ANEMIAS NUTRICIONALES
Dra. Laura Pomares

Las anemias nutricionales se producen por la carencia de determinados nutrientes presentes en la alimentación normal. Entre las anemias de presentación más común se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico. Nos referiremos a cada una de ellas.

DEFINICIÓN DE ANEMIA:

Cantidad de hemoglobina medida en gramos/ dl de sangre, transportada por los glóbulos rojos.

Normalidad: entre 12 y 16 g/ dl.

El número de glóbulos rojos es la variable de ajuste que emplea la médula ósea para compensar dificultades.

Causas de Anemia : las anemias nutricionales son causadas por déficits de los nutrientes requeridos para la síntesis normal del eritrocito. Otras anemias se producen cuando existe un desequilibrio entre la producción de eritrocitos en la médula ósea por diferentes causas, y el incremento en la destrucción de los mismos.

Datos clínicos:

• Interrogatorio: antecedentes personales y familiares.
• Examen físico: examen general y dirigido.

Datos de laboratorio normales

VCM: volumen corpuscular medio.
RDW: Medida de diversidad de los glóbulos rojos.

1) ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

En este grupo se incluyen un número de anemias crónicas caracterizadas por eritrocitos pequeños y pálidos (microcítica). El factor causal es una discrepancia entre los requerimientos y la ingesta de hierro llevando a la deplesión de sus depósitos. La anemia ferropénica por deficiencia nutricional pura puede observarse en niños y adultos que siguen una dieta exclusivamente láctea con rechazo de otros alimentos ricos en hierro. El hierro es un nutriente esencial para el metabolismo energético y oxidativo. El humano adulto contiene en promedio 2.3 g en la mujer y 3.8 g en el hombre. Se encuentra en todas las células estableciéndose dos compartimientos: funcional y de reserva. El primero comprende del 70 a 95 % del total corporal, su mayor parte ocupa la posición central de un anillo porfirínico de hemoproteínas, cuya función es transporte y almacenamiento de oxígeno (hemoglobina y mioglobina), forma enzimas hemínicas y no hemínicas e interviene en la formación de sistemas enzimáticos. El de reserva se sitúa en hígado, bazo, médula ósea y sistema retículo endotelial, está unido a proteínas (ferritina y hemosiderina) y se moviliza cuando las demandas no son cubiertas por la ingesta. Circula unido a una proteína lábil, la transferrina.

ABSORCION Y METABOLISMO

La absorción intestinal (biodisponibilidad) está afectada por tres tipos de factores: luminales, mucosales y corporales.

• Luminales : pueden ser endógenos (secreciones digestivas) o exógenos (de la dieta). En función de esto último se constituyen dos pooles, hierro hemínico y no hemínico. El primero procede de las carnes, es de elevada biodisponibilidad, se absorbe de un 15 a un 35 %. Otras proteínas animales como las de la leche y huevos que tienen elevada proporción de aminoácidos fosforilados no comparten esta acción y pueden disminuir la absorción. El hierro no hem interacciona con las secreciones digestivas, es disociado y según el potencial redox llega al duodeno como ferroso o férrico, el ferroso permanece soluble pero los iones férricos tienden a formar a PH mayor de tres, hidróxidos hidratados altamente insolubles o complejos con los otros componentes de la dieta, por lo tanto hay inhibidores de la absorción como fosfatos y fitatos, fibra, ácidos grasos y facilitadores como algunos aminoácidos, hidratos de carbono, ácido láctico, ascórbico, etc. El hierro no Hem se absorbe entre u 3 a un 8 % y se encuentra en alimentos vegetales, legumbres, y vísceras como riñón e hígado. El ácido ascórbico merece una mención especial entre los favorecedores de la absorción por su doble acción reductora y complejante, ocurriendo algo similar con los aminoácidos azufrados. En general, el hierro de vegetales, lácteos y huevos es de baja biodisponibilidad pero el hierro Hem potencia su absorción en una dieta mixta. La biodisponibilidad de la lecha humana es muy elevada.
• Mucosales: la absorción del hierro es un proceso activo llevado a cabo en la porción superior del intestino delgado y depende de la integridad de éste. El hierro hemínico es internalizado por endocitosis en receptores específicos, por ello su biodisponibilidad es elevada. El no hemínico es captado por una transferrina de receptores del ribete en cepillo. Absorbido por cualquiera de los dos mecanismos es captado por la transferrina plasmática. El hierro que no es transportado se acumula en la célula intestinal como ferritina.
• Corporales : dependen del estado de los depósitos, de la velocidad de la eritropoyesis y del estado nutricional. La velocidad de la eritropoyesis regula la absorción a través del aumento de las necesidades del hierro, cuando las pérdidas están aumentadas o las velocidades de crecimiento lo exigen.

El hierro de la transferrina y de la ferritina están como férrico, cuando es liberado necesita reducirse a ferroso y reoxidarse nuevamente, para ser utilizado o depositado. En estas reacciones intervienen ferroxidasas cobre dependiente, vitamina C, vitamina A. La vitamina A es necesaria para la movilización del hierro del hígado. Por lo tanto puede existir anemia ferropénica resistente a la terapia férrica por deficiencia de nutrientes esenciales.

DEFICIENCIA NUTRICIONAL DE HIERRO

La deficiencia de Hierro es la causa más frecuente de anemia en el mundo, ocupa el tercer lugar entre las deficiencias nutricionales, afectando al 30 % de la población mundial. Los grupos más vulnerables son los menores de 2 años, embarazadas, adolescentes y mujeres en edad fértil.

La principal causa de deficiencia nutricional es la baja ingesta y / o biodisponibilidad de hierro de la dieta, asociada a la presencia de parasitosis intestinales y malnutrición proteica - calórica.

El hierro es indispensable para la formación de Hem y otras enzimas. El Hierro corporal total oscila entre 2 y 4 g, 50 mg/kg en hombres y 35 mg/kg en mujeres. 70 a 90 % se encuentra en la hemoglobima de los eritrocitos circulantes, sólo 200 a 400 mg de hierro se hallan en la mioglobina y otras enzimas no Hem.

El hierro se deposita como ferritina y como hemosiderina (la cual tiene uniones muy estables en médula ósea) y se localiza en los macrófagos.

La dieta promedio contiene 10 a 15 mg de hierro por día, de ésta cantidad se absorbe cerca del 10 %. La absorción tiene lugar en estómago, duodeno y yeyuno superior. El hierro dietario presente en forma Hem se absorbe eficientemente (10 al 20 %) pero el no Hem sólo el 1 al 5 %, en gran medida debido a la interferencia de fosfatos, taninos y otros constituyentes de los alimentos. Mediante la exfoliación de la piel y mucosas se pierden de manera normal pequeñas cantidades de hierro, aproximadamente 1 mg / día. No existe ningún mecanismo fisiológico para incrementar las pérdidas normales del hierro corporal.

La pérdida de sangre menstrual desempeña una función importante en el metabolismo del hierro (0.7 mg / día), para conservar las reservas adecuadas las mujeres con pérdidas menstruales abundantes deben absorber 3 a 4 mg de hierro proveniente de la dieta todos los días, esto sobrepasa el límite superior de lo que es razonable absorber y las mujeres con abundante menorragia casi siempre se tornan carentes de hierro.

Por lo general existe un equilibrio del metabolismo del hierro entre la absorción y la pérdida de 1 mg / día.

La deficiencia de hierro conduce a la utilización de sus depósitos y deplesión progresiva. El cuadro hemático se mantiene normal hasta el agotamiento de los depósitos.

CAUSAS DE FERROPEINA

A)  Insuficiente aporte:

• Ante requerimientos aumentados: embarazo - lactancia: al nacimiento el contenido de hierro corporal y la Hb son altos, pero la baja concentración de la leche materna causa su disminución durante los 6 primeros meses, cuando los depósitos se han deplesionado el aumento de las necesidades y la baja ingesta conducen a un período muy vulnerable hasta los 2 años.
• Insuficiente absorción. Ingestas inadecuadas y / o baja biodisponibilidad. La presencia en la dieta de componentes que afectan la absorción hace que la ingesta no se correlacione con la biodisponibilidad y utilización.
• Malnutrición calórica - proteica
• Otras deficiencias de nutrientes (vitaminas - minerales).
• Mala absorción: gastrectomía- sprue celíaco.

B)  Pérdidas aumentadas de sangre:

• Causas digestivas: Ulcera péptica, cáncer gástrico o intestinal, angiodisplasia intestinal, Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
• Otras hemorragias: Menstruales, hemóptisis masiva, discracias sanguíneas, hemartrosis, hemofilia, anticoagulación oral, Aines, Corticoides, hematuria.

C)  Secuestro del hierro : Hemosiderosis pulmonar.

CLINICA:

• General: fatigabilidad fácil, taquicardia, palpitaciones, taquipnea, disnea, cefaleas, palidez, soplos funcionales.
• Específica: glositis, membrana de Plumer- Vinson, coiloniquia, pica, metrorragia.

LABORATORIO:

La deficiencia de hierro se desarrolla en etapas. La primera es la deplesión de las reservas de hierro, en este momento hay anemia pero sin cambio en el tamaño de los eritrocitos. Disminuye la ferritina sérica, aumenta la capacidad de unión del hierro a la transferrina, disminuyendo su saturación. Después de la deplesión de las reservas continúa la formación de eritrocitos con suministros inadecuados de hierro. Los valores de hierro sérico inician su disminución para llegar a menos de 30 ug/dl. La saturación de la transferrina disminuye hasta menos del 15 %. En el frotis se observan glóbulos rojos microcíticos, hipocrómicos, luego anisocitosis (variaciones en el tamaño) y poiquilocitosis (variaciones en la forma). La falta de hierro frena la síntesis del Hem y de la globina por lo cual los hematíes tienen menor contenido de hemoglobina.

Datos que evalúan el metabolismo del hierro en la ferropenia:

• Sideremia baja. La sideremia mide el hierro circulante. Depende del ingreso y la liberación tisular. La necrosis de tejidos con alto contenido de hierro eleva la sideremia (músculo - hígado- eritrocitos). Si el hierro no se usa, la sideremia es alta. Ante una agresión (toxina - infección), el sistema macrofágico capta y retiene el hierro con descenso de la sideremia. Es poco útil para valorar el estado metabólico.
• Transferrina elevada. Es una proteína de transporte sintetizada en el hígado. Siempre aumenta ante la deficiencia de hierro y es muy útil para valorar el metabolismo férrico. (VN: 250 a 435 ug/dl).
• Saturación de la transferrina disminuida. Con las reservas previas una saturación baja sugiere ferropenia (VN: 15 a 50%).
• Ferritina sérica disminuida. Es expresión de las reservas de hierro circulante. Reactante de fase aguda de respuesta rápida. Marcador tumoral. Marcador indiscutible de déficit de hierro. (VN: 10 a 200 ng/ml). La ferritina es la principal forma de depósito de hierro en el hígado, bazo y médula ósea. La procedencia de la ferritina sérica se cree que proviene del sistema retículoendotelial. Los niveles de ferritina sérica son proporcionales al hierro medular.
• Receptor soluble de transferrina elevado
• Protoporfirina eritrocitaria libre aumentada.
• Sideroblastos en médula ósea disminuidos
• Reticulocitos normales o disminuidos.
• Hematocrito y hemoglobina. Puede coexistir baja concentración de Hb con suficiente hierro de depósitos en la malnutrición calórica infantil, como respuesta fisiológica del organismo a la baja demanda de oxígeno.
• Frotis: microcítica- hipocrómica.

INGESTAS RECOMENDADAS

El hierro es tenazmente conservado por el organismo, y el que se libera por catabolismo es almacenado y reutilizado, por lo tanto, el requerimiento representa la necesidad para el reemplazo de las pérdidas inevitables, crecimiento y embarazo. Los requerimientos son 8 mg / día en el hombre adulto y 16 mg / día en la mujer.

ALIMENTOS APORTADORES

Carnes, hígado, riñón, pescado, leguminosas, cereales, verduras, frutas secas, salvado de trigo, germen de trigo, arroz integral, acelga, espinaca, etc. Se aconseja su ingestión con frutas que contengan principalmente vitamina C para aumentar su absorción.

Factores facilitadores de absorción: medio ácido, carnes.

Factores inhibidores: taninos y cafeína del té, leche de vaca porque presenta la transferrina que aumenta la absorción de hierro en el ternero pero no tiene la misma función en el humano lo cual no significa que no se absorba el hierro, los huevos por la fosvitina, la fibra ya que aumenta la excreción y acelera el tránsito intestinal, el oxalato, componente del chocolate y de algunos vegetales como la acelga y espinaca que se une al hierro formando sales insolubles.

TRATAMIENTO

Podrá ser según la magnitud vía oral o endovenosa.

Por vía oral sulfato ferroso 325 mg tres veces al día la cual debe continuarse durante tres a seis meses después de la recuperación de los valores hemáticos normales, con el propósito de reponer las reservas de hierro. Es frecuente encontrar efectos adversos como nauseas, vómitos, constipación o diarreas.

Tratamiento dietético: alimentación con frutas secas y semillas, carnes rojas, yema de huevo. Son pobres en hierro los productos lácteos y la fruta fresca. El hierro vegetal se absorbe con más dificultad que el animal. El hierro Hem (carnes, pescados y aves) se absorbe mejor que el no Hem (granos, vegetales y frutas).

Por vía parenteral la indicación sería intolerancia a la vía digestiva, el estado refractario al hierro por vía oral, la enfermedad gastrointestinal y la pérdida de sangre gastrointestinal abundante.

2) ANEMIA POR DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO

El ácido fólico desempeña un papel fundamental en la síntesis de los ácidos nucleicos, proceso que se interrelaciona con la vitamina B12. Su deficiencia produce anemia megaloblástica (macrocítica).

ABSORCION Y TRANSPORTE

Los folatos se absorben en el duodeno y yeyuno pero sólo al estado de mono o diglutamatos. Las enzimas responsables de la hidrólisis de los poliglutamatos pertenecen al grupo de las zinc - metalo proteínas por lo cual la deficiencia de zinc puede disminuir la absorción de los folatos. En los tejidos se halla principalmente en forma de poliglutamatos. La vitamina B12 es necesaria para la transformación de los mono y di glutamatos absorbidos.

Se excreta en cantidades importantes por la bilis, siendo en parte reabsorbido. El proceso de absorción se halla muy disminuido en los estados de malabsorción, así como en la esteatorrea. La microflora intestinal sintetiza cantidades importantes de folatos, no hallándose bien determinada la importancia en el hombre.

El nivel de folatos en plasma desciende entre las tres y las seis semanas después de iniciado el consumo de una dieta carente de ácido fólico. En cambio en los eritrocitos su contenido desciende más lentamente, guardando una mejor correlación con los depósitos tisulares que se agotan totalmente a los 6 meses. Los depósitos corporales oscilan entre 5 y 12 mg.

FUNCIONES NUTRICIONALES

Las coenzimas del ácido fólico se hallan relacionadas con las reacciones bioquímicas de transferencia y utilización de grupos de un átomo de carbono. Estos grupos que provienen en forma principal del metabolismo de la serina, metionina, colina e histidina dan origen a las distintas coenzimas del tetrahidrofólico.

El ácido fólico interviene:

• En la biosíntesis de purinas
• En la biosíntesis de timina a partir del uracilo
• En la remetilación de homocisteína a metionina: esta reacción es un proceso dependiente de vitamina B12.
• En el metabolismo de la histidina
• En la interconversión de serina- glicina
• En la interconversión colina.- etanolamina.

ANTIFOLATOS

Son una serie de compuestos análogos de ácido fólico que actúan como antagonistas por inhibición competitiva y encuentran utilización en terapéutica en el tratamiento de los neoplasmas. Los compuestos con mayor actividad inhibitoria son la aminopterina y el metrotexate.

CLINICA

La deficiencia de folato por su papel en la síntesis del ADN impide que las células completen el proceso de mitosis, de esa manera los tejidos con mayor velocidad de multiplicación celular son los más afectados, produciéndose alteraciones denominadas megaloblásticas. Estos cambios son más pronunciados en el tejido hematopoyético donde se presentan cambios característicos en el desarrollo de los eritrocitos (megaloblastos) y leucocitos. Otros tejidos afectados son las células del tracto alimentario (estómago - intestino) y en la vagina y útero (tejidos con células de alto recambio).

