CORAZON Y DIABETES
Prof. Dr. Adolfo V. Zavala

La causa más importante de morbimortalidad en los diabéticos es el corazón. La afectación de éste, además de la isquemia, ocasiona el corazón diabético, que es la conjunción de las siguientes patologías:

• Cardiopatía isquémica: más en los diabéticos tipo 2. Se observa ya en la intolerancia a la glucosa y en la glucosa en ayunas alterada. En los diabéticos, la aterosclerosis es más precoz, más extensa, con afectación de las colaterales, sin protección del sexo femenino.
• Neuropatía autonómica: aparece con diabetes más compensada, asociada a microangiopatías y otras manifestaciones de neuropatía.
• Miocardiopatía, de origen multifactorial. La insuficiencia cardiaca es más frecuente en los diabéticos que la población general, incrementando la mortalidad. La hipertrofia ventricular izquierda sería un componente del síndrome X plurimetabólico.
• Microangiopatía diabética: con espesamiento de la membrana basal, con alteraciones del colágeno y microaneurismas. Puede ocasionar isquemia con arterias coronarias normales.

La afectación del corazón se favorece por factores genéticos y ambientales: mal control diabetes en forma crónica y fenómenos de placa en descompensaciones agudas. Factores de riesgo de la aterosclerosis comunes a los no diabéticos, que en estos son más frecuentes y más aterogénicos. El síndrome X plurimetabólico, con el mosaico de factores patológicos y la resistencia a la insulina, con hiperinsulinismo. El factor lipídico en ayunas y postprandial, especialmente de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. De gran importancia son los factores de coagulación, con mayor agregación plaquetaria, más fibrinógeno, alteración de la fibrinólisis y elevación del factor de won Willibrand.

Intervienen otros factores, como la homocisteína y las citoquinas inflamatorias.

Para la prevención de la afectación del corazón es fundamental un control estricto de la diabetes y de todos estos factores de riesgo, especialmente en los individuos con más riesgo o los que ya tuvieron un episodio vascular.

Recordamos que a los diabéticos debe considerarse como prevención secundaria, que tienen más riesgo de desarrollar un episodio vascular que los no diabéticos que ya han tenido un episodio.

Dentro de los factores mayores: el tabaquismo, las hiperlipemias y la hipertensión, hay que considerar esta última. En presencia de la misma, según aparezca la diabetes aumenta el riesgo cardiovascular.

La hipertensión favorece la aparición de episodios vasculares asintomáticos o atípicos.

Los diabéticos luego de un infarto, tienen más mortalidad inmediata y a largo plazo que los no diabéticos. Ello se observó en forma más significativa con las mujeres.

En diabéticos y no diabéticos, el grado de hiperglucemia presente en el momento del episodio vascular, sugiere un peor pronóstico. Ello se debería a un mayor stress y menor compensación de la resistencia a la insulina por los enfermos.

Destacando el stress, son sugestivos los trabajos de la proteína C u otros marcadores de inflamación. El aumento de proteína C reactiva es asociado con una peor evolución entre pacientes con un IAM, lo que plantea la unión de la inflamación, infección y la aterosclerosis.

Igual valor se vio con la leucocitosis, la interleuquina 6 y otras citoquinas.

Cardiopatía autonómica.

Puede llegar al síndrome de denervación cardiaca, con mayor mortalidad por muerte súbita.

Debe sospecharse cuando hay taquicardia de reposo, hipotensión ortostática, otras manifestaciones de neuropatía, especialmente autonómicas, antecedentes de IAM o angina sin dolor.

Son muy específicas las alteraciones pupilares (menor dilatación con midriáticos, falta de reflejo de la luz).

La denervación cardiaca provoca:

• Aumento del riesgo de muerte súbita
• Incremento IAM y angina silente.
• Aumento de arritmias.
• Poca tolerancia al ejercicio.
• Labilidad cardiovascular en la anestesia.
• Hipersensibilidad a drogas autonómicas o medicamentos que las contengan.
• Pobre sobrevida después de IAM
• Aumento de la morbilidad durante embarazo.
• Pobre pronóstico en 5 años.

