EMBARAZO Y LACTANCIA

La importancia del estado nutricional de la mujer embarazada afecta el peso del recién nacido. El bajo peso al nacer (< 2500 gr) es el principal factor de muerte del lactante y de problemas del aprendizaje. La mortalidad del lactante con bajo peso es 40 veces más frecuente que cuando el peso es normal. La mortalidad perinatal se correlaciona más con el peso del nacimiento que con la edad gestacional, existe la idea de que si el índice de bajo peso al nacer bajara, bajaría también la mortalidad infantil. Lo aconsejable sería un estado nutricional satisfactorio con una ganancia de peso que asegure el crecimiento y desarrollo del feto.
Existen dos indicadores del estado nutricional de la madre relacionados con el peso al nacer:

• Tamaño de madre.
• Ganancia de peso durante el embarazo.

Con respecto al primer item, a la madre de mayor tamaño le corresponde un feto de mayor tamaño. Esto se debería a la formación de una placenta más grande, la cual proveería de mayor cantidad de nutrientes favoreciendo el crecimiento. Lo contrario ocurre con las mujeres pequeñas de menor tamaño.
Menos de la mitad de la ganancia de peso reside: feto, placenta y líquido amniótico y el resto se encuentra en tejido materno, líquidos, sangre y tejidos grasos.
En esta tabla se encuentra la ganancia de peso, calculada a partir del Índice de Masa Corporal (IMC): relación entre el peso y la talla al cuadrado.

En la obesidad se recomienda que ganen entre 6 y 11,3 kg, que garanticen el peso del feto y los tejidos maternos de apoyo. No se recomienda que realicen dieta para perder peso. No se deben dar dietas que contengan menos de 1500 kcal con un aporte de 160 gr de H de C para evitar la formación de cuerpos cetónicos que atraviesan la placenta y podrían dañar el SNC del feto.
En la adolescencia se recomienda que ganen entre 12,5 y 18 kg. Pero igual es importante el peso pregestacional. Con respecto al embarazo de gemelos, la ganancia de peso sería de 16 a 20,5 kg, con una ganancia de peso de 0,7 kg por semana en el 2º y 3º trimestre. En los embarazos múltiples se considera 3,5 kg por cada feto por encima de 2. La ganancia de peso escasa se asocia a mayor riesgo de retraso de crecimiento intrauterino y mortalidad perinatal, así como las ganancias de peso elevadas a mayor peso al nacer y mayor desproporción pelvicocefálica.

Energía: En realidad el aumento porcentual de necesidades energéticas es pequeño (14 %) en relación con el incremento calculado para la mayor parte de los nutrientes, de ahí la importancia de la densidad nutritiva de los alimentos seleccionados por la gestante.
Las necesidades de energía provienen del cálculo de los equivalentes de energía proveniente de 1) Energía de las proteínas y grasa tanto del compartimiento materno como fetal. 2) Incremento del gasto energético como consecuencia del desarrollo de tejidos nuevos. 3) Más de 10 % que corresponde al costo que supone convertir alimentos en energía.
El gasto total estimado es de 80000 kcal, haciendo un promedio con los días totales de un embarazo, el valor asignado es de 300 kcal/día sobre el VCT durante el 2º y 3º trimestre.

Proteínas: Las necesidades son variables y los requerimientos aumentan durante el 2º y 3º trimestre. Las proteínas se utilizan para cubrir los 925 gr que se requieren en la síntesis del feto, placenta y tejidos maternos. La ingesta recomendada sería de 10 a 16 gr/día más sobre los requerimientos de la no embarazada.
La ingesta proteica media de la mujer es de 70 gr/día y eso cubriría las necesidades. En los casos que se sospeche baja ingesta proteica se tendría en cuenta el aumento de 20 a 30 gr más por sobre el requerimiento.

Vitamina “A”: Existe un importante traspaso transplacentario de vitamina A entre la madre y el feto. Su deficiencia se asocia a: parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. Las altas ingestas de vitamina A (20000 a 50000) pueden provocar: aborto espontáneo, malformaciones cardiovasculares, faciales y del SNC. Los carotenoides, no tendrían estos efectos. No hay aumento de requerimiento durante el embarazo (800 RE para mujer entre 25 y 49 años), si así aumenta en la lactancia a 1300 RE. Esto es debido a los depósitos que posee la madre, serían suficientes.

Fuentes: vegetales amarillos o pigmentados y frutas. De origen animal: hígado, leche, manteca, huevo. En menor cantidad: músculo de animal y riñón. La leche fortificada contiene cada 100 ml 200 UI de vitamina A.
Vitamina “D”: Atraviesa la placenta. La deficiencia de vitamina D durante el embarazo se asocia a trastornos en el metabolismo del calcio: hipocalcemia, tetania neonatal, hipoplasia del esmalte dental y osteomalacia materna. También actuaría modificando la diferenciación celular a nivel del tejido hematopoyético. Los requerimientos para vitamina D 5 ug/día (200 UI) se incrementan en el embarazo y la lactancia a 10 ug/día (400 UI).

Fuentes: lácteos fortificados  (100 ml contienen 40 UI), pequeñas cantidades de yema, aceite de hígado de pescado. Hay que vigilar su ingesta en vegetarianos, en los que no consumen leche y en los que no se exponen al sol.

Vitamina “B 6”: Su función es intervenir en la síntesis de AA no esenciales en el crecimiento y síntesis de niacina (dependiente de vit B6) a partir del triptófano. Aumentar 0,6 mg en el embarazo hasta alcanzar una ingesta total de 2,2 mg/día. Fuentes: vegetales y frutas, cereales integrales, leche, huevo y vísceras (hígado).