Una deficiencia grave de folato produce baja fertilidad o esterilidad, y aún anormalidades en el feto y la placenta. En el recién nacido la deficiencia puede producir retardo mental y también se ve afectada la normal pigmentación de la piel.

Otros síntomas comunes a la anemia por déficit de B12 son palidez, taquicardia, astenia, glositis, disfunción gonadal.

CAUSAS DE DEFICIENCIA

a)  Inadecuada ingestión, absorción y utilización:

La ingestión disminuida puede resultar de la ausencia en la dieta de alimentos frescos, ricos en folatos o de la destrucción del mismo por un calentamiento excesivo. Los trastornos de absorción derivan de enfermedades que afectan el yeyuno que es la principal zona de absorción (enteropatía por gluten, sprue tropical).

El alcohol interfiere la absorción de los folatos, como así ciertos medicamentos (difenilhidantoína, barbitúricos y anticonceptivos).

Una inadecuada utilización puede ser consecuencia del uso terapéutico de antagonistas como ser metrotexato, trimetroprima o diuréticos como triamtirene. La deficiencia de vitamina B12 también afecta el normal proceso metabólico.

b) Aumento de los requerimientos, catabolismo o excreción :

Cualquier circunstancia fisiológica o patológica que ocasione un aumento del ritmo de multiplicación celular aumenta los requerimientos de ácido fólico como ser: embarazo en particular en el tercer trimestre, lactancia, infancia y adolescencia. También las infecciones e infestaciones, el hipertiroidismo. Un excesivo catabolismo o excreción pueden resultar de alteraciones hepáticas o de una deficiencia de vitamina B12 que aumenta la excreción urinaria de ácido fólico.

La deficiencia de folatos es una de las deficiencias vitamínicas que más afecta las zonas no indigentes del mundo, se observan especialmente durante el embarazo. También la incidencia es alta en los niños con desnutrición calórico - proteica. En los adultos en general la incidencia es baja en los países desarrollados y se asocia a malabsorción, administración de ciertos medicamentos o consumo elevado de alcohol.

LABORATORIO

Índices hematimétricos:

Se puede hacer dosaje sérico de folatos en sangre periférica y eritrocitos.

REQUERIMIENTOS

La ingesta diaria recomendada de folatos ha sido establecida en 200 ug, tanto para adolescentes como adultos. En lactantes y niños 25 ug hasta los 12 meses y 100 a 300 ug de 1 a 11 años. Mayores de 11 años 400 ug. Los requerimientos aumentan durante el embarazo por lo cual se debe adicionar otros 400 ug / día.

El folato se halla presente en muchos alimentos comunes; carne (en especial hígado), hortalizas de hoja verde (lechuga, espinaca, brócoli), frutas.

TRATAMIENTO

Se deberá primeramente identificar la causa del déficit. Luego reponer folatos a través de la dieta o suplementación (1 mg/ día por vía oral).

3) DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

La deficiencia de vitamina B12 también se traduce en anemia megaloblástica y lesiones epiteliales a lo que se agrega una acción específica sobre el sistema nervioso central. También es macrocítica.

ABSORCION Y TRANSPORTE

La dieta provee la vitamina B12 como enzimas de las que se libera en el estómago la hidroxicobalamina por la acción del medio ácido y las enzimas proteolíticas. A medida que se va modificando el PH la vitamina se une al Factor Intrínseco (FI), glicoproteína secretada en el fundus estomacal, formando un compuesto macromolecular que protege a la vitamina hasta llegar al Ileon, en las microvellosidades del Ileon existen receptores específicos donde se produce la absorción del FI- B12 en una reacción no dependiente de energía y favorecida por el calcio y la tripsina. En una segunda etapa la vitamina es absorbida y ya en plasma es transportada a los tejidos hematopoyéticos por una proteína sérica, la Transcobalamina II y al hígado por dos globulinas (Transcobalamina I y III). La cantidad máxima de B12 que puede ser absorbida en cada comida está dada por la capacidad de saturación de los receptores intestinales y es de 1,5 a 3,5 ug por día, cantidad que supera los requerimientos de 2 ug.

