los estudios que lo avalan y la correlación con aterosclerosis central (coronaria y vasculoencefálica) se ha tomado la evaluación del tono vascular como fuertemente representativo de disfunción endotelial.
La disfunción endotelial y el aumento del grosor medio-intimal carotídeo son fenómenos tempranos en el desarrollo de la aterosclerosis (9) que pueden estudiarse en forma incruenta por ecografía (10) .
El endotelio regula el tono vascular en una homeostasis en que intervienen sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras.
La sustancia vasodilatadora por excelencia es el óxido nítrico (ON) y en menor proporción la prostaciclina, la bradiquinina y el factor hiperpolarizante.
La sustancia vasoconstrictora más importante es la endotelina 1, pero también lo hacen el tromboxano y la angiotensina II.
El óxido nítrico derivado de la arginina por acción de la oxidonitricosintetasa, producido en el endotelio, actúa liberando guanosinmonofosfato cíclico (GMPc) en la célula muscular lisa de los vasos sanguíneos donde produce vasodilatación.
Ludmer en 1986 demuestra en estudios invasivos en humanos, que la acción vasodilatadora de la acetilcolina intracoronaria es indicativa de función endotelial (11) . Un concepto fundamental es que la acetilcolina libera ON en el endotelio funcionante (óxidonitrico endotelio-dependiente) y no lo hace en el endotelio disfuncionante donde no produce efecto vasodilatador o bien provoca una vasoconstricción paradojal por interacción con receptores muscarínicos en el músculo liso vascular (14) . En tanto el nitroprusiato produce vasodilatación independientemente del ON endotelial ya que lo cede directamente al músculo liso vascular y esto ocurre aún en el endotelio disfuncionante.
A partir de esto aparecen estudios no invasivos en arterias periféricas en pacientes asintomáticos pero con factores de riesgo coronario. En ellos se aprecia una falta o atenuación de la vasodilatación endotelio-dependiente (12) (13) .
En condiciones normales, luego de una reperfusión brusca después de un breve período de isquemia, el endotelio libera óxido nítrico y prostaciclina que determinan vasodilatación.
El óxido nítrico es responsable del 75 % y la prostaciclina del 25 % de esta acción vasodilatadora.
Esto puede medirse en la arteria braquial por dos procedimientos incruentos: la pletismografía del brazo que constituye una forma indirecta de medición y el ultrasonido en la arteria braquial.
TECNICAS DE MEDICION DE LA DISFUNCION ENDOTELIAL
TÉCNICA POR PLETISMOGRAFIA INDIRECTA
Se coloca un manguito neumático en la muñeca y otro en el brazo y se dispone de un pletismógrafo.
Se insufla el manguito de la mano a 200 mmHg interrumpiendo la circulación arterial y venosa.
Se insufla el manguito del brazo a 40 mmHg con lo que se impide el flujo sanguíneo venoso.
Este impedimento del escurrimiento venoso produce una ingurgitación del brazo que se mide con un pletismógrafo: medición en reposo (medición A).
Se insufla el manguito del brazo sobre la tensión arterial sistólica durante 4 a 10` produciendo una isquemia transitoria.
Se libera el manguito del brazo produciéndose una hiperemia compensadora con un fuerte reflujo motivado por la liberación del oxidonitrico endotelio-dependiente y se mide nuevamente (medición B). Otros investigadores para producir hiperemia aplican una inyección de acetilcolina en el pliegue del brazo en concentración 10 -8 mol/l - 10 -6 mol/l durante 5 minutos lo que produce dilatación arterial por liberación del oxidonitrico endotelio-dependiente y se efectúa una nueva medición.
Se concluye con la administración de nitroglicerina (0,2 a 0,4 mg sublingual) que produce una vasodilatación endotelio independiente obteniéndose otra medida (medición C).
Medición A vs. Medición B = Vasodilatación endotelio-dependiente
Medición A vs. Medición C = Vasodilatación endotelio-independiente
La pletismografía es un método engorroso poco reproductible (15) .
TÉCNICA POR MEDICION DIRECTA DE LA ARTERIA BRAQUIAL POR ULTRASONIDO
Es un procedimiento incruento propuesto por Celermajer (16) en 1992.
La evaluación ultrasónica se hace en la arteria braquial. Se mide la luz del vaso antes y después de la hiperemia secundaria a un período de isquemia y se concluye con la administración de nitroglicerina sublingual.