Vitamina “C”: Se recomienda aumentar en 10 mg durante el embarazo. Fuentes: frutas cítricas y sus jugos. Vegetales de hoja verde.

Vitamina “E”: Las RDA para la mujer fértil es de 10 mg de alfa tocoferol, durante el em-barazo se recomienda aumentar 2 mg para compensar la cantidad depositada en el feto.

Fuentes: aceites vegetales, yema de huevo, leche, pescado.

Ácido fólico: Su deficiencia se asocia en la madre, con abruptio placentae, con aumento de los niveles de homocisteína (factor de riesgo de ECV). En el feto con bajo peso al nacer, defectos del tubo neural (DTN), anancefalia, espina bífida, meningocele. El ácido fólico es la forma más oxidada y estable del folato. El folato funciona como coenzima en reacciones de transferencia de carbono en el metabolismo de ácido nucleico y aminoácidos. En su deficiencia está muy reducida la velocidad de la síntesis de ADN y de la actividad mitótica. Se recomienda que todas las mujeres en edad fértil aumenten la ingesta de ácido fólico. Sus requerimientos están aumentados en el embarazo debido a la eritropoyesis materna y el crecimiento fetoplacentario.
El tubo neural se cierra entre los 24 y 28 días de gestación, mucho antes de que la mujer se dé cuenta de su embarazo. En EEUU todas las mujeres en edad fértil tienen la recomendación de consumir 400 ug/día. La ingesta se puede aumentar consumiendo alimentos enriquecidos (aquí no hay), o fomentando la ingesta de vegetales de hoja oscura, cereales, legumbres, vísceras (hígado y riñón), carnes magras, huevo y pescado. Así y todo la ingesta media de la población es de 200 – 250 ug/día. Hay grupos de mujeres que requieren el uso de suplementos. Mujeres que fuman, toxicómanas, las que consumen alcohol. Las que utilizan anticonceptivos orales, medicación antiepiléptica o que poseen síndrome de malabsorción, requieren suplir con 300 ug/día.

Minerales:

Calcio: aproximadamente se acumulan 30 gr de calcio durante todo el embarazo; 25 gr van al feto y 5 gr quedan en la madre para la lactancia. Durante el embarazo, debido a factores de tipo hormonal se incrementa la absorción del calcio intestinal.
Durante el último trimestre se depositan en el feto 300 mg/día. El requerimiento es de 800 mg/día y aumentaría a 1200 mg en el 3º trimestre y durante la lactancia. En las mujeres menores de 25 años que consumen dietas pobres en calcio (alrededor de 600 mg/día) se recomienda suplir con calcio 600 mg/día para evitar el riesgo de osteoporosis en el futuro.

Hierro: Es alta la frecuencia de anemia ferropénica en mujeres en edad fértil (40 % en un país como el nuestro). El gasto total de hierro durante la gestación es de 1040 mg, de los cuales: 300 mg van al feto, 50 – 75 mg van a la placenta, 450 mg en la expansión de la masa eritrocitaria y 200 mg es parte de la sangre que se pierde en el parto. Desciende la Hb, Fe sérico, ferritina y el porcentaje de saturación de transferrina debido a la hemodilución que ocurre en el 2º trimestre. Aumentaría la transferrina de 300 mg/100 ml a 500 mg/100 ml en el último trimestre quizás para favorecer el pasaje a través de la placenta. Hay una absorción aumentada de hierro intestinal que sería fisiológica. Para conservar los depósitos maternos y evitar que se desarrolle ferropenia, la ingesta debe aumentar de 15 mg/día a 30 mg/día durante el 2º y 3º trimestre.
Normalmente no se logra alcanzar con alimentos, por lo que se sugiere suplir con 30 mg de hierro elemental que equivaldría a 150 mg de sulfato ferroso, o 300 mg de gluconato ferroso, o 100 mg de fumarato ferroso. El punto de corte para la OMS para el diagnóstico de anemia es de 11 g/dl en todo el embarazo, mientras que en la no embarazada es de 12 g/dl.
En la madre, la disminución de hierro se asocia con: menor aumento de peso durante el embarazo, mayor mortalidad materna durante el embarazo, anemia hipocrómica, microcítica. En el feto provocan: muerte fetal, prematurez, bajo peso al nacer. El aporte de hierro al cerebro del feto es muy importante ya que interviene en su funciona-miento, procesos de mielinización a nivel del SNC y síntesis de neurotransmisores.

Yodo: La deficiencia materna da el cuadro de cretinismo que se desarrolla en los primeros tres meses de gestación. La ingesta media de yodo es de 170 ug/día excluido el aporte de la sal yodada. Los requerimientos según la RDA son de 150 ug/día que aumentan a 175 ug/día durante el embarazo.

Zinc: El zinc es parte constitutiva de varias enzimas en el organismo. Hay que suplir a las madres de alto riesgo: dietas inadecuadas, grandes fumadoras, toxicómanas, embarazos múltiples. La ingesta típica es de 9 a 11 mg/día, aunque en las vegetarianas mucho menos. La RDA es de 12 mg/día y se aumenta en el embarazo a 15 mg/día. Su deficiencia trae complicaciones: bajo peso al nacer y malformaciones. Las fuentes de zinc: carnes rojas, huevos, mariscos. Cuando se realiza terapia con hierro hay que suplir con 15 mg/día de zinc y 2 mg/día de cobre.