Es excretada por la bilis aunque en gran parte es reabsorbida.

Como el mecanismo de absorción permite una mayor absorción de vitamina B12 que la requerida, el excedente se almacena en el organismo en especial en el hígado. Por ello la anemia megaloblástica aparece después de 2 a 4 años de ingesta carente de la vitamina o de una gastrectomía total.

FUNCIONES NUTRICIONALES

Relacionadas con el metabolismo y la utilización de ácido fólico y con reacciones de isomerización vinculadas con el metabolismo de lípidos y lipoproteínas.

a)  En los tejidos animales en la transformación del metil- malonil- coA, proveniente del metabolismo del ácido propiónico, de la valina y de la leucina en succinil- coA. El metilmalonato se excreta por la orina y su determinación es utilizada para el diagnóstico bioquímico de la deficiencia.

b)  La metilcobalamina actúa como cofactor en la transferencia del grupo metilo del N5 metil tetrahidrofolato para transformar homocisteína en metionina y dejar libre ácido tetrahidrofólico que se incorpora así a su ciclo metabólico para formar bases púricas y pirimídicas.

CLINICA

Los efectos del déficit son idénticos a los del déficit de ácido fólico. Produce además una progresiva y difusa desmielinización que se inicia en los nervios periféricos y progresa hacia la médula espinal y el cerebro. La polineuropatía es simétrica, distal, afecta el cordón posterior (propioceptivo) de la médula.

El laboratorio es idéntico al de la anemia por deficiencia de folato y el diagnóstico se puede hacer con el dosaje sérico de la vitamina y con el test de Schilling que dosa el factor intrínseco.

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA

a)  Inadecuada ingestión:

• Cuando la dieta es insuficiente en alimentos de origen animal ya que la vitamina no se encuentra en los vegetales. Este tipo de deficiencia se produce en los vegetarianos estrictos. Los niños nacidos de madres vegetarianas estrictas alimentados con leche materna desarrollan anemia megaloblástica debida a los bajos niveles de B12 presente en la leche materna.

b)  Inadecuada absorción:

• Por ausencia del factor intrínseco (anemia perniciosa adisoniana). En esta enfermedad existe una gastritis autoinmune contra las células parietales del estómago por lo cual no se produce FI, existiendo además aclorhidria.
• Por trastornos en el ileon (sprue tropical, enfermedad celíaca, interferencia con medicamentos como neomicina, anticonceptivos, malabsorción específica de B12 por presencia de agentes quelantes del calcio o inadecuada secreción pancreática).
• Resección gástrica o del íleon.
• Por competición con parásitos o bacterias intestinales.
• Síndrome del asa ciega.
• Insuficiencia pancreática.

c) Inadecuada utilización : se observa en malnutrición proteica, enfermedades hepáticas o renales, deficiencias de proteínas de transporte en el suero.

d) Aumento de los requerimientos : en el hipertiroidismo y embarazo y aumento de la excreción por inadecuada unión a las proteínas plasmáticas por la existencia de trastornos renales y en la utilización de anticonceptivos.

INGESTAS RECOMENDADAS

0.5 ug / día son suficientes para cubrir las necesidades del adulto. Ingestas de 1 a 3 ug / día aseguran una cantidad de depósitos que evitan signos de deficiencia por 2 a 3 años.

ALIMENTOS APORTADORES

La cantidad de B12 en los alimentos por lo general es baja y los alimentos animales son su fuente principal. Su ausencia en los vegetales es total. Los microorganismos intestinales sintetizan B12, sin embargo la síntesis en el colon no asegura su absorción. Se encuentra en carnes, quesos, leche y derivados, huevos, mariscos, etc.

TRATAMIENTO

Los pacientes con anemia perniciosa a menudo reciben tratamiento por vía parenteral con inyecciones intramusculares de 100 ug / día diariamente la primera semana, semanalmente durante el primer mes y una vez al mes de por vida. También es posible la terapéutica vía oral de por vida 1000 ug / día.

En otros casos de deficiencia se corrige con la ingesta adecuada o suplementación de 1 mg / día por vía oral.

RESUMIENDO: