Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Enferma que Consulta por Problema Pies

Maria M.  Paciente de sexo femenino, de 65 años de edad.
Antecedentes Patológicos

• Diabetes tipo 2, de 10 años de diagnóstico
• NPH 30 UI (pre-desayuno y pre-cena) = 60 UI / día
• HTA
• Enalapril 20 mg / día
• Atenolol 25 mg / día
• Hidroclorotiazida 25 mg / día
• AAS 200 mg / día
• IAM silente en el año 2005
• Insuficiencia cardiaca
• Edema agudo de pulmón en mayo 2006
• Dislipemia
• Atorvastatina 20 mg / día
• Obesidad mórbida

Antecedentes Familiares

• Padre desconoce datos
• Madre hipertensa, fallece a los 70 años
• Hermana obesa
• Hijo sano

Motivo de consulta

• Úlcera en borde externo de pie izquierdo, con escara necrótica. No precisa tiempo de evolución.

Examen físico

• TA 140 / 80
• Peso: 133 Kg.  Talla: 1.54 m  IMC: 56.08
• Peso 18 años: 64 Kg
• Peso máximo: 140 Kg
• Peso mínimo: el actual
• Pulsos periféricos disminuidos
• IT/B: bilateral: 0.94 (160 / 170)
• Score sensitivo: 4 (cuatro)
• Abanico patológico
• Empuje: garra fláccida
• Piel seca
• Almohadilla plantar: sp
• Lesión con escara necrótica que se debrida, quedando una úlcera superficial, sonda acanalada negativa.

En la consulta, se decide

• Tomar muestra para cultivo
• Tto empírico con ciprofloxacina 1000 mg / día y metronidazol 1500 mg / día
• Iniciar cilostazol 100 mg / día. A la semana: 200 mg / día
• Descarga con sandalia posquirúrgica posterior
• Se solicita Rx focalizada, laboratorio y AMG escalonado

Resultados

• Rx: no signos de osteomielitis
• AMG dentro de parámetros de buen control
• No trae laboratorio
• Cultivo: S. Aureus
• Sensibilidad: meticilina, ampicilina-sulbactam, TMP/SMX, eritromicina, clindamicina, ciprofloxacina

Se cita en una semana.
Concurre nuevamente a los tres meses, con intensa hiperqueratosis en la zona de la lesión, costra en región lateral y fibrina en el resto del fondo. Sin olor ni secreción. Cumplió tratamiento ATB por 15 días. Se debrida, quedando bordes limpios.
No cumple con la descarga indicada.
Tratamiento local:  papaina / urea.
En sucesivos controles, se observa la mejoría de la lesión, iniciándose tratamiento local con sales de plata / aceite de jojoba.
Comienza hace 20 días con dolor en la zona de la úlcera. Se observa induración local, sin aumento de temperatura local.
Se solicita:

• Laboratorio
• RMI
• Biopsia de lesión

Resultados:

• Laboratorio
• GB: 10.300 (N: 72, L: 15)
• Hto: 40
• Plaquetas: 230.000
• VSG: 45
• PCR US: 3.5
• Fibrinógeno: 319
• RMI:
• Signos de cambios inflamatorios en el TCS en relación a la superficie plantar del calcáneo, coincidente con la semiología.
• No se visualizan colecciones
• Planos musculares conservados
• Fascia plantar de espesor habitual
• No hay aumento del líquido sinovial
• Secuela de injuria osteocondral en borde medial de la cúpula astragalina

• Dermatología indica tintura de benjuí tres veces al día, con lo cual disminuye el dolor.
• Se plantea la posibilidad de realizar biopsia, con negativa por parte de la paciente.
• Para ver si hay disminución del proceso inflamatorio, se indica betametasona + salicilato ungüento por tres semanas.

Comentario.

Es una paciente obesa mórbida, con complicaciones macroangiopáticas, considerándose que es de imperiosa necesidad, la resolución de la misma.

Debe indicarse dieta, actividad física, disminuir la insulina, agregándose sensibilizantes. En su evolución se verá de dar drogas para la obesidad, e implementar medidas más activas para el control de la misma. Es una candidata para cirugía de by pass gástrico.

Debe realizarse apoyo psicológico.

