FUEDIN | Fundación Escuela en Diabetes y Nutrición

RESPUESTA A CASOS - Octubre 2003

CASO 27.

Diabético con complicaciones.

Se destaca acá que el diabético no toma conciencia de su enfermedad, creyendo que puede desconocer la misma. Es fundamental la educación, el apoyo psicológico y destacar que la diabetes no se toma vacaciones, ni fin de semana.

Por la nefropatía y la neuropatía, tiene más tendencia a la hipoglucemia, sin síntomas de alarma. Hay que cambiar el esquema de insulina, con una dieta fraccionada, que cumpla los horarios.

Presenta una neuropatía periférica y autonómica, que eso le favorece el descontrol de la diabetes y los síntomas gastrointestinales. Hay que hacer la evaluación de la neuropatía autonómica cardiaca.

Hay que evaluar la vejiga neurogénica y mejorar presión arterial., evaluar la proteinuria y ver albúmina. Debe hacerse una RFG y posible fotocoagulación.

El pronóstico es malo.

CASO 28.

Paciente con dolores articulares.

Es una gota tofácea crónica. Hay que hacer una radiografía de las articulaciones, pedir uricemia y uricosuria de 24 horas. Según el resultado sería la indicación de allopurinol o uricosúricos.

Hay que cuidar que no se infecte la articulación.

La dieta es hiperhidrocarbonada, paso 2, proteínas 1 gramos por kilo, hipopurínica, hiposódica 1500 mg por día, aumentar potasio y fibra, hiperhídrica. Debe disminuir el alcohol, especialmente la cerveza. Según uricosuria, se alcaliniza la orina.

CASO 29.

IRC.

Se destaca la falta de conciencia de cuidado de la enfermedad, lo que ocasionó gran número de complicaciones.

La disminución de los requerimientos de insulina es por la nefropatía diabética, que ocasiona destrucción de la insulinasa, con mayor actividad de la insulina y vida media de la misma. Hay mayor labilidad y tendencia a la hipoglucemia por la menor gluconeogénesis de riñón, la anorexia, el estado catabólico y mayor insulinemia.

Tiene mal pronóstico por la insuficiencia cardiaca y la neuropatía autonómica cardiaca que ocasionará muerte súbita.

Cuando hay insuficiencia renal se agrava la retinopatía, por lo que los pacientes renales hay que hacer una RFG y ver si es necesario, la fotocoagulación para evitar la pérdida de la visión.

Por su insuficiencia renal tiene las complicaciones de la anemia, la hipertensión arterial, el hiperparatiroidismo secundario y agravación de las complicaciones de la diabetes.

Cuando hay insuficiencia renal, hay más riesgo de pie diabético, por la vasculopatía, por la neuropatía con calcificación de la túnica media y osteopenia. Hay oxidación de las lipoproteínas y sequedad de la piel. Debe protegerse el pie y verlo frecuentemente.

Debe mejorarse el esquema de insulina, regulando la dieta, que debe ser de balance, valorando ingresos y egresos (calorías, proteínas, sodio, potasio, líquidos). Debe valorarse curva de peso y albúmina, incrementando calorías y proteínas si desciende. Si aumenta la urea hay que bajar proteínas.

Debe medirse la vejiga neurogénica y cuidar las infecciones urinarias.

1-d. El chico ilustra la presentación de una diabetes tipo 1 típica. La aparición fue brusca, quizá desencadenada por una enfermedad aguda. Dos elementos de la clásica tríada son polidipsia y poliuria. La nicturia y la incontinencia en chicos que ya controlaban esfínteres debe orientar a usted en diagnóstico de diabetes. Rara vez puede la diabetes tipo 1 aparecer lentamente.

2.d. Cada una de las respuestas es correcta. Como el paciente tiene síntomas cardinales, la presencia de glucemia superior a 200 mg hace el diagnóstico. La realización de la curva de tolerancia a la glucosa es innecesaria. La magnitud de la hiperglucemia, orienta poco a la severidad de la enfermedad.

3. b. Este paciente está en riesgo de desarrollar una cetoacidosis diabética, por lo que hay que indicar insulina. Es improbable que los otros problemas puedan desarrollar otras complicaciones. Una característica de la diabetes tipo 1 es la tendencia a desarrollar acidosis diabética, raramente una hiperglucemia hiperosmolar. Hipoglucemia en ayunas puede desarrollarse por un exceso de insulina.

4. a,b. El manejo óptimo de este paciente implica una dieta adecuada y el uso de insulina diariamente. No sirven sulfas. El ejercicio debe ser estimulado. La reducción del peso sólo está indicado en caso de obesidad.

6. a. La patogenia de la diabetes tipo1 es compleja y probablemente involucra factores genéticos y ambientales. Lo más común son antígenos de histocompatibilidad, desencadenados por un virus, con anticuerpos anti islotes.

1.a. Los datos suministrados no confirman diabetes, pero el diagnóstico no puede ser excluido. Por los antecedentes familiares y la historia debe descartarse la diabetes. La fatiga y la irritabilidad no aclara el diagnóstico. Muchos pacientes diabéticos tipo 1 pueden ser asintomáticos. Sólo cuando se confirma el diagnóstico hay que hacer tratamiento.

2.b. El test de tolerancia oral a la glucosa puede ser muy útil para evitar problemas cardiovasculares.

3.e. El diagnóstico no requiere subas postprandiales si la glucemia en ayunas supera los 125 mg %. Lo contrario no es verdad, si la glucemia en ayunas es normal, no descarta la diabetes. La reducción del peso puede mejorar la glucemia.

4.d. Una historia de muchos embarazos, orienta a la diabetes, además de la ganancia de peso excesivo en el embarazo. El defecto puede ser en secreción de la insulina y falta de sensibilidad.