El diagnóstico se realiza con las pruebas de Swing, simplificándose las mismas con diversos aparatos, teniendo nosotros el cardionomic.

• La medida de la variación RR y la evaluación de la respuesta cardiaca a la maniobra de Valsalva es simple, confiable y no invasiva. .
• Variación RR: anormal < 20, límite 20-30 y normal >30.
• Maniobra Valsalva: anormal < 1.50, normal > 1.50.

Se vio que en presencia de la neuropatía autonómica, la mortalidad era mayor luego de episodios vasculares.

Cardiopatía isquémica.

Es la causa más importante de morbi-mortalidad en los diabéticos tipo 2. Es importante el control metabólico, pero de gran valor los factores de riesgo, especialmente la hipertensión arterial.

El 95 % de los no diabéticos tienen síntomas característicos postejercicio, pero los diabéticos sólo menos del 70 %.

El angor en los diabéticos puede no ser típico, con dolor en el epigastrio, nuca o mandíbula con o sin molestias precordiales.

Cuando está presente la fatiga, es un síntoma omninoso.

En la angina estable aparece el dolor con el esfuerzo, mientras que en la angina inestable puede ocurrir en reposo o con ejercicio (componente espástico, o fenómenos de placa).

Los diabéticos tienen más fenómenos de placa, pudiendo producir episodios trombóticos por hiperglucemias agudas, las que elevan el fibrinógeno, lo glucosilan con menor fibrinólisis.

Pensar en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, debe estar siempre presente.

En los diabéticos, la sospecha de insuficiencia coronaria en presencia de síntomas atípicos o aún ausencia de síntomas, debe ser descartada minuciosamente, especialmente en los enfermos con una diabetes con una antiguedad mayor de 20 años, edad > 40 años o con múltiples factores de riesgo incluyendo: hipertensión, tabaquismo, obesidad, hiperlipemia y personalidad tipo A.

Debe solicitarse un electrocardiograma y la ergometría graduada, a todos los diabéticos mayores de 35 años de edad, o con una diabetes de más de 15 años de evolución. La misma tiene algunas dificultades en mujeres, en hipertensos graves y cuando hay administración de digital.

El talio con ejercicio tiene menos bajos falsos negativos o falso positivos, pero puede haber errores en enfermos con enfermedad difusa de los tres vasos.

Debe hacerse la coronariografía en pacientes con diabetes y 1 ó más factores de riesgo.

El 80 % de los diabéticos fallecen de enfermedad cardiovascular. Por ello hay que evaluar periódicamente a los diabéticos, especialmente tipo 2, gerontes, con diabetes de larga duración y establecer el riesgo.

El infarto y la angina silente pueden estar presente en 25 % de los pacientes con insuficiencia de las arterias coronarias significativa.

Cuando hay un episodio vascular, no es suficiente el electrocardiograma por aumento de la prevalencia de infarto no transmural, sin onda Q.

Tienen mayor mortalidad los infartos de cara inferior, existiendo más riesgo de arritmias, por lo cuál deben ser internados en unidad coronaria.

El ecocardiograma de modo M y bidimensional es de gran valor, pues los diabéticos tienen más tendencia a incremento de la masa del ventrículo izquierdo. La movilidad del septo y pared es sensible antes del infarto, del daño del músculo y de las alteraciones de la conducción.

El patrón oro es la coronariografía, debiendo cuidarse la neuropatía y los problemas de técnica.

Cardiomiopatía y microangiopatía.

Se ha demostrado engrosamiento de la membrana basal de los capilares cardíacos, con mayor cantidad de productos finales de glicosilación. Hay microaneurismas, con una pseudoanoxia.

Las alteraciones metabólicas y la deficiencia de insulina ocasionan disfunción del músculo cardíaco, pudiendo llegar a la muerte de miocitos, con fibrosis.

