CASOS CLINICOS: AREA DIABETES

DIABETES MELLITUS TIPO 1 CON CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y APENDICITIS.

Un hombre de 25 años con una historia de 15 años de diabetes mellitus tipo 1 desarrolló dolor en el cuadrante derecho bajo, asociado con náuseas y vómitos. Su régimen usual de insulina fue N20 R4 antes del desayuno y N10 R8 antes de cenar. Debido a la inhabilidad de comer, el paciente no tomó insulina por 24 horas. Al momento de la evaluación por el departamento de emergencia, una tomografía computada indicó el diagnóstico de apendicitis. La glucosa sanguínea del paciente fue 685 mg/dL, el bicarbonato era menor a 5 mEq/dL, y el pH era de 7.1, y tenía cetonas séricas y en orina positivas.
El paciente fue tratado con 0.9 % de insulina salina e intravenosa (0.1 unidades / kg/ hora) hasta que la glucosa sanguínea era menor de 200 mg/dL, el bicarbonato 20 mEq/dL y las cetonas séricas fueron aclarando. El paciente sufría una apendectomía con fluidos intravenosos conteniendo 5 % de glucosa / 0.45 % salina y cloruro de potasio, 20 mEq/dL, con una correspondiente insulina por goteo para mantener la glucosa sanguínea entre 100 y 200 mg/dL. Postoperatoriamente, la insulina intravenosa fue mantenida durante el primer día postoperativo. El paciente fue cambiado a insulina subcutánea usando un régimen de N10 unidades cada mañana, N5 unidades cada noche más insulina regular de escala gradual. El régimen del paciente fue ajustado a su régimen preoperatorio, su dieta progresó de líquidos claros a un consumo dietario completo.

Comentarios en caso 1
Puntos claves

1. Los pacientes diabéticos tipo 1 necesitan adecuar la insulinización a lo largo del período perioperatorio.
2. La cetoacidosis diabética debe ser tratada agresivamente con fluidos e insulina antes de emprender un procedimiento quirúrgico mayor.
3. La rápida transición al régimen de insulina preoperatorio en pacientes estables facilita el alta oportuno.

Este paciente entró en cetoacidosis diabética como un resultado de falla para tomar su insulina y el stress de apendicitis asociada. Debido a que los pacientes con cetoacidosis diabética típicamente están deshidratados, bajo insulinizados, depletados de potasio corporal total, e inestable en consideración con el estado de ácido base, estas anormalidades metabólicas deben ser corregidas antes de que el paciente sea llevado a la cirugía. El manejo de la cetoacidosis diabética debe continuar a través del período intraoperatorio y en el período postoperatorio. El cambio de insulina intravenosa a insulina subcutánea puede ser hecho cuando el volumen es estable, la cetosis es resuelta, las anormalidades electrolíticas son estables, los valores de la glucosa sanguínea son típicamente menos que 200 mg/dL.
En la transición de insulina intravenosa a insulina subcutánea, hay cuatro consideraciones:
1. Aproximadamente la mitad de la insulina es requerida para mantener el control de la glucosa en la ausencia del consumo calórico.
2. Los requerimientos preoperatorios de insulina son buenos predictores de los requerimientos postoperatorios.
3. El stress postoperatorio generalmente resulta en incrementados requerimientos de insulina.
4. Las calorías intravenosas (en este caso glucosa 5 %) generalmente requieren más insulina que el correspondiente consumo calórico dado oralmente (ruta enteral).

Este caso ilustra la oportunidad para la educación del paciente. Primero, los pacientes diabéticos tipo 1 necesitan instrucciones. La hospitalización da el lujo de dar la oportunidad de proveer esta instrucción. El régimen preoperatorio de insulina del paciente probablemente fue inadecuado según estándares corrientes para control glucémico riguroso. El cambio al régimen a uno de 3 ó 4 inyecciones diarias, está más allá del alcance de cambios que pueden ser logrados durante la hospitalización, pero los principios generales del control glucémico pueden ser ubicados como una parte de la educación dentro del hospital.

Estrategias de manejo:
1. Las anormalidades metabólicas deben ser corregidas antes de la intervención quirúrgica.
2. El reemplazo de fluidos, como se indica a continuación:
a. Salina 0.9 % inicial para corregir la deshidratación y reducir la hiperglucemia.
b. Cambiar a dextrosa 5 % cuando las concentraciones de glucosa se aproximan a 200 mg/dL.
3. El reemplazo de insulina, como se indica a continuación:
a. Insulina intravenosa durante las etapas agudas.
b. Cambiar a insulina subcutánea cuando comienza en consumo oral.
4. El paciente debe ser educado considerando el manejo de diabetes mellitus.

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