Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

La Diabetes Mellitus requiere contar con estrategias de tratamiento eficaces para normalizar los parámetros metabólicos. Los objetivos del tratamiento de la Diabetes son:

1. Cambio del estilo de vida
2. Optimizar el control metabólico
3. Lograr un peso aceptable
4. Control de Presión Arterial
5. Dejar de fumar
6. Controlar los factores de riesgo de la ateroesclerosis
7. Capacidad psicofísica
8. Evitar las complicaciones crónicas de la Diabetes

 2a Diapositiva Los pilares básicos del tratamiento son: el plan de alimentación, la actividad física, la educación, el apoyo psicológico y la farmacoterapia específica como se observa en la Diapositiva.

Plan de alimentación: 3a Diapositiva.  El valor calórico total (VCT) debe adecuarse a cada paciente con la finalidad de alcanzar el peso corporal ideal. La reducción del valor calórico, también influye positivamente sobre la dislipidemia. Depende del índice de masa corporal del paciente y de la actividad física que realiza. Si el paciente es obeso o presenta sobrepeso el VCT debe ser hipocalórico.

 El porcentaje de hidratos de carbono recomendados debe oscilar entre el 50 y el 60 %, con un predominio de polisacáridos complejos, del tipo del almidón y de las fibras. El aporte de proteínas adecuado debe oscilar entre el 10 y el 20 % del VCT, y se recomienda que la mayor proporción sea de alto valor biológico.

 Las grasas en el plan de alimentación 4a Diapositiva,

No deben superar el 30 % del VCT, motivado por la mayor asociación que existe entre la diabetes y la enfermedad cardiaca y cerebrovascular. En este porcentaje menos del 7 % corresponderán a las grasas saturadas, 10 % a las poliinsaturadas, y entre el 13 y el 20 % serán aportados por las grasas monoinsaturadas. El colesterol de la dieta no debe superar los 200 mg / día. La recomendación del sodio en los pacientes normotensos es de 1000 mg por cada 1000 calorías, y no debe superar los 3000 mg / día. La cantidad de fibras soluble e insoluble de ser mayor a 25 grs por día. Los edulcorantes están permitidos en las cantidades aceptadas a nivel internacional

Los suplementos vitamínicos y minerales no se consideran necesarios ante una dieta balanceada; pero si el VCT es menor a las 1200 calorías, se recomienda administrar suplementos de hierro y folatos.

Los alimentos para diabéticos no ofrecen ventajas por lo que no hay que indicarlos. El alcohol potencia el efecto de los hipoglucemiantes orales. Su consumo no se recomienda  en los obesos o en los pacientes con niveles elevados de los triglicéridos séricos. El fraccionamiento en 4 a 5 ingestas favorece el descenso de peso, evita los picos glucémicos postprandiales, ya que mejora la distribución de las calorías indicadas.

En el diabético tipo 1 la alimentación puede tener dos posibilidades: 6a Diapositiva                            

a) casos de insulinoterapia convencional la alimentación debe coordinarse con el plan de insulina. Deben respetarse los horarios, la cantidad de calorías y principios nutritivos, la distribución en cuatro comidas y dos colaciones. Deben hacer colaciones con los ejercicios y las hipoglucemias.

b) con insulinoterapia optimizada, teniendo un peso razonable y un buen control metabólico es posible variar la cantidad de hidratos de carbono y otros principios nutritivos. Puede realizar el conteo de carbohidratos y modificar el horario de las comidas como el de aplicación de insulina. En estos casos pueden ser suficientes tres comidas diarias.

7a Diapositiva  PLAN DE ALIMENTACIÓN DEL DIABÉTICO OBESO

 Objetivos:   Controlar los factores de riesgo de la ateroesclerosis

                      Control glucémico

                      Descenso de peso

En el paciente diabético tipo 2, obeso, el plan de alimentación es  junto con la actividad física, la terapia inicial de primera línea ya que el descenso de peso, a expensas de la masa grasa, mejora la sensibilidad periférica a la insulina. La Insulinorresistencia  se complica por la coexistencia de obesidad en el 80 % de estos pacientes. Se debe lograr la normoglucemia y el control de  los factores de riesgo de la ateroesclerosis para disminuir el riesgo cardiovascular.

