Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Cuál es su utilidad.

El cálculo de la ingesta alimentaria es un elemento muy importante para arribar a un diagnóstico nutricional. Nos permite conocer si la ingesta es apropiada (suficiente, completa, armónica y adecuada), nos revela si hay interrelación entre la alimentación y el desarrollo de enfermedades crónicas, como por ejemplo diabetes, hipertensión arterial, arterioesclerosis, y también nos sirve para conocer patrones de alimentación o también para determinar carencias. Todo esto es aplicable tanto si se trata de individuos aislados como si se refiere a poblaciones.

Cómo se elige el método a utilizar.

Los métodos elegidos varían según los objetivos a conseguir, por un lado. También debe tenerse en cuenta en la elección, el grado de precisión requerida.

Influye, asimismo, en la elección, el período de tiempo investigado.

Los objetivos del estudio pueden ser:

• Conocer la ingesta habitual.
• Determinar los orígenes de una carencia.
• Establecer relaciones entre el estado de nutrición y la ingesta.
• Evaluar los efectos de la ingesta frente a una patología nutricional.

Los métodos utilizados se pueden agrupar en 2 grandes categorías:

1- Métodos prospectivos:

Comprenden a todos los que analizan las ingestas del momento actual. Aquí se incluyen los registros alimentarios de 1 día o 1 semana, o los métodos de pesada de alimentos consumidos, los de duplicación de raciones, las encuestas de desaparición de alimentos en el hogar y el inventario de la despensa familiar.

2- Métodos retrospectivos:

Aquí se incluyen todos los que brindan información sobre alimentos consu-midos durante un tiempo determinado, del pasado inmediato o bien del pasado alejado. Como ejemplos se pueden mencionar los recordatorios con cuestionario estructurado, recordatorio de 24 horas, recordatorio de ingesta familiar, encuestas de tendencias o de hábitos, encuestas telefónicas, encuestas de consumo alimentario a nivel nacional, historia dietética, cuestionario de frecuencia de consumo.

Todos los métodos mencionados tienen ventajas y desventajas que deberán tomarse en cuenta en el momento de elegir el método de estudio más adecuado al caso. Los que más se utilizan durante la consulta asistencial son el recordatorio de 24 horas, el cuestionario de frecuencia alimentaria, el registro de 24 horas y la historia dietética.

Diferencias entre recordatorio y registro.

El recordatorio apela a la memoria del paciente o de un familiar conviviente. El registro implica anotar la clase de alimento ingerido y /o cantidad del mismo a medida que se produce la ingesta alimentaria. Cada técnica tiene, obviamente, sus ventajas y desventajas.

Los demás métodos fuera de los ya mencionados más arriba son utilizados principalmente a nivel poblacional.

Todos requieren como primer paso la realización de la ingesta alimentaria. Esta permite evaluar, por ejemplo, si el paciente consume un régimen normal como también averiguar qué tipo de alimentación consume ( vegetariana, hiperproteica, etc.), o cuáles son las preparaciones culinarias que utiliza, o cuales son sus gustos y costumbres alimentarias.

Permite, asimismo, obtener información cuantitativa (recordatorios y registros alimentarios) o semi cuantitativa (cuestionario de frecuencia de consumo por grupos de alimentos).

Qué grado de precisión tienen los métodos.

Precisión de los métodos: si al ser utilizado en forma repetida en la misma situación obtenemos resultados similares, se considera que ese método es preciso o confiable.

En el caso específico del estudio de la ingesta alimentaria, la precisión de los métodos es afectada por los errores de medición y las dificultades en la estimación de la ingesta diaria de alimentos, que suele presentar una gran variación intraindividual.

Entonces, solo se puede estimar la confiabilidad del método que se use para la valoración de la ingesta alimentaria.

Validación de los métodos: un método es válido si mide lo que debe medir.

Al estudiar la ingesta alimentaria, encontramos que no podemos conocer con certeza la verdadera ingesta, por lo que los investigadores decidieron adoptar un método que mide la validación relativa.El método elegido es testeado con otro método de referencia. Debe ser uno que mida parámetros similares y durante el mismo período de tiempo que el método a validar y, además, separando la utilización de cada uno lo suficiente para que las respuestas de uno no influencien las del otro pero tampoco tan separados en su implementación como para que haya cambiado la ingesta u otros datos que se iban a medir.Se tratará, también, de que los errores de ambos métodos sean independientes.

Veamos algunos de los métodos más usados, todos métodos retrospectivos, con más detalle:

Historia dietética:

Se usa mucho en estudios longitudinales de población y mide la ingesta habitual del individuo durante un período de tiempo prolongado.

Cómo es la operativa.

Se hace en tres etapas: primeramente el entrevistado realiza un recordatorio de 24 horas de su ingesta actual pero también se recoge información acerca de su patrón alimentario. En una segunda etapa el entrevistado contesta un cuestionario de frecuencia de consumo alimentario para corroborar los datos obtenidos anteriormente y, por último, hace un registro de alimentos de 3 días de duración, describiendo lo va consumiendo en porciones medidas en la forma que lo hace en el hogar, por ejemplo, cucharadas, al ras o colmadas, platos comunes o no, llenos o no, vasos, tazas de té u otras, o bien comparando los alimentos consumidos ya sea con fotografías de alimentos que se le muestran o con reproducciones de las porciones en plástico u otros materiales, etc. Las porciones a consumir también pueden ser pesadas y registradas por el entrevistador en el domicilio del entrevistado. Se pue-den investigar separadamente las ingestas de los días laborables y las de los fines de semana, juntando luego todos los datos para obtener una mayor aproximación a la ingesta real.

Recomendaciones: Para obtener una mayor validez y precisión el estudio no debe superar el período de 1 mes.

Se debe ser cuidadoso en la otención de datos y conviene que el entrevistador tenga experiencia.

Utilidad de la misma.

Brinda información sobre riesgo de carencias en una población, facilitando interpretación de datos clínicos y orienta en la selección de planes de estudios com-plementarios en esa población.

Sus ventajas son la posibilidad de valorar la ingesta total o tan sólo la de de-terminados alimentos. Ofrece, también, la posibilidad de obtener el patrón de inges-tas del pasado lejano en forma más exacta que con otros métodos.

Sus desventajas consisten en la necesidad de un entrevistador experimentado, en la tendencia a sobrevalorar las ingestas, y en que el recuerdo de las dietas pasa-das puede ser tergiversado por influencia de las dietas actuales.

Recordatorio de 24 horas:

Muy conveniente para investigar la ingesta reciente de un individuo. Si se repite varias veces al año o si se realiza durante una semana, incluyendo el fin de semana, permite conocer la ingesