Casos Clìnicos
Caso 39
Es un diabético con síndrome X plurimetabólico, que tiene una vasculopatía periférica, por macroangiopatía diabética.
Debe realizar un tratamiento integral:
- Control de la diabetes y los factores de riesgo asociados, especialmente la hipertensión y la dislipemia.
- Dieta hipocalórica, paso 2, valorando el colesterol de LDL y la obesidad, para ver si reduce más la grasa. Dieta Dash para la presión arterial.
- Ejercicios supervizados.
- Aspirina, valorando tiempo de sangría y si no hay respuesta se indica o se asocia clopidogrel.
- Cilostazol, en dosis de 100 a 300 mg por día.
- Vitamina E en dosis de 400 a 1200 mg por día.
Para el pronóstico del paciente, debe valorarse el riesgo cardiovascular, realizando un electrocardiograma y si el mismo da normal, una ergometría graduada.
Otros exámenes a solicitar para ver el riesgo cardiovascular, es la evaluación de las carótidas, una radiografía de tórax y ecocardiograma. Según los resultados deberá solicitarse estudios isotópicos y aún la coronariografía.
Hay que evaluar además el fondo de ojo, el riñón, niveles de lípidos, etc.
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Caso 40
Es un paciente con síndrome X, por lo que debería valorarse el HOMA, la relación triglicéridos / HDL y manifestaciones clínicas de la resistencia a la insulina.
Debe indicarse una dieta hipocalórica, paso 2, Dash para la presión, un plan de actividad física. Se reduciría las proteínas a 0.8 gramos por kilo.
Para la hipertensión se disminuiría la dosis de diurético y se indicará antagonistas de angiotensina II o inhibidores de enzima convertidora.
Para la diabetes indicamos sensibilizantes a la insulina asociados a otro sensibilizante (metformina y rosiglitazona) o sensibilizantes con secretagogos de la insulina.
Los órganos blanco de la hipertensión son el ojo, el corazón, el riñón y el SNC.
La dieta para la hipertensión es la DASH:
- Paso 2.
- Hiposódica.
- Incrementar potasio, magnesio y calcio.
- Frutas y verduras, especialmente crudas, con aumento de la fibra.
- Reducción del alcohol.
- Valor calórico razonable.
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Casos
Libro
Capítulo 6
Respuesta:
- .a,b, c, d, e. La glucemia y los niveles de cetona sérica (hechos por dilución seriada) hacen el diagnóstico de cetoacidosis diabética. El pH arterial ayuda a ver severidad de cetoacidosis, y puede influir claramente en seriedad, morbilidad y mortalidad del paciente.
En diagnóstico diferencial debe penarse si la cetoacidosis no es debida a una pancreatitis aguda subyacente. Los electrolitos séricos, incluidos la urea y la creatinina, provéen información de severidad de la insuficiencia renal, severidad de acidosis, posible normo o hipokalemia (en cuyo caso debe instituirse tratamiento temprano con potasio), y además proveerá información para calcular el anión gap.
- c. Uno puede obtener la osmolaridad sérica del laboratorio, pero puede estimarse de los valores de laboratorio. La fórmula para la osmolaridad es: 2 x (Na+ más K+) más glucosa/18 igual osmolaridad sérica calculada (mOsm/litro). La osmolaridad normal es de 285 - 290 mOsm % litro. Los pacientes con cetoacidosis pueden tener osmolaridades de 340 - 350 mOsm/litro, sugiriendo fuertemente una hiperglucemia hiperosmolar.
- c. El cálculo del anión gap da información para el diagnóstico diferencial de los estados cetoacidóticos. La acidosis asociada con el incremento del anión gap sugiere que la acidosis es producida por un exceso de ácidos orgánicos. La fórmula para calcular el anión gap es: anión gap = (m-Eq) Na+ menos (CO2 * Cl-). El anión gap normal es 12 mEq. Un aumento del anión gap puede ser ocasionado por sustancias como el ácido láctico, cetoacidosis y el ácido oxálico.
- c. El diagnóstico más probable de este paciente es cetoacidosis diabética. La cetona en suero positiva hasta una dilución 1:8 establece definitivamente el diagnóstico. Debe excluir otras causas de cetoacidosis como ingestión salicilatos, ayuno y exceso de ingestión de alcohol agudo. En general sólo en la cetoacidosis las cetonas séricas son positivas en dilución de suero 1:8.
- b.c. El tratamiento de la cetoacidosis depende de gravedad paciente. En cetoacidosis no complicada los cuatro principios básicos son: a) bajar glucemia, b) reemplazar agresivamente los líquidos, 3) corregir electrolitos, y 4) corregir la cetoacidosis. Al comienzo debe darse solución fisiológica junto con la insulina. Debe valorarse cuidadosamente el potasio para ver cuando se reemplaza (normo e hipokalemia, puede sugerir su reemplazo).
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