8a Diapositiva El plan de alimentación del paciente diabético hipertenso debe ser similar al indicado anteriormente.

Plan de alimentación Hipertensión y Diabetes

          Reducir calorías, alcohol, grasas, sal.

          Dejar tabaco

          Evitar sedentarismo

 Las cifras de presión arterial a alcanzar son de 130 / 85, siempre que  no presente lesión en órgano blanco, en cuyo caso la PA deberá ser de 120 / 80. Evitar el tabaco y el sedentarismo.

El ejercicio físico regular se considera un componente importante en el tratamiento de la diabetes por que contribuye a la mejoría de la salud, a la sensación de bienestar y a la calidad de vida. 9a  Diapositiva

Entre los efectos beneficiosos de la actividad física se cuentan: Mejor control de la glucemia, mayor sensibilidad periférica a la insulina, mejoría del perfil lipídico, disminución de la presión arterial y la masa grasa (disminución ponderal), aumento de la capacidad de trabajo físico, mayor sensación de bienestar y calidad de vida, efecto antidepresivo y ansiolítico.

Previo a la indicación de la actividad física debe efectuarse una historia clínica completa y un examen físico orientado a la detección de complicaciones de la enfermedad, principalmente las que afectan el aparato cardiovascular, los ojos, la función renal y  /o el sistema nervioso. La realización de ejercicios físicos en el paciente diabético puede presentar riesgos vinculados con el tratamiento, control de la glucemia, micro y macroangiopatías.

En la 10a diapositiva se observan los riesgos potenciales del ejercicio físico en diabéticos como son las hipoglucemias durante o posteriores al esfuerzo, hiperglucemias y cetosis en situaciones de mal control o tras ejercicios violentos, agravamiento de patologías silentes: angor, infarto, arritmias, muerte súbita, aumento excesivo de la presión arterial frente a esfuerzos vigorosos, hipotensión ortostática post- esfuerzo, retinopatías graves, nefropatía, úlceras y lesiones en los pies secundarias a neuropatías periféricas; y por la neuropatía autonómica: muerte súbita, infarto silente, deshidratación, hipotensión, hipoglucemias asintomáticas.

La prescripción de la actividad física debe realizarse conjuntamente entre los pacientes y el equipo de salud especializado.

11a diapositiva. En esta diapositiva se pueden observar las contraindicaciones absolutas y relativas o atención especial de la práctica de ejercicios físicos en diabéticos: glucemias mayores a 300 mg/dl o mayor a 240 mg/dl y con presencia de cetonuria, hipoglucemias hasta su recuperación, retinopatía proliferativa no tratada, hemorragia del vítreo o retiniana reciente, neuropatía autonómica severa, neuropatía periférica severa, y nefropatía diabética.

12a diapositiva. Antes de indicar un programa de ejercicios físicos, todos los diabéticos deben ser sometidos a un examen físico y de laboratorio completo. En la evaluación clínica se deben descartar complicaciones microvasculares mediante el fondo de ojo y la microalbuminuria, la neuropatía periférica autonómica, y se deben realizar dosajes de HbA1c, lípidos y glucemia en ayuno.

13a diapositiva. Se pueden observar las indicaciones de la ergometría: pacientes sospechosos de enfermedad vascular, diabéticos tipo 1 de más de 5 anos de evolución, mayor de 30 anos con complicaciones, y en diabéticos mayores de 35 anos en los que existe una mayor incidencia de infarto de miocardio silente, y en consecuencia, en estos pacientes debe realizarse una prueba ergométrica antes de implementar el programa de actividad física. Esta prueba es valiosa también para evaluar la presión arterial alertando sobre la presencia de una prematura hipertensión y aún una neuropatía autonómica. Estos factores pueden interferir en la recomendación del programa, que debe ser adaptado en su rigurosidad, intensidad y frecuencia, para evitar consecuencias adversas a nivel del sistema cardiovascular.

14a diapositiva.

