RESPUESTA A CASOS - Noviembre 2003

CASO 30.

En un paciente con dolor de miembros inferiores nocturno, el primer paso es establecer el diagnóstico. En general en los diabéticos puede ser el dolor por la gota, dolor de reposo neurítico o isquémico.

Para diferenciar la causa del dolor debe interrogarse sobre los antecedentes personales, el examen clínico, y la forma del dolor.

El dolor de la gota, generalmente es en el primer dedo (podagra), estando hinchado, caliente, enrojecido. Ayuda al diagnóstico el dosaje de ácido úrico y el alivio del dolor con colchicina.

En el dolor de reposo neurítico, el dolor es más difuso en miembros inferiores, se alivia el dolor caminando o con el frío. Al contrario el dolor isquémico, se agrava caminando o con el frío y la única forma de alivio es dormir sentado.

Para diferenciar el dolor de reposo nocturno de origen neurítico del vascular, debe tomarse la presión en el tobillo con el doppler. Si la presión es superior a 90 mm de Hg descarta el dolor isquémico.

En el paciente, por los antecedentes y por los hallazgos clínicos sugiere un dolor neurítico. En ese caso el primer paso es la normalización del control de la diabetes y del estado de nutrición del paciente. Pueden indicarse drogas que actúen etiológicamente sobre la neuropatía.

Para un tratamiento del dolor más agresivo, el primer requisito es que no se alivie el dolor a la noche con difenilhidramina, con analgésicos, sedantes o hipnóticos.

El algoritmo de tratamiento luego de no aliviarse con lo anterior es (se comienza con el primer fármaco y si no se alivia el dolor se pasa al segundo escalón):

1. Antidepresivos ó gabapentin.
2. Lidocaína o mexitilen.
3. Carbazepina.
4. Hidantoinatos.
5. Combinación de drogas.
6. Electroestimulación.
7. Bloqueo del nervio.
8. Resección raíces nerviosas.

Por la neuropatía hay que estudiar la neuropatía autonómica cardiaca y al tener el paciente problemas de microangiopatía hay que evaluar otras complicaciones de la diabetes, especialmente el riñón.

Cuando hay neuropatía dolorosa se cuida más el pie, pero puede progresar a neuropatía hipo o anestésica, y con la microangiopatía tiene más riesgo de desarrollar úlceras de pie. Por ello debe hacerse la evaluación del apoyo y del conocimiento del cuidado del pie. De acuerdo a los hallazgos hay que indicar medidas protectoras y correctoras de las alteraciones del pie para evitar las úlceras y las amputaciones. Desde ya, hay que controlar adecuadamente la diabetes y los factores de riesgo de la aterosclerosis.

CASO 31.

El diagnóstico es mal perforante plantar. Se destaca que los diabéticos tipo 2 cuando se les descubre la enfermedad, ya tienen complicaciones (comienza la aterosclerosis en etapa de resistencia a la insulina, por ello la importancia de la detección precoz).

Debe evaluarse el flujo para descartar una isquemia, pero la clínica sugiere que está bien. El segundo paso es evaluar si está infectado, realizando análisis de hemograma, eritrosedimentación, proteína C Reactiva. Tomar el cultivo con curetaje profundo o biopsia, efectuando recuento de colonias. Debe ponerse una sonda para ver si se toca el hueso.

Hay que evaluar el apoyo y la micosis interdigital e ungueal.

Debe pedirse una radiografía de ambos pies y una radiografía focalizada con placa de mamografía.

Hay que debridar al paciente y en el momento agudo usar un zapato de descarga o felted foam. Luego de cerrada la herida debe indicarse una plantilla y un zapato con suela rígida de goma, tipo roller o rocket.