La disfunción ventricular es un componente del síndrome X plurimetabólico y la insuficiencia cardiaca se ve favorecida por la obesidad, la hipertensión, el déficit de insulina y las alteraciones ventriculares.

La diabetes se asocia con un aumento de la prevalencia de insuficiencia cardiaca, y la probable razón es la coexistencia de hipertensión, isquemia miocardio, y la cardiomiopatía diabética.

La miocardiopatía diabética se asocia a la hipertrofia miocelular y a la fibrosis del miocardio, lo cual conduce a la disfunción diastólica. Ésta está presente en el 50 - 60 % de los diabéticos tipo 2, y está casi siempre presente en los diabéticos con microalbuminuria.

La disfunción ventricular se relaciona con los niveles de Hb A1c y la razón más probable es la acumulación de los productos finales de glicosilación en el corazón.

La lipotoxicidad por acumulación de ácidos grasos libres y sus productos de oxidación en el miocardio puede ser un factor.

La hipertensión puede agravar la contratibilidad miocárdica, por aumentar la fibrosis del corazón, generando un estado hipertrófico, con moderada disfunción diastólica, y posteriormente disfunción sistólica.

El agregado de isquemia agrava la disfunción, pasando de estados leves a graves.

Esta triada de la muerte: cardiomiopatía, hipertensión e isquemia, conduce a un miocardio fibrótico, no funcional, con disfunción diastólica al comienzo y luego sistólica. Puede agravarse por fibrosis de la válvula mitral.

Cuando hay insuficiencia cardiaca, hay que hacer una evaluación cuidadosa de las arterias coronarias, pues la revascularización mejora la función cardiaca.

Para detección de la insuficiencia cardiaca sirve le dosaje de péptido cerebral natriurético, con una sensibilidad del 92 % y especificidad del 72 %. Este sirve para screening y el ecocardiograma bidimensional doppler confirma el diagnóstico.

Tratamiento.

El mejor tratamiento es la prevención, debiendo comenzarse al descubrirse la diabetes recordando que se considera a estos pacientes en prevención secundaria. Hay que tener un buen estilo de vida.

Hay que controlar los factores de riesgo de la aterosclerosis, especialmente la hipertensión, lograr un peso razonable, suspender el tabaco, evitar sedentarismo.

Debe controlarse adecuadamente la diabetes, logrando un buen estado de nutrición, observándose últimamente que una dieta adecuada en calorías, hiperhidrocarbonada y rica en aminoácidos especialmente ramificados, mejoraba la función cardiaca.

Hay que mejorar la resistencia a la insulina, observándose que los sensibilizantes a la insulina mejoraban los factores de riesgo y a mortalidad cardiaca.

En el episodio agudo se vio en el trabajo DIGAMI, que había menor mortalidad inmediata y a largo plazo con la infusión continua de insulina.

Es de gran valor la rehabilitación cardiaca, con ejercicios programados.

Hay una relación con la sobrevida, de acuerdo a la glucemia al ingreso en no diabéticos y en diabéticos. A mayor hiperglucemia, mayor stress, mayor inflamación.

Puede haber descompensación de la diabetes por IAM, debiendo mantenerse las glucemias en el rango de 100 a 150 mg, aunque el riesgo de hipoglucemias es grande.

No es aconsejable la técnica de la escala, siendo el patrón oro, cuanto mayor es el stress la infusión continua de insulina. Luego la insulinoterapia optimizada y de menor resultado insulina en mezcla, en dos ó tres inyecciones.

En los diabéticos se puede y se debe realizar cirugía cardiaca si está indicada, pero los mismos tienen mayor morbimortalidad inmediata, con mayor reestenosis. En una serie larga de pacientes tratados con stent electivo, los diabéticos tipo 1 fueron de mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria y luego de un lesión en la revascularización.

Como resultado, tienen peores resultados.

En los diabéticos tipo 2, los resultados son casi igual que los no diabéticos.

Cuando hay insuficiencia cardiaca son de utilidad los diuréticos, digitálicos y antagonistas de angiotensina o de enzima convertidora.