La actividad física optimiza la acción insulínica, lo cual es independiente de la pérdida de peso. Para que esta actividad sea efectiva, los programas deben incluir el ejercicio aeróbico al 60 - 80 % de la frecuencia cardiaca máxima estimada, durante 30 a 60 minutos, por lo menos cuatro veces por semana. El programa debe ajustarse estrictamente a la situación clínica y cardiovascular de cada paciente. El ejercicio, aumenta en el tejido muscular, la captación de glucosa hasta un 20 % sobre la basal. La disminución de la HbA1c, por efecto de la actividad física, oscila entre el 10 y el 20 % con respecto a la basal, y es más marcada en los pacientes en los que predomina la insulinorresistencia.

15a diapositiva. Se observan las medidas a tomar en los pacientes diabéticos antes del ejercicio. Se debe calcular la intensidad, la duración y el gasto calórico. El paciente debe ingerir una colación previa al ejercicio, y realizar el control glucémico. Si la glucemia es superior a 240 mg%, dosar cetonuria, si ésta fuera positiva, suspender el ejercicio.

16a diapositiva. El ejercicio en el diabético tipo 2 mejora el control de la glucemia, disminuye el riesgo cardiovascular, controla el peso y mejora la calidad de vida. Mejora la captación de glucosa y la sensibilidad a la insulina. Para que mejore ésta, debe haber depleción de glucógeno del músculo siendo necesario para ello que sea un ejercicio de suficiente intensidad y duración. El ejercicio regular puede reducir los niveles de HbA1c, disminuir la presión arterial y mejorar el perfil lipídico con disminución de triglicéridos e incremento de la actividad fibrinolítica.    

17a diapositiva. En esta diapositiva se observan los ejercicios indicados en la neuropatía periférica: natación, ciclismo, ejercicios en silla y de brazos. Si el paciente presenta una neuropatía autonómica puede realizar actividades acuáticas, bicicleta estática y ejercicios en silla. Evitar cambios bruscos de posición.  

18a diapositiva. En la retinopatía diabética se debe indicar caminatas, natación, bicicleta estática. Está contraindicado la gimnasia yoga y los esfuerzos extenuantes.

19a diapositiva.  En el diabético tipo 1 el ejercicio potencia el efecto hipoglucémico de la insulina. Es aconsejable tomar suplementos de una ración de carbohidratos y realizar autoanálisis de glucemia antes y después del ejercicio para prevenir la hipoglucemia. Se debe evitar la práctica de ejercicio durante la hora de mayor efecto de la insulina e inyectarse la misma en las horas que tenga menos trabajo muscular.

20a diapositiva. Previo al ejercicio el paciente debe realizar control de su glucemia. Si la misma es inferior a 100 mg/dl, debe ingerir una colación. Si en cambio fuera mayor a 250 mg/dl, medir cetonuria. Si hay cetonuria aplicar insulina y posponer el ejercicio hasta que desaparezca la misma.

21a diapositiva. Indudablemente la EDUCACIÓN ocupa un lugar trascendental entre los pilares del tratamiento de la diabetes y es vital para la integración del paciente a la sociedad. Por su intermedio, el paciente no sólo internaliza conocimientos, sino que progresivamente adquiere una mayor aceptación de su enfermedad. La mayoría se beneficia con el trabajo en grupos. El objetivo es que el paciente se comprometa en forma integral con el tratamiento y que asuma un rol activo. Esto implica: el cambio de hábitos, la adherencia al plan de alimentación, la adopción de un estilo de vida saludable, y la adquisición de habilidades para optimizar el control (ensenanza del automonitoreo), prevenir, reconocer y actuar cuando se presenten situaciones de riesgo.

Los beneficios a obtener justifican todo el empeno y esfuerzo que se destinen a lograrlos. El proceso debe ser continuo, progresivo, en complejidad creciente, y de preferencia a cargo de un equipo multidisciplinario.

22a Diapositiva. Se observan los objetivos generales (incremento del conocimiento y cambio de actitudes) para lograr una adecuada calidad de vida. Los objetivos específicos que permitan estimar los conocimientos del paciente acerca de su enfermedad, nivel educacional. Evaluar los conocimientos y destrezas mediante cuestionarios y la observación de sus habilidades.