La lesión del pie, se considera que no es por el apoyo del paciente, por la zona donde está presente, siendo fundamental la biopsia, para aclarar la etiología.

Rondas clínicas en medicina funcional y nutricional con Dr. David M. Brady (Intolerancia a la comida)

Presentación del paciente e historia:
Una mujer de 38 años de edad se presentó a mi práctica con una queja primaria por una severa erupción cutánea. Su lista entera de síntomas / quejas era la siguiente:

1. Severa erupción cutánea.
2. Prurito (picazón)
3. Fatiga
4. Frío frecuente, resfrío, y laringitis.
5. Asma.

La aparición de sus síntomas fue aproximadamente 1,5 años antes de su presentación, con la excepción de su asma, que se sitúa en la niñez. Yo recuerdo particularmente a mi asistente médico que vino después de haberle tomado los signos vitales y me dijo “No vas a poder creer la dermatitis facial que esta pobre mujer tiene”. Cuando entré al consultorio mi impresión inmediata fue que esta mujer estaba teniendo una gran reacción cutánea a un alergeno de contacto o alimentario.

Manejo previo:

Pruebas estándares fueron llevadas a cabo en esta paciente antes, que incluyeron varios contactos, moldes y comidas. Los únicos positivos eran lanolina, mezcla de carbon y mezcla de caucho negro, todos ingredientes comunes en cosmética. Ella no pensaba que estos fueran la causa porque no acostumbraba a usar muchos cosméticos y la discontinuación total no resolvió el problema. A ella le dijeron específicamente que no era alérgica a ninguna comida. Se le recomendó subsecuentemente que se colocara en forma tópica una crema con esteroides, que sólo mostró una leve mejoría, sobre todo con la picazón. Sin embargo, disminuyó a lo largo del tiempo y eventualmente comenzó a no proveer ningún beneficio. Luego le dieron esteroides orales en una baja dosis, sin resultados. Los esteroides en una alta dosis no hacen muy bien. Eventualmente, se le sacaron todas las medicaciones y le dijeron que sólo use Vasoline en sus erupciones como un lubricante. Ella estaba esencialmente fuera de opciones y por ello se presentó ante nosotros.

Examen físico:

La paciente tenía una erupción eczematosa bien demarcada que envolvía la frente, la región periorbital, las mejillas, los hombros y la espalda. Su cara parecía al rojo vivo con grietas que parecían sangrar. Ella estaba, obviamente muy apenada e incluso decía “Tengo miedo de salir de mi casa porque parezco un monstruo”. Un examen EENT reveló una orofaringe colorada sin exudado y obvia candidiasis a lo largo de la lengua y la mucosa bucal. En un cuestionario de seguimiento ella admitió tener frecuentes infecciones vaginales con levaduras y picazón perianal. Se notó una leve linfadenopatía en la cadena cervical. El examen de orejas, ojos y tiroides fue normal. La evaluación cardiaca reveló una frecuencia normal y ritmo sin ruidos y el examen pulmonar reveló sonidos respiratorios normales. El examen abdominal fue esencialmente normal con la excepción de una leve debilidad a la palpación profunda en los cuadrantes extremos.

Impresiones iniciales:

La presencia de este tipo de desorden de piel siempre hace que el médico lo considere un problema relacionado con alergia. El trabajo previo de los alergistas y dermatólogos convencionales parece haber jugado un contacto tópico con la alergia, haciendo a la alergia alimentaria una etiología más probable. Desde que la hiperpermeabilidad intestinal puede causar un dramático incremento en la carga antigénica y tóxica en la circulación sistémica, los desórdenes en la mucosa intestinal y la insuficiente detoxificación hepática también deben ser considerados como fuertes factores contribuyentes. El tordo oral, la orofaringe colorada, la fatiga y las infecciones crónicas pueden ser debidas a la inmunosupresión de múltiples cursos de esteroides y / o la demanda constante al sistema inmune por la ingestión crónica de comidas antigénicas.

