CASOS DE LA PRACTICA DIARIA

L Tito

Sexo masculino de 49 años de edad con Diabetes tipo 1 de más de 20 de evolución, derivada de la provincia del Chaco presentando úlcera necrótica del 2do. Dedo del pie derecho de 5 meses de evolución, bajo tratamiento con múltiples esquemas de ATB. Compromiso del dorso del pie.
Antecedentes personales: diabetes tipo1 descubierta por síntomas cardinales, y por náuseas, vómitos y pérdida de peso.
Presentó hace 12 años cuadro de cardiopatía isquémica.
Hace más de 10 años amputación infrapatelar izquierda por pie diabético.
Antecedentes familiares: padre DBT tipo I fallecido hace 2 años por edema agudo de pulmón.
Examen físico: Piel y mucosas levemente pálidas, humedad conservada, sin edemas,
TA 120-80, T 36, Aparato CV s/p Abdomen y aparato respiratorio s/p.
Examen neurológico sin alteraciones. Examen vascular, pulsos pedio y tibial posterior negativos.
Poplíteo derecho débil, poplíteo izquierdo débil.
Análisis: Htoc. 37%, GB 5800, Glucemia 105 y %, Na 147 K 3,6. Tiempo de Quick: 70 KPTT 32.
Pie diabético grado IV por úlcera necrótica que compromete, 2do dedo se extiende al dorso del pie, eritema y cianosis distal.
Arteriopatía distal IV.
Las lesiones del pie se manejan de acuerdo a los grados de Wagner con el siguiente criterio: grado 1 y 2 ambulatorio, grado 3,4, y 5 internado.
Presenta riesgo muy alto por antecedentes de úlcera y amputación, lesión actual, deberá hacerse el tratamiento adecuado: internación tratamiento intensivo con el equipo de pie DBT, ATB en altas dosis y tratamiento de insulina intensificado, tratando además los factores de riesgo: sedentarismo, obesidad, cardiopatía isquémica.
Control estricto para descartar nefropatía y retinopatía.
Investigar neuropatía estando presente en el 90% de los diabéticos con úlcera.
Tratamiento de la vasculopatía diabética.

MARIA A.
Sexo femenino 56 años de edad con diabetes tipo 2 de 23 años de evolución, derivada de la provincia del Chaco por presentar necrosis de dorso y planta del pie derecho con compromiso del 3er. y 5to. dedo que aparece posteriormente a una amputación del primer dedo del pie hace dos meses.
Antecedentes personales: Hipertensión arterial y obesidad, sedentarismo.
No realiza controles metabólicos.
Examen físico:
Paciente lúcida, TA 130/80 FC 90, FR 18, T 36,8 grados. Sin edemas, humedad levemente disminuida.
Examen vascular: pulsos distales negativos (poplíteo tibial posterior y pedio). Doppler: no se pudo realizar, índices isquémicos por falta de colapso vascular con manguito (posibles calcificaciones vasculares).
Examen neurológico: evaluación con el filamento s/p. Biotensiometer sin alteraciones.
Laboratorio: HTOC. 32%, GB 4800, Urea 0,18, Glucemia 163 mg%, Sodio 134,
Potasio 4,2
Quick 7 KPTT 27, Creatinina 1,3 mg%.
Fondo de ojo: papila de bordes netos, estrechez arterial de difícil valoración, quizás por presentar Sinquisis Centellante que podría deberse a la presencia de hipercolesterolemia.
Pie derecho: herida quirúrgica con secreción fétida y purulenta con eritema y aumento de la temperatura local.
Pie izquierdo: Atrofia de los interóseos, hiperqueratosis plantar. Riesgo muy alto: antecedentes de amputación con lesión actual del pie con hiperqueratosis, cambio de color de la piel, necrosis y signos de flogosis.
Neuropatía diabética, vasculopatía periférica, hiperqueratosis, signo de formación temprana de la úlcera, aparece al removerse el callo.
Retinopatía diabética.
Comentarios:
Se ve la presencia de complicaciones macroangiopáticas, microangiopáticas y neuropáticas, lo que destaca la necesidad de evitar las complicaciones, insistiendo en la prevención.
En este momento debe mejorarse el control metabólico, evaluar la cardiopatía isquémica e indicar antiagregantes y vasoactivos.
Luego de solucionado la infección y el problema del pie, deben indicarse maniobras protectoras y correctoras para evitar la repetición del mismo.

V. MARIA CRISTINA H.C. 450324
51 años. Médica
Motivo de consulta:
Antecedentes de diabetes gestacional. Astenia.
Antecedentes familiares:
Madre diabética, falleció a los 78 años de insuficiencia cardíaca
Padre diabético tipo 2.
Antecedentes personales:
HTA. medicada
1 hijo con cesárea, peso al nacer 3750, con diabetes gestacional
Examen físico:
Peso 89, talla 1.60 IMC: 34,76. Relación cintura /cadera 0.85.
Signo rezo 0. Tensión arterial 17/10.
Fondo de ojo: s/p
Resto examen s.p
Comentarios:
La paciente tiene antecedentes familiares, tuvo diabetes gestacional y presenta una obesidad tipo androide. Presenta todas las características de un síndrome X plurimetabólico.
Es de resaltar la falta de conducta preventiva, siendo una profesional.
Se pidió análisis de rutina con estudio de la resistencia la insulina