23a Diapositiva. Los objetivos específicos de la educación se detallan en esta diapositiva.

La Asociación Latinoamericana de Diabetes propuso implementar un programa educativo de cuidado de salud dirigido a pacientes diabéticos tipo 2.

24a Diapositiva.

25a Diapositiva. El mismo estuvo basado en el programa de diabetes del Grady Memorial Hospital.

26a Diapositiva. Participaron 10 países y se evaluaron datos clínicos, metabólicos, costos de tratamiento y niveles de Hb A1c antes y después del programa. 

27a Diapositiva. Los resultados obtenidos en este programa de educación se muestran en la diapositiva.

Los datos observados demuestran la importancia de la educación en la prevención de las complicaciones de la diabetes y sobre todo en estos pacientes diabéticos tipo 2 el control de los factores de riesgo de la ateroesclerosis. Es importante destacar la reducción de los costos en salud obtenidos.

28a Diapositiva El autocontrol significa mucho más que el automonitoreo glucémico.

El paciente es parte activa de su control y tratamiento. Los objetivos son mantener niveles glucémicos y lipídicos cercanos a lo normal. Evitar descompensaciones agudas y prevenir las crónicas. El propósito de la educación está dirigido a mejorar la calidad de vida del paciente diabético a través de su mejor autocontrol.

El apoyo psicoterapéutico es otro de los pilares del tratamiento de la diabetes. Las características de la enfermedad y del tratamiento provocan un alto grado de ansiedad en los pacientes y en los integrantes del núcleo familiar, perturbando muchas veces el control metabólico. Es necesario, por lo tanto, que se les brinde apoyo psicoterapéutico en un comienzo y posteriormente ante situaciones difíciles (complicaciones, pérdidas, etc.). La misma  puede ser individual, familiar o grupal.

En los pacientes diabéticos tipo 1, a los pilares del tratamiento mencionados hay que sumarle la insulinoterapia.

En los diabéticos tipo 2

En los casos de los pacientes que no alcanzan los objetivos de control glucémico mediante las pautas de educación, de actividad física y de alimentación, se debe recurrir al TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Sólo el 15 % de los pacientes puede alcanzar una glucemia plasmática normal o casi normal en ayunas, únicamente con dietoterapia.

29a Diapositiva  Los fármacos que aumentan la secreción insulínica se observan en la diapositiva. Todas las sulfonilureas reducen la glucemia en ayunas y la hemoglobina glicosilada. Están indicadas en pacientes con edad mayor de 40 anos, duración de la enfermedad menor a 5 anos, peso corporal 110-160 % sobre el ideal, ausencia del uso de insulina y glucemias en ayunas inferiores a 250 mg %.

La metformina mejora la sensibilidad a la insulina, reduce la resistencia a la insulina y la glucotoxicidad en la diabetes tipo 2.

Las tiazolidinedionas tienen acción similar sobre la resistencia a la insulina, disminuyen la presión arterial y los niveles de triglicéridos con elevación del colesterol HDL..

Otros medicamentos son los inhibidores de la alfa-glucosidasa (disminuye la hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia)  y los inhibidores de la lipasa que disminuyen la hiperglucemia, la insulinemia, el peso corporal y fracciones lipídicas y mejoría de la tolerancia a la glucosa.

 El éxito en alcanzar las metas del tratamiento con monoterapia, sólo se logra en un 25 % de los pacientes. La mayor proporción de los pacientes requiere ser medicado con dos, y hasta tres fármacos para obtener un adecuado control.

En conclusión, es imprescindible en el tratamiento de la diabetes un plan de alimentación adecuado, la actividad física regular prescripta por el equipo de salud, la educación diabetológica para que el paciente asuma el autocuidado de su diabetes. El diabético debe conocer cómo manejar los alimentos, la insulinoterapia en el tipo 1 y los antidiabéticos orales en el tipo 2 y realizar el automonitoreo glucémico, causas de descompensación de su enfermedad y cómo revertir el cuadro; además saber pesquisar complicaciones crónicas de la diabetes. Es muy importante un estilo de vida sano, evitando el tabaquismo, el alcoholismo y controlando los factores de riesgo de la ateroesclerosis.  

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Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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