Parece un cuadro típico de podagra. Se trataría con colchicina.
Se pide uricemia y uricosuria de 24 horas. Luego del episodio agudo, puede pedirse el estudio de la punción articular confirmando el diagnóstico, el encuentro de cristales de urato.
Se asocia con el síndrome X plurimetabólico, prediciendo su aparición y de los factores de riesgo constituyentes.
El plan de alimentación es levemente hipocalórico, paso 1, disminuyendo purinas, evitando alcohol y cerveza. Poco sodio y según la excreción hiperhídrica, alcalinizando la orina.
El tratamiento farmacológico además de la colchicina, se indicará según niveles de ácido úrico y si es hiper ó hipo excretor.
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En la retinofluoresceinografía lo más precoz es el incremento del tiempo de circulación y el aumento de permeabilidad.
Lo que está en contacto con la sangre es blanco: microaneurismas, exudados blandos, incremento de la permeabilidad a tiempos tardíos.
Lo que no está en contacto con la sangre es negro: hemorragias, zonas de cierre capilar. Para diferenciarlas hay que hacer el fondo de ojo, o la retinografía.
Las zonas de mayor peligro son las zonas de cierre capilar, pues estimulan el factor angiogénico.
La retinofluoresceinografía debe realizarse a todos los diabéticos tipo 1 una vez por año, cuando la diabetes tiene una antigüedad mayor a los 10 años. En otros casos, cuando hay signos de edema macular, exudados circinados y retinopatía preproliferativa que persiste a pesar de un tratamiento adecuado.
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1.c. Este paciente padece hipotensión ortostática. La hipoglucemia puede producir episodios de síncope, pero los pacientes no se recuperan al menos que se dé glucosa. El paciente con hipotensión ortostática se recupera cuando está acostado. Disautonomía (síndrome de Riley-Day) es característico de la hipotensión ortostática. El diagnóstico de diabetes debe descartarse en estos pacientes. Varias anormalidades de los electroltios son improbables de producir el síncope en este paciente.
2.b,c. Debe hacerse la evaluación del sistema cardiovascular. Este paciente es apto para una disfunción generalizada del sistema nervioso autónomo relacionando a los parámetros cardiovasculares. El paciente mostró RR fijo en respiración, cambios posición o ejercicio. Aunque es común la asociación de neuropatía motora y sensitiva con la alteración autonómica, debe esforzarse para hacer el diagnóstico haciendo test de evaluación de la neuropatía cardíaca.
3.e. Varias medicaciones pueden producir hipotensión ortostática, por lo que debe descartarse el uso de éstas.
4.a.c.d. El tratamiento consiste de medias de soporte, trajes antigravedad, o expansión volumen plasmático. La 9 alfa fluorhidrocortisona se probó efectiva, pero puede causar efectos colaterales (hipertensión, hipokalemia y / o insuficiencia cardíaca).
RESPUESTA A CASO 2.
1.a.c.d. El diagnóstico diferencial de la neuropatía distal sensitiva incluye varias entidades. La causa más común son cambios de edad, polineuropatía alcohólica y diabetes. La exposición de metales pesados crónicamente puede inducir neuropatía tóxica similar a la diabetes.
2.a.c.d.e. El buen control de la diabetes no siempre mejora la neuropatía. Aunque varias drogas se usan para la neuropatía, hay pocas evidencias que no todas alivian la neuropatía. En muchos pacientes la neuropatía tiene una remisión espontánea.
3.b.e. El tratamiento de la neuropatía no es muy efectivo. El problema de la disfunción sexual puede ser desvastante para el paciente, debiendo descartarse la causas psicógenas. El paciente que tiene polución nocturna, erección nocturna, la habilidad de masturbarse y la capacidad de tener alguna relación con otra pareja la causa probable es psicogénica.
Varias medicaciones pueden producir impotencia, por lo que conviene reducir los mismos.
No debe darse testosterona al menos que demuestre falla de la misma.
La tumescencia nocturna es una medida de la frecuencia y grado de erección durante el periodo de sueño. Una falta completa de erección indica causa orgánica.
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