SUSANA A. H.C. 630125

33 años. Residente en interior del país.
Motivo de consulta:
Es enviada por la médica de ella por hipoglucemia.
Enfermedad Actual:
Paciente diabética tipo 1 desde los 7 años de edad.
Comienza episodios de hipoglucemia a repetición, aproximadamente, tres a cuatro veces por semana, sobretodo en horas de la noche.
Durante este período la paciente estaba medicada con insulina administrada por un sistema de infusión continuo. Requirió internación en varias oportunidades por pérdida del conocimiento y convulsiones (esto una sola vez).
Los episodios de hipoglucemias datan desde el mes de junio. En este momento esta tratada con insulina NPH 5 Unidades subcutáneas predesayuno, aunque tiene cifras de 6 gr de glucosa.
Estuvo internada en su localidad de origen, haciéndose estos estudios:
8/96: Dosaje de Insulinemia: 102 UI/ml (VN 5-25 UI/ml.)
8/96: Tac de abdomen: Area de densitometría heterogénea en cola de páncreas que desplaza las asas intestinales.
Resonancia magnética: lesión focal con bordes netos en topografía de la cola de páncreas, que no supera los 36 mm de diámetro principal hiperintensa en secuencia T2 e hipo intensa después de la administración de contraste endovenoso que podría corresponder a patología primaria de páncreas.
9/96: Péptido C: 004 mmol/l(V.N: 0.2 a 1.2)
Se repite insulinemia cuyo valor se desconoce.
Se hicieron anticuerpos antiinsulina que según la paciente dieron negativos.
17/10/96 Resonancia magnética: muy pequeña imagen en topografía de cola de páncreas no observándose masa en éste órgano que sugiera patología primaria. La imagen podría corresponder a un artefacto.
23/10/96:TAC: sin lesiones observables en páncreas y resto s/p.
26/11/96: Arteriografía normal.
Antecedentes personales:
Diabetes descubierta a los 7 años de edad, por síntomas cardinales.
Presentó varios episodios de cetoacidosis.
Durante el primer embarazo hace ocho años registró hipoglucemias a partir del segundo trimestre, siendo medicada momentáneamente con hipoglucemiantes orales, retornando luego a la insulina.
Dos embarazos, con dos hijos 1.800 Kg. (7meses) y 2.300Kg.
Antecedentes familiares:
Sin particular
Examen físico:
Tensión arterial 100/75 Fc 926 Peso 71 Kg Talla 160. IMC28.4
Examen físico s/p
Conclusiones:
La paciente ha presentado hipoglucemias seguras, pero no se ha demostrado el hiperinsulinismo, ni lesión del páncreas.
El péptido C es muy bajo, lo que indicaría una supresión exógena o falta total de insulina de su páncreas.
Debe hacerse la prueba de ayuno y corroborar la hipoglucemia, dosando péptido C y glucosa para ver si hay o no hiperinsulinismo.
Si se demuestra la hipoglucemia sin hiperinsulinismo, hay que buscar causas de hipoglucemia en ayunas por menor producción hepática de glucosa o causas de consumo periférico de glucosa, sin hiperinsulinismo (generalmente tumores del mesenquima).
Se solicita la internación de la paciente para hacer esa prueba, pero la enferma al día siguiente concurre diciendo que no realizará la misma.
Por el Péptido C bajo hay que descartar una hipoglucemia ficticia. Es de destacar que la paciente trabaja de enfermera.

AL. CARLOS
Hombre de 38 años, empleado bancario que concurre a la consulta con diagnóstico de hipercolesterolemia de 13 años de evolución en tratamiento con Bexafibrato 400 mg por día, y luego se cambió a lovastatin 20 mg por día. Las respuestas a estos tratamientos son medianamente satisfactorios, ya que los valores no descienden nunca a los valores normales.
Antecedentes personales:
Factores de riesgo: 1) Hipertensión arterial de 10 años de antigüedad, tratada con atenolol 100 mg por día. 2) Obesidad (peso máximo 87 kg), realizando varios tratamientos, algunos solo con planes de alimentación y otros con fármacos y con medicina alternativa. Desciende de peso pero no mantiene a largo plazo los resultados. 3) Stress. 4) Sedentarismo.
Antecedentes familiares:
Padre dislipemia, hipertensión arterial, obesidad, falleciendo a los 63 años con crisis hipertensiva.
Examen físico:
Peso 81.800 Talla 169. IMC 28.70 Cintura 100, Cadera 102. Relación cintura/cadera 0.98. Tensión arterial: 130/80
Examen complementarios:
Colesterol 312. Uricemia 7.3 Glucosa 90mg Urea 34.
Discusión
Presenta varios elementos de riesgo de la aterosclerosis, así que el colesterol de LDL, debe ser menor de 130 mg tratándose con dieta y drogas hipolipemiantes.
Debe hacerse un plan de alimentación, incrementar la actividad física y realizar un cambio de conducta. Es fundamental un grupo de ayuda, para que pueda cumplir con las medidas terapéuticas.
El atenolol puede agravar la hiperlipemia por lo que habría que evaluar si se puede cambiar por otra medicación.
Hay que evaluar el depósito de colesterol, midiendo el espesor del tendón de Aquiles, y la repercusión cardiovascular con un electrocardiograma y luego del mismo con una ergometría.

S. JULIO
46 Años
Antecedentes personales:
No enfermedades de significación.
Hace ejercicios tres veces por semana.
Antecedentes familiares:
Madre hiperlipemia. Padre falleció a los 45 años, de muerte súbita.
Motivo de consulta: hiperinsulinemia
Examen de Laboratorio:

Colesterol: 180 mg%. Triglicéridos 94. HDL: 44 mg%
Peso 70.100 Talla 174
Comentarios
Aunque tiene el peso normal presenta algunos niveles de insulina ligeramente elevados en ayuno, por lo que se sugiere controlar peso, seguir con actividad física y hacer dieta fraccionada, con incremento de la fibra.