Trabajo diagnóstico

Discusión de diagnósticos:

El CBC fue llevado a cabo principalmente para evaluar la anemia del paciente debido a la fatiga, así como para chequear el estado infeccioso. La paciente no parecía estar anémica o tener una infección aguda significativa. La química sérica no reveló ninguna patología interna significativa. Los anticuerpos séricos de cándida normales y los complejos pueden parecer impares debido al obvio tordo oral y la historia de infecciones con levaduras. Sin embargo, esto es visto muy frecuentemente cuando las levaduras están confinadas principalmente al tracto gastrointestinal y no se han vuelto sistémicas. Los títulos de EBV fueron solicitados debido a la fatiga de largo plazo y la historia de la paciente de un caso severo de mononucleosis cuando era adolescente. Los títulos elevados pueden estar contribuyendo a la fatiga de la paciente y la supresión inmune, y la activación del virus puede estar relacionada al uso de esteroides. El estudio de permeabilidad intestinal mostró que la lactulosa, un azúcar grande normalmente no absorbible está pasando a través de una débil mucosa intestinal “agujereada”. Un azúcar más pequeño, el manitol, no está siendo absorbido en niveles normales, sugiriendo algún grado de malabsorción. Mientras esto de tener un “intestino agujereado” y “mala absorción” simultáneamente parece intuitivo, es actualmente visto muy frecuentemente. Mientras que la gran lactulosa está encontrando su camino a través de los boquetes entre las células de la mucosa dañadas, el pequeño manitol no está siendo absorbido activamente a través de las células como debería ser debido al daño inflamatorio de las vellosidades intestinales. Esto resulta en una pérdida del área de superficie de la mucosa. El efecto neto es un intestino que es “agujereado” a grandes moléculas (por ejemplo: proteínas antigénicas y toxinas grandes), mientras que la malabsorción de moléculas más pequeñas (por ejemplo: micronutrientes) también existe. El análisis de materia fecal fue diferido debido a la falta de síntomas gastrointestinales expuestos. Será considerado si la estrategia terapéutica inicial no produce resultados satisfactorios. La detoxificación hepática no aparece alterada significativamente en este punto, pero la fase II de Conjugación del glutation está un poco inactiva. El panel inicial de alergia alimentaria fue llevado a cabo con la metodología ELISA IgE/IgG. Era muy obvio que la paciente tenía un problema mayor con los lácteos. Todos los productos lácteos tales como queso americano, caseína, queso cheddar, queso cottage, leche de vaca, leche de cabra, lactoalbúmina, queso muzzarella, queso suizo, y yogurt, tuvieron todos respuestas 3 + IgG.

Mayores cuestionamientos de la paciente basados en los resultados de laboratorio revelaron que ella tuvo una niñez que incluyó infecciones crónicas de oído y uso de antibióticos. Sus padres siempre le hacían tomar leche, e incluso hasta estos días ella come un pote de helado de vainilla casi todas las noches. Ella alquila una habitación en la casa de una familia México – americana quien cocina muchas de las comidas para ella. La dieta de influencia mexicana es muy elevada en lácteos y maíz (otro de los alimentos con 3 +). Puede la sobrexposición a la comida, combinada con un intestino “agujereado”, resultar en una alergia alimentaria severa cíclica y muchos de sus síntomas?.

Plan terapéutico inicial:

La estrategia terapéutica inicial fue para proveer rejuvenecimiento a la piel, mejorar la función intestinal y la detoxificación hepática, reforzar la función inmune, combatir la candidiasis y el desafío viral.

La paciente no respondió bien del todo al Diflucan. Se decidió darle medicación durante breve tiempo, debido al franco tordo oral. Sin embargo, ella experimentó dolor de cabeza, y se quejaba de sentirse enferma cuando se la revisaba. Fue retirado y ella después se le dio un producto natural multihierbas antimicótico (ParaBiotic Plus: Biogénesis).

4 semanas de seguimiento:

• Mejora de 50 % en la erupción cutánea.
• Menos fatiga.
• Sin tordo oral aparente.
• Faringe normal.
• Sin linfadenopatía.

12 semanas de seguimiento:

• Resolución del 100 % de la erupción cutánea.
• Resolución del 100 % de las erupciones en cuello y brazos.
• Sin infecciones por cándida.
• Sin infecciones respiratorias, en garganta u oído.
• Mayor energía y vitalidad.

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La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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