Hipoglucemias en el Paciente con Diabetes
Dr. Ivan Sierra Ariza

Definición:

Es la situación patológica consecuencia de la disminución de las concentraciones plasmáticas de glucosa (frecuentemente por debajo de los 50 mg/dl) que causa manifestaciones clínicas, las cuales suelen desaparecer al restablecer la normoglucemia.

Diagnóstico:

Para poder realizar el diagnóstico de hipoglucemia se requiere que se presenten simultáneamente tres condiciones conocidas como la TRIADA DE WHIPPLE:

1. Bajas concentraciones plasmáticas de glucosa (condición necesaria pero insuficiente).
2. Síntomas compatibles con hipoglucemia.
3. Prueba terapéutica positiva, es decir, alivio de los síntomas con la normalización de los valores de glucemia.

De allí se deduce que una simple medición de glucemia que resulta por debajo de los valores de referencia no constituye diagnóstico clínico de hipoglucemia.

Fisiopatología:

El encéfalo consume el 21 % de la energía que requiere el organismo, y requiere para su funcionamiento exclusivamente glucosa o eventualmente cuerpos cetónicos. Sin embargo, la producción de cuerpos cetónicos no constituye una defensa ante la hipoglucemia.

De allí podemos deducir que el único mecanismo para prevenir lesión cerebral durante una hipoglucemia es la secreción de hormonas contrarregulatorias de acción rápida: Glucagon y Adrenalina.

Cuando cualquier factor desencadenante ocasiona un descenso en la glucemia, esto se traduce en una disminución de la concentración de glucosa en el líquido cefalorraquídeo, que es censada por el hipotálamo ventromedial. Este estímulo ocasiona un impulso eferente que viaja hasta la médula suprarrenal con fibras simpáticas y desencadena la secreción de catecolaminas, especialmente adrenalina . Pero también se desencadena un impulso eferente que viaja con fibras parasimpáticas y que es responsable de algunos de los síntomas característicos de la hipoglucemia.

La baja en la glucemia también es detectada directamente por las células alfa de los islotes de Langerhans en el páncreas, que responden secretando glucagon a la circulación.

Acciones del glucagon durante la hipoglucemia:

El glucagon estimula eficazmente la degradación del glucógeno hepático a glucosa 6-fosfato.

Finalmente la glucosa 6-fosfato se transforma en glucosa libre gracias a la acción de la enzima glucosa 6-fosfatasa, que como es sabido sólo está presente en hígado y en menor proporción en el túbulo contorneado proximal del riñón. Esta glucosa libre sale al torrente sanguíneo para su uso por otros tejidos.

Acciones de la adrenalina durante la hipoglucemia:

Aunque existen receptores adrenérgicos tanto en hígado como en músculo y tejido adiposo, la acción de la adrenalina durante la hipoglucemia se centra sobre todo en músculo y tejido adiposo.

En el músculo, la adrenalina estimula la degradación del glucógeno hasta glucosa 6-fosfato, pero como el músculo no cuenta con la glucosa 6-fosfatasa, ésta glucosa sólo puede ser empleada por el propio músculo para suplir sus demandas energéticas. Sin embargo, esto garantiza una baja captación muscular de glucosa plasmática, para que pueda ser empleada por el cerebro.

En el tejido adiposo, la adrenalina estimula la lipólisis, esto es, ruptura de los triglicéridos a glicerol y ácidos grasos. Los ácidos grasos pueden ser empleados por el músculo esquelético y el corazón como fuente de energía, reservando la glucosa para el cerebro; y el glicerol sirve como sustrato para hacer glucosa en el hígado (sustrato gluconeogénico).

Signos y Síntomas de Hipoglucemias:

Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia son consecuencias de tres fenómenos:

1. Estimulación del sistema simpático suprarrenal, que aumenta la secreción de Catecolaminas (Síntomas tipo Catecol).
2. Falta de suministro de glucosa al cerebro (Síntomas Neuroglucopénicos).
3. Síntomas Parasimpáticos.

Síntomas tipo Catecol:

• Piel fría.
• Taquicardia (palpitaciones).
• Hipertensión.
• Midriasis.

Síntomas tipo Neuroglucopénicos:

• Cefalea.
• Irritabilidad.
• Astenia.
• Falta de atención.
• Obnubilación.
• Temblor.
• Convulsiones.
• Coma.

Síntomas Parasimpáticos:

• Sensación de hambre.
• Sudoración.
• Escozor.

Existen algunos síntomas premonitorios, que el paciente suele presentar antes de una hipoglucemia moderada o severa: ansiedad, dificultad para concentrarse y hambre. Es importante enseñar al paciente a reconocerlos y a actuar pronto para prevenir una hipoglucemia severa.

Clasificación:

Una clasificación útil es la que se basa en el estado o circunstancia en que aparece el trastorno. Así, pueden reconocerse tres grupos principales de hipoglucemia:

1. De ayuno.
2. Postprandial.
3. Provocada.

La hipoglucemia de ayuno se caracteriza por la incapacidad del organismo para mantener la homeostasis de la glucosa cuando falta aporte exógeno, las causas más frecuentes son:

• Hiperinsulinismo (Insulinomas).
• Deficiencia de Hormonas de Contrarregulación.
• Insuficiencia renal
• Inanición.

La hipoglucemia POSTPRANDIAL se caracteriza por aparición de hipoglucemia sintomática a las pocas horas de haber ingerido el alimento. Por definición la glucemia permanece normal Si no se ingiere alimento y el paciente se mantiene en ayuno. Es característico que la hipoglucemia se desencadena por ingerir gran cantidad de alimentos que contienen glucosa y disminuye Si se suprime de la alimentación.

Las causas más frecuentes son:

• Defectos enzimáticos congénitos.
• Post-gastrectomía.
• Idiopática (reactiva).

La hipoglucemia provocada se refiere a los estados en que la disminución anormal de la glucemia se debe a:

• Administración de un medicamento hipoglucemiante como insulina o hipoglucemiantes orales.
• Ingestión de una sustancia tóxica como el alcohol.
• Un error congénito del metabolismo o sensibilidad inexplicable por lo cual un nutriente específico es capaz de provocar hipoglucemia, por ejemplo: Intolerancia hereditaria a la fructosa, hipoglucemia por Leucina.

Particularidades de la hipoglucemia en el paciente con Diabetes:

• En los pacientes con Diabetes las células beta del páncreas no responden con una secreción de la insulina adecuada ante un incremento en la glucemia. Lo mismo sucede con las células alfa, que responden con una producción de glucagoón insuficiente cuando la glucemia baja demasiado. Por tanto la defensa ante la hipoglucemia está alterada.
• La importancia de los síntomas de hipoglucemia es que hacen que la persona se alerte y busque rápidamente una fuente de carbohidratos. La hiperglucemia crónica baja el umbral para los síntomas, así que los pacientes con Diabetes comienzan a sentirse mal cuando su glucemia improviso sin tener tiempo de percatarse de que se acerca una hipoglucemia.
• Una gran población de diabéticos ya tienen neuropatía autonómica al momento del diagnóstico, así que la respuesta adrenérgica también puede estar alterada.
• Cuando un paciente con Diabetes presenta hipoglucemias a menudo, la afinidad de la barrera hematoencefálica por la glucosa se aumenta, así que el cerebro tarda más en quedarse sin glucosa; pero eso significa que cuando aparecen los síntomas de disfunción del SNC la glucemia ya está excesivamente baja. Es por eso que las hipoglucemias tienden a repetirse cada vez con mayor severidad.

Epidemiología de la hipoglucemia en el paciente con Diabetes:

La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente en el paciente con Diabetes y puede constituir una amenaza seria para la vida. La gran mayoría presentarán al menos un episodio de hipoglucemia durante el curso de su enfermedad.

Hipoglucemia en Diabetes tipo 1:

En el estudio sobre control y complicaciones de la Diabetes ( DCCT - de la sigla inglesa D iabetes C ontrol and C omplications T rial), se incluyeron 1.441 pacientes con Diabetes tipo 1, que fueron aleatorizados a un grupo de tratamiento intensivo con insulina buscando la normoglucemia o a un grupo de tratamiento convencional en el que sólo se buscaba la desaparición de los síntomas.

Después de seis años y medio de seguimiento, la frecuencia de hipoglucemia fue de 65 % en el grupo de tratamiento intensivo y de 35 % en el grupo de tratamiento convencional, para un riesgo relativo de 3,28.

De allí podemos extraer que la insulinoterapia intensiva aumenta tres veces el riesgo de hipoglucemia en pacientes con Diabetes tipo 1.

Hipoglucemia en Diabetes tipo 2:

En el estudio VACDSM ( V eterans A dministration C ooperative S tudy in D iabetes M ellitus), se aleatorizaron 150 pacientes con diabetes tipo 2 insulinorequirientes a tratamiento convencional (78) o tratamiento intensivo (75), encontrándose una incidencia de hipoglucemia de 0,03 casos por paciente por año. Aunque se trataba de un estudio pequeño, arrojó algunas primeras señales sobre el comportamiento de la hipoglucemia en el paciente con Diabetes tipo 2.

Más adelante en el estudio:

Reducidos decirle UKPDS ( U nited K ingdom P rospective D iabetes S tudy), que ha sido el estudio más numeroso y prolongado realizado en Diabetes tipo 2, se encontró en el grupo de pacientes en tratamiento intensivo con insulina o sulfonilureas una incidencia acumulada de hipoglucemia de 3 % durante los seis primeros años de seguimiento. Aunque se trata de una cifra importante, podemos concluir que el riesgo de hipoglucemia con el tratamiento intensivo es mucho menor en diabéticos tipo 2 que en pacientes con diabetes tipo 1.

Causas de hipoglucemia en el paciente con diabetes:

1. Falta o retraso en la ingesta de comida en los pacientes tratados con insulina o hipoglucemiantes orales (Sulfonilureas o Meglitinidas).
2. Aumento de la actividad física en pacientes tratados con insulina o hipoglucemiantes orales (Sulfonilureas o Meglitinidas).
3. Sobredosis de insulina o hipoglucemiantes Orales (Sulfonilureas o Meglitinidas).
4. Neuropatía autonómica con gastroparesia y / o falta de acción contrarreguladora adrenérgica.
5. Absorción de Sulfonilureas por insuficiencia renal.
6. Aumento de la vida media de la insulina por insuficiencia renal.

Aunque en la mayor parte de los casos la hipoglucemia es un efecto secundario del tratamiento con insulina o hipoglucemiantes, existen varios factores de riesgo que predisponen al paciente a presentarla:

• Ejercicio intenso sin antes realizar una colación adecuada.
• Omitir o retrasar una comida.
• Errores en la aplicación de insulina: Esto es particularmente frecuente en la población de la tercera edad, que puede tener problemas visuales y carga una dosis errada de insulina.
• Aplicación en sitios con absorción errática: especialmente el muslo en personas que hacen ejercicio frecuente.
• Ingesta de alcohol: el etanol es un inhibidor potente de la gluconeogénesis hepática, es por ello que muchos de los pacientes con Diabetes que llegan a un servicio de urgencias con una hipoglucemia han ingerido alcohol el día (o la noche) anterior.

Facilitación de la hipoglucemia por el alcohol:

El alcohol inhibe la gluconeogénesis porque desvía uno de los intermediarios de la vía gluconeogénica hacia un compuesto diferente.

Cuando el alcohol es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa hepática a acetaldehído, esto se acompaña de la reducción del cofactor NAD´ a NADH, creando un ambiente de abundancia para reducir el oxalacetato (que es un intermediario de la vía gluconeogénica) a malato (que no es un intermediario de la vía gluconeogénica).

Efecto Somogyi:

Las hipoglucemias que ocurren durante la madrugada generalmente se presentan en pacientes que se aplican una dosis de insulina NPH en la noche cuando la insulina aplicada en la noche alcanza su pico de acción (1-4 a.m.) se produce un descenso importante en la glucemia. Esta baja desencadena una respuesta contrarregulatoria de hormonas de acción rápida como adrenalina y glucagon, pero también de acción lenta como hormona de crecimiento (GH) y cortisol. En la mañana ya ha cesado el pico de acción de la insulina, pero la acción de GH y cortisol aún persiste, produciendo glucemias anormalmente elevadas.

El efecto neto es hipoglucemia en la madrugada e hiperglucemia de rebote al levantarse. Las claves para reconocer cuando un paciente está presentando una hipoglucemia de rebote son:

• Astenia y dificultad para levantarse.
• Cefalea o irritabilidad matutina.
• Sudoración profunda durante la noche.
• Pesadillas (sobre todo en los niños).
• Empeoramiento de los síntomas al aumentar la dosis de insulina NPH nocturna.

Si se quiere comprobar la presencia de un efecto Somogyi, se puede solicitar al paciente una glucometría a las 3 o 4 a.m. en una ocasión; generalmente en pacientes ancianos esto no es difícil porque suelen levantarse a orinar durante la madrugada.

El manejo consiste en reducir levemente la dosis nocturna de insulina NPH y administrar un carbohidrato compuesto tarde en la noche o utilizar LANTUS.

Hipoglucemia relacionada con el uso de sulfonilureas:

Aunque las nuevas sulfonilureas (SU) tienen una capacidad cada vez menor de inducir hipoglucemias severas, algunos pacientes en tratamiento con SU, sobre todo ancianos, pueden tener una hipoglucemia Si omiten o retrasan una comida o cometen errores en la dosificación.

La hipoglucemia producida por sulfonilureas suele ser rebelde al tratamiento por vía oral y requiere para su tratamiento infusión de glucosa intravenosa. Por supuesto toda hipoglucemia inducida por sulfonilureas es indicación de hospitalización.

Fármacos potenciadores de hipoglucemia:

Varios fármacos, a pesar de no ser hipoglucemiantes cuando se emplean aisladamente, pueden potenciar el efecto hipoglucemiante de la insulina.

Ellos son:

• Beta bloqueadores no cardioselectivos (x.e. propanolol).
• Salicilatos.
• Cumarínicos.
• Inhibidores ECA (aún no es claro).

Como se puede notar, la mayoría de estos fármacos hacen parte de la farmacopea habitual en los pacientes con diabetes, por tanto se debe ser muy disciplinado con el autocontrol glucémico cuando se emplean en el paciente que recibe insulinoterapia.

Otras posibles causas de hipoglucemia en el paciente con Diabetes:

• Durante el embarazo se produce un aumento del volumen plasmático que se traduce en glucemias más bajas, especialmente en el ayuno. Por tanto, la paciente con Diabetes embarazada es propensa a las hipoglucemias, especialmente durante el primer trimestre del embarazo.
• Los pacientes con Diabetes con una enfermedad de larga evolución suelen sufrir de gastroparesia diabética, por lo que el vaciamiento gástrico está retardado y muchas veces cuando inicia el efecto de la insulina aplicada los nutrientes aún no han ingresado al torrente sanguíneo. En estos pacientes puede ser de utilidad administrar un procinético con las comidas (metoclopramida, cisapride), y / o aplicar la insulina con mayor antelación respecto a las comidas.
• Respecto a los niños con Diabetes tipo 1 menores de 6 años , aunque no constituyen un volumen importante de la práctica habitual, debe tenerse en cuanta que son muy proclives a hacer hipoglucemias.
• Por último no se puede olvidar la autoadministración intencional de una sobredosis de insulina por algunos pacientes con el fin de manipular a sus seres queridos y médicos tratantes con Diabetes tipo 1 y en adultos con trastornos del afecto.

Desde el punto de vista del tratamiento las hipoglucemias se pueden clasificar en:

1. Leve.
2. Moderada.
3. Severa.

En la hipoglucemia leve el paciente es capaz de detectar y corregirla consumiendo un alimento que le aporte glucosa de absorción rápida.

En la hipoglucemia moderada el paciente no es capaz de detectarla y requiere de otra persona del núcleo familiar para corregirla, lo cual se logra con una inyección subcutánea o intramuscular de glucagon.

En la hipoglucemia severa el paciente no es capaz de detectarla y requiere ayuda de personal de la salud para corregirla, lo cual se logra con aporte endovenoso de glucosa.

Manejo de la hipoglucemia en el paciente con Diabetes:

En el paciente no hospitalizado basta con administrar 20 gramos de glucosa, preferiblemente en forma líquida Si no hay alteración del sensorio. La Tabla muestra varias fuentes de 20 g de glucosa.

Es importante anotar que cuando un paciente está recibiendo acarbosa no tiene ninguna utilidad administrarle carbohidratos por vía oral, porque se van a tardar mucho en absorberse.

Algunos pacientes con hipoglucemia requieren hospitalización:

• Los pacientes con alteración del estado de conciencia.
• Los pacientes con cifras de glucemia persistentemente por debajo de 50 mg/dL.
• Los pacientes que presentan hipoglucemia por sulfonilureas.

En estos casos se aplica un bolo de 500 mL de dextrosa al 5 %, equivalente a 25 gramos de glucosa o, Si se cuenta con la presencia de glucosa al 50 %, se aplica un bolo de 50 mL.

En ese momento (después de la aplicación del bolo), se toma una glucemia venosa; Si el resultado confirma la hipoglucemia, se continúa con una infusión de dextrosa al 5 % a 100 cc/h.

Para los pacientes que están en insulinoterapia es aconsejable que porten siempre consigo un vial de glucagon. Viene en presentación única de 1 mg (Glucagen [ Novo ], Glucagon [ Lilly ]) en liofilizado, listo con el agua para reconstituirlo. La dosis es 1 mg intramuscular o eventualmente subcutáneo, generalmente consigue la mejoría en 10 a 15 minutos. Si el paciente no responde se puede intentar una segunda dosis, pero aplicar más de dos dosis no tiene utilidad. Algo importante es que no se debe emplear en personas que consumen alcohol habitualmente, porque los depósitos hepáticos del glucógeno son muy pocos y el efecto va a ser mínimo.

Cuando el paciente hospitalizado responde pobremente a la infusión de glucosa sola, se puede añadir 100 mg de hidrocortisona a cada litro de la infusión con mejores resultados.

Pronóstico:

Según los conocimientos actuales, las hipoglucemias leves y moderadas no parecen causar daños permanentes. En el caso de hipoglucemia severa, en que el paciente llega con pérdida del conocimiento y no ha durado más de 30 minutos; tampoco parece dejar secuelas. Sin embargo, Si la pérdida del conocimiento se prolonga más allá de ese tiempo pueden producirse daños neurológicos permanentes.

Prevención:

Para prevenir hipoglucemias en los pacientes con Diabetes es necesario educar al que recibe Insulina o sulfonilureas o Meglitinidas, así como a su núcleo familiar.

Dicha educación consiste en informarles sobre los síntomas y qué hacer ante los mismos, enseñarle a los familiares cómo utilizar el Glucagon y la necesidad de tener en casa ampollas de Glucagon.

Elementos Importantes en la Educación:

• INSULINOTERAPIA RACIONAL. Esto es, dosificar siempre la insulina de acuerdo con los argumentos que nos da el autocontrol glucémico.
• Portar fuentes de 20 g de glucosa que pueda tener a la mano Si comienza a presentar síntomas.
• Hacer SIEMPRE una colación de carbohidratos antes del ejercicio, y reducir un 15 - 20 % la dosis de insulina pre - ejercicio si el paciente sabe que lo va a hacer.
• Vigilar el cumplimiento en los horarios de las comidas, evitar largos períodos sin ingerir alimento.
• Enseñar a las personas del entorno cercano del paciente (familiares, compañeros) los síntomas de hipoglucemia, así como las fuentes de glucosa que le pueden administrar y el uso del glucagon.
• En pacientes con antecedentes de hipoglucemia nocturna, recordar la colación nocturna de carbohidrato complejo.