La prueba puede alterarse como resultado de la ingesta de café o comidas ricas en grasas (17) .
La fundamentación es la misma que la del método anterior y consiste en registrar por ecografía el diámetro de la arteria braquial que normalmente produce una dilatación endotelio-dependiente en la hiperemia consecutiva a la isquemia provocada y una nueva dilatación endotelio-independiente por la acción directa de la nitroglicerina exógena.
Los pasos de la técnica son los siguientes:
Hacer el estudio temprano en la mañana con el paciente en posición supina, en ayunas y sin tomar medicamentos que de alguna forma puedan modificar el resultado desde 12 hs. antes de la prueba.
Realizar el estudio en el brazo dominante.
Fijar el brazo mientras dura la prueba: unos treinta minutos.
Colocar un manguito de presión en el antebrazo o en el brazo.
Esperar 10 minutos a que el paciente se encuentre relajado.
Buscar la mejor vista en la posición antecubital con el haz de luz perpendicular a la arteria braquial y colocar el transductor de al menos 7,5 MHZ.
Hacer un registro de aproximadamente 4 medidas de la luz en aproximadamente 1 cm de la arteria (Medición A).
Insuflar el manguito a 300 mmHg durante 5 minutos.
Desinflar el manguito, esperar 1 minuto, tiempo en que ocurre la máxima vasodilatación y volver a registrar el diámetro de la luz arterial (Medición B).
Esperar 15 minutos.
Administrar 0,2 a 0,4 mg de nitroglicerina sublingual.
Esperar 3 minutos y registrar de nuevo (Medición C).
Medición A vs. Medición B = Vasodilatación endotelio-dependiente
Medición A vs. Medición C = Vasodilatación endotelio-independiente
CONSIDERACIONES SOBRE LA PRUEBA DE EVOLUCION DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Normalmente la vasodilatación determina un aumento del diámetro de la arteria mayor de 4,5 % con el manguito oclusivo en el antebrazo y del 10 % con el manguito en el brazo. Es mejor hacerlo en el antebrazo.
Este método es más preciso y reproducible que el pletismográfico.
Se encuentra disfunción endotelial en dislipidémicos (18) , diabetes mellitus 2 (19) , hipertensión arterial, fumadores activos y pasivos, edad avanzada, hombres más que en mujeres, postmenopáusicas más que en pre-menopáusicas e hiperhomocisteinemia (20) (21) .
Respecto de los obesos, la patogénesis de la disfunción endotelial permanece incierta. Los roles relativos de la insulinorresistencia con aumento de ácidos grasos libres asociado a citokinas están implicados (22) .
Se observa una correlación entre grado de disfunción endotelial y lesiones coronarias detectadas por angiografía (23) .
Partiendo del concepto que la coronariografía es la regla de oro a la que se le asigna una sensibilidad del 100 % para lesión coronaria, una vasodilatación en la arteria braquial menor o igual a 4,5 % del registro basal presenta una sensibilidad con lesión coronaria del 71 % y una especificidad del 81 %.
Ofrece mucho más que una prueba de esfuerzo que tiene una sensibilidad del 76,6 % y una especificidad del 57,1 % (24) .
Son numerosos los estudios que avalan lo expuesto y esta prueba de la disfunción endotelial se ha utilizado para evaluar efecto de antioxidantes, inhibidores de la ECA y terapia estrogénica entre otros (25) (26) .
Limitantes de la prueba
Variaciones entre observadores.
Influencias ambientales - café- grasas.
No está establecida la normalidad por sexo y edad.
El porcentaje de vasodilatación obtenida es pequeño y la precisión se torna más crítica.
VENTAJAS DE LA PRUEBA
Es sencillo, sensible y precoz para el diagnóstico de aterosclerosis en fase preclínica. Correlaciona bien con vasculopatía coronaria.
GROSOR INTIMA-MEDIA DE LA PARED ARTERIAL
El engrosamiento difuso de la íntima, constituye una alteración precoz en el desarrollo de la aterosclerosis y es motivado por proliferación miointimal de células musculares lisas con síntesis posterior de colágeno, elastina y proteoglicanos.
Parece ser que espesores críticos superiores a 150 µm determinan la aparición de núcleos necróticos que generan la lesión aterosclerótica. Otro determinante importante es la edad (27) .
En 1986, Pignoli publica un artículo que identifica la interfase lumen / íntima y la media / adventicia en disecciones aórticas (28) .
A la presencia en la imagen ultrasónica de dos líneas ecodensas en la pared posterior de la arteria se la llamó Patrón Doble Línea.
A partir de esto surgen estudios que miden el espacio comprendido entre el inicio del borde delantero de la primera línea ecodensa y el borde delantero de la segunda línea y a esto se lo denominó grosor íntima media (G.I.M.). Se encontró que éste espesor relaciona con fases tempranas del desarrollo de la aterosclerosis.
TÉCNICA DE LA MEDICION DE LA INTIMA-MEDIA
El haz ultrasónico aplicado con el transductor en forma perpendicular a la arteria atraviesa una interfase acústica que le forma un borde delantero y uno trasero.
De la luz arterial hacia la pared el borde inicial de la primera línea delgada es la interfase lumen-íntima.
A esta interfase la sigue una banda ecotraslúcida (oscura) más gruesa y a continuación el inicio de una línea gruesa ecodensa cuyo borde delantero es la interfase media-adventicia.
El GIM se mide desde el borde inicial de la interfase lumen-intima hasta el borde inicial de la interfase media-adventicia.
El valor promedio de por lo menos 5 medidas en cada carótida debe ser considerado normal cuando es menor de 1 mm.
Para algunos investigadores debe hacerse un mínimo de 10 determinaciones en cada carótida y en toda la longitud posible y luego obtener un promedio (29) .
Las zonas de la carótida a explorar son el bulbo carotídeo, la bifurcación, la porción proximal de las carótidas externa e interna y la proximal de la carótida común.
Por razones de normatización se utiliza la carótida pero también podría hacerse el estudio en femoral, poplítea y radial.
El diámetro de la luz arterial se mide de la interfase lumen-intima de la pared anterior a la misma interfase del lado opuesto en diástole.
Es válido y más preciso medir la luz del vaso desde la línea medio-adventicia que es más visible, hasta la misma línea del lado opuesto.
CONSIDERACIONES SOBRE LA DETERMINACIÓN DEL GROSOR INTIMA-MEDIA
Desde hace más de 40 años se sabe que la asociación de lesiones ateroscleróticas entre arterias carotídeas y coronarias es más significativa que en vasos coronarios entre sí (30) , hecho que se verificó posteriormente con los estudios del grosor intima-media.
El GIM es factor de riesgo de estenosis coronaria independiente, consistente y fuerte (31) .
También hay correlación positiva entre GIM, gammagrafía y prueba de esfuerzo con ECG.
El estudio Atherosclerosis Risk Communities (ARIC) muestra correlación entre GIM y estenosis coronaria en pacientes entre 45 y 65 años (32) y lo mismo ocurrió con el Cardiovascular Health Study (CHS) en mayores de 65 años (33) .
En el ARIC las mujeres tuvieron un riesgo relativo de 3 en relación a los hombres en el cuartilo superior, pero en el cuartilo inferior el riesgo fue menor que en los hombres.
Para ACV con GIM entre 0,6 y 1 mm el riesgo relativo es mucho mayor en mujeres que en hombres.
Sin embargo, cuando ya se presenta la placa ateromatosa como lo refiere el Dr. David Spence (34) , la determinación del tamaño y estructura ecográfica de la placa va a ser altamente significativo en su vinculación con aterosclerosis coronaria.
En este caso el carácter de la placa cuantifica el riesgo, siendo mayor en las "blandas" inestables con una cubierta fina fibrosa y una matriz lipídica no ecogénica que aquellas "duras" estables fibróticas con mucho calcio y homogéneas.
LIMITANTES DE LA PRUEBA
Experiencia del operador.
Calidad del equipamiento.
VENTAJAS DE LA PRUEBA
Es reproducible.
Un GIM limítrofe de 0,6 a 1 mm puede regresionar con tratamiento.
Cuando lo que se analiza es la placa constituida, las características de la misma definen el pronóstico del paciente y no lo hace el grado de estenosis del vaso arterial estudiado.
OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO DE LOS MARCADORES PERIFÉRICOS TEMPRANOS DE ATEROSCLEROSIS
Detección precoz de aterosclerosis central.
Posibilidad de implementar medidas tempranas de prevención.
POBLACIÓN PASIBLE DE SER ESTUDIADA
Todo hombre mayor de 50 años.
Todas las mujeres postmenopáusicas.
Adultos de menor edad pero con factores de riesgo cardiovascular.
No se justifica el estudio en los que tengan lesiones ateroscleróticas demostradas.
CONDUCTA A SEGUIR CUANDO SE VERIFICA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL O AUMENTO DEL GROSOR DE LA INTIMA-MEDIA
Cambio en el estilo de vida.
Tratamiento de los factores de riesgo presentes.
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Actividad física.
Normalización del peso corporal.
Alimentación saludable
Reducción del estrés
ACTIVIDAD FÍSICA
Debe ser aeróbica, es decir, no generar deuda de oxígeno una vez finalizada.
Actividades: caminar, nadar, trotar, remar, ciclismo, gimnasia aeróbica, correcaminata.
Frecuencia: 20-30`/ día o 45- 60` 3 o 4 veces/ semana.
Intensidad: moderada 50 - 80 % de la frecuencia cardiaca máxima según condición física, grado de entrenamiento y edad.
NORMALIZACIÓN DEL PESO CORPORAL
Hay una mejoría en la función endotelial en el corto (35) y largo plazo (36) en individuos con una reducción de peso del 10 % asociado a actividad física.
ALIMENTACIÓN SALUDABLE
REDUCCIÓN DEL ESTRÉS
El estrés marca la diferencia epidemiológica en la prevalencia de aterosclerosis entre la vida rural y la urbana.
El estrés crónico genera situaciones de ansiedad y depresión que deben ser tratadas según cada caso y exigirán eventualmente una abordaje psicoterapéutico.
CONCLUSIÓN
Técnicas relativamente simples y reproducibles como la evaluación de la disfunción endotelial en la arteria braquial y la determinación del grosor íntima / media en carótida correlacionan efectivamente con aterosclerosis coronaria y vasculoencefálica permitiendo una intervención precoz y efectiva en la prevención de eventos vasculares.
Bibliografía
Nielsen J.: Arterioesclerosis obliterans of the lower extremites in non-diabetic men: Survival and causes of death. Plan. Med Bull, 1975; 22:10 .
Ruschitzka GV, Luscher TF: Clinical investigation of endothelial funtion: it´s realiability and pitfalls. Medicographia 1992; 20:187-93
Pepine CJ: The effects of angiotensin converting enzyme inhibition on endothelial dysfunction: Potential role in myocardial ischemia. Am J. Cardiol 1998; 82:235-275.
Loscalzo J. Weindfeld M. Fless GM it al: Lipoprotein (alpha) fibrin binding and plasminogen activation. Arterosclerosis 1990, 10:240-245.
Cybulsky MI, Gimbrone MA: Endothelial expression of a mononuclear leucocyte adhesion molecule during atherogenesis science 1991; 251:788-791.
Bar Shavit R, Benezra M, Sabbah V et al: Thrombin as a multifunctional protein: induction of cell adhesion and proliferation Am J Res Cell Mol Biol 1992; 6:123-130.
Davis M J Richardson PD, Woolf N et al: Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid macrophages and smooth muscle cell content Br Heart J. 1993, 69:164-172.
Fuchgott R F, Zawadzki JV: The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 288:273-376.
Raquel Campuzano J L Moya. Alberto García Lledo et al. Asociación de la disfunción endotelial y el grosor mediointimal carotídeo con los factores de riesgo coronario en pacientes sin evidencia clínica de aterosclerosis. Rev Esp. Cardiol 2003; 56:546-554.
Ludmer PL, Selwin AP, Shook TL. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries N Engl J Med 1986; 315:1946-51.
Seinosulke Kawashima, Mitsuhiro Yocoyama: Dysfunction of Endothelial nitrio Oxide Synthase and Atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24:998-1005.
Lasser SP, Slwyn AP, Ganz P. Atherosclerosis: Risk factors and the vascular endothelium. Am heart J 1996; 11:341-50.
Simon A, Castro R, Kaski J C. Avances en el conocimiento de la disfunción edotelial y su aplicación en la práctica clínica. Rev. Esp. Cardiol 2001; 54:511-17.
Fathi R, Marvick TH. Noninvasive tests of vascular function and structure: why and how to perform them. Heart J 2001, 141:694-703.
Celermajer DS, Sorensen KE; Gooch VM. Non invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340:1111-5.
Sarabi M, Lind Short term effects of smoking and chewing gum on endothelium dependent vasodilation in young healthy habitual smoken. J Cardiovasc Pharmocol 2000; 35:451-6.
Vogel RA, Corretti MC, Gellman J. Cholesterol iowering and endothelial function. Prog Cardiovas Dis 1998; 41:117-36.
G Neil Thomas, Ping Chook, Mu Qiao, Xin S Huang, Hok C, Leong David, Celermajer S, et al. Deleterious Impact of "Heigh Normal" glucose levels: The CATHAY Study Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24:739-743.
Sasaki S, Higashi Y, Nakagowa K, et al. A low calorie diet improves endothelium dependent vasodilation in obese patients with essential hypertension Am. J Hypertens 2002; 15:302-309.
Sanada M, Higashi Y, Nakagewa K. Estrogen replacemen therapy in postmenopausal women augment reactive hyperemia in the forearm by reducing angiotensin converting enzime activity. Ahterosclerosis 2001; 158:391-7.
Mather K J. Steinberg HO, Baron AD: Weight loss and endothelial function in obesity. (Editorial) Diabetes Care 2003; 26:1927-1928.
Nuenteuel T. Katzenchlager R. Asan A. Systemic endothelial dysfunction is related to the extent and severity of coronary artery disease. Atherosclerosis 1997:129:111-8.
Schroeder S, Enderle MD, Ossen R, et al. Noninvasive determination of endothelium-mediated vasodilatation as a screening test for coronary artery disease: pilot study to asses the predictive value in comparison imaging. Am Heart J 1999; 138:731-9.
Cheetham C, Collis JO, Driscol G. Losartan, an angiotensin type 1 receptor antagonist, improves endothelial function in young insulin-dependent diabetic patients J Am Coll Cardiol 2000; 36:1461-6.
Saitta A, Altavilla D, Cucinotta D. Endothelium-dependent vasodilatation in postmenopausal women. Artherioscle Thromb Vasc Biol 2001; 21:1512-9.
Tracy RE, Kissling GE: Age and fibroplasia a precondition for ateronecrosis in human coronary arteries. Arch Pathol Lab Med 1987; 111:957-963.
Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall. A direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 1986; 74:1399-406.
Mancia G, Parati G, Hennig M, Flatau B, Omboni S, Glavina S, et al. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (Elsa) J Hypertens 2001; 19:1981-9.
Mack WJ, Labree L, Liv C, Selzer RH, Hodis HN. Correlations between measures of atherosclerosis change using carotid ultrasonography and coronary angiography. Atherosclerosis 2000; 150:371-9.
Sol Al deb, Moons KG, Hollander M, Hofman A, et al. Is carotid intimal media thickness useful in cardiovascular disease risk assesment? Stroke 2001; 32:2443-5.
Burke GL, Evans GW, Riley WA. Arterial wall thicknis is in associated with prevalent cardiovascular disease in midelle aged adults: the atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke 1995; 26:386-91.
Leary DH, Polak J F. Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Volfson SK Jr. Cardiovascular Health Study Collaboratory Research Group. N Engl J Med 1999; 340:14-22.
David Shence: Congreso Arg H.A. Mayo 6-9 (2004 Bs As).
Sciacqua A, Candigliotta M, Ceravolo R, Scozzafava A, Sinopoli F, Corsonello A, Sesti G. Perticone F: Weight loss in combination with physical activity improves endothelial dysfunction in human obesity. Diabetes Care 2003; 26:1673-1678.
Esposito K, Pontillo A, Di Paolo C, Guigleano G, Masella M, Marfella R, Guigleano D: Effect of weight loss on vascular inflamatory markers in obese women: a randomized trial. JAMA 2003; 289:1799-1804.
Niessen SE, Gurley JC, Grines CL. Intravascular ultrasound asserment of lumen size and wall morphology in normal subjects and patrents with coronary artery disease. Circulation 1999; 84:1087-99.
La
evaluación de los casos clínicos
no va con nota, tiene como objeto, que los
alumnos practiquen y obtengan metodología
para la resolución de los mismos.
La no resolución no implica desaprobación
del curso.
Los casos clínicos
son para fijar el conocimiento práctico
de los pacientes. Se coloca en orden de
lo que tenemos en los archivos para no repetir
los mismos y saber cuál sería
nuestro manejo. Para las Licenciadas de
Nutrición son para entender el manejo
en equipo y hablar el mismo idioma. No se
las evaluará igual que a los médicos.
Asimismo, deben apuntar básicamente
al tratamiento nutricional.
EPROCAD
Simposios de Actualizacion en Diabetes y sus Complicaciones.
Cursos en el Interior del Paìs