Casos Clìnicos
Caso 47 - DOLOR DE PIERNAS NOCTURNOS
El paciente presenta dolor de reposo de origen neuropático. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con el dolor nocturno por la gota o el dolor de reposo isquémico.
Sugieren el diagnóstico los antecedentes de parestesias y la historia clínica. Sirve para el diagnóstico, el examen clínico y tomar la presión con el doppler en el tobillo. Una presión superior a 90 mm Hg, descarta el dolor isquémico.
Se puede hacer un estudio de la neuropatía, con un electromiograma, con velocidad de conducción motora y sensitiva.
El tratamiento de la diabetes es con insulina, siendo en los diabéticos tipo 1, indicación de un tratamiento optimizado, hasta con bomba de infusión de insulina. Hay que lograr el mejor control metabólico posible.
El dolor se trata al principio con analgésicos, sedantes, hipnóticos y antihistamínicos y si no calma con ello y el paciente no puede dormir de noche se sigue la siguiente escala de tratamiento si no calma con el primer escalón:
- Primero antidepresivos o gabapentin.
- Antiarrítmico: lidocaína y con menos necesidad de controles mexitilen.
- Carbazepina o hidantoinas.
- Combinación de drogas.
- Electroestimulación.
- Bloqueo del nervio.
- Cordotomía.
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Caso 48 - DESCOMPENSACION AGUDA DE LA DIABETES.
La paciente presenta un cuadro de acidosis diabética, desencadenado por el cuadro infeccioso y haber suspendido la medicación.
Se puede y se debe prevenir la acidosis, pensando que un paciente que tiene una infección o un stress de cualquier tipo puede descompensar la diabetes. En esa circunstancia el paciente debe hacer el automonitoreo glucémico y si la glucemia supera de 250 mg, medir la cetona.
En caso de descompensación, hay que tomar líquidos, no dejar de comer ni ponerse la insulina y hacer suplemento con insulina corriente.
Al descompensarse la diabetes, comienzan los síntomas cardinales de la diabetes y si ello continúa aparecen los síntomas de preacidosis: anorexia, náusea, vómitos. Se intensifica la astenia.
Luego aparece el aliento cetónico, la respiración de Kussmaul, la deshidratación, dolores abdominales y el cuadro completo de acidosis.
El tratamiento de la acidosis diabética debe ser integral:
- Insulina de acción rápida: un bolo y luego infusión continua intravenosa.
- Líquidos: al principio solución fisiológica 1 litro por hora, luego se va espaciando y cuando la glucemia disminuyo a 250 mg se da glucosa intravenosa con agua ó solución fisiológica.
- Potasio, cuando hay 40 ml por hora de orina. Puede suministrarse antes; cuando el paciente es joven, el potasio de entrada es muy bajo.
- Bicarbonato, en caso de pH menor de 7, con bicarbonato de 7. Se suministra 1/6 molar y se controla el potasio y la glucemia.
- Ver causa desencadente, evitar recidiva.
- Hay que evitar la aspiración del vómito y en ocasiones hay que colocar una sonda en orina.
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Respuesta:
- a. el infarto de miocardio agudo indoloro es común en diabéticos. El paciente fue internado por las arritmias. En ausencia de electrocardiograma seriados uno no puede decir la fecha del infarto. Los nuevos síntomas de insuficiencia cardiaca y arritmias son comunes complicaciones de la enfermedad isquémica cardiaca.
Mareos y síntomas pueden ser causadas por arritmia. El émbolo cerebral originado en lado izquierdo del corazón es otra posible etiología.
b. El examen del corazón reveló signos físicos de alargamiento del ventrículo izquierdo y / o aneurisma miocardio. El último diagnóstico fue fuertemente soportado por la evaluación no invasiva como el ecocardiograma. En vista de esto, se puede decir que el síncope fue por un embolo y / o una arritmia ventricular maligna. Posteriores estudios invasivos deben confirmar el diagnóstico de aneurisma miocardio.
Muchos de los centros de cirugía cardiaca operan los pacientes diabéticos con excelentes resultados. Este paciente tiene buen estado funcional siguiendo la resección del aneurisma y el by pass coronario. El trasplante del corazón se prefiere en no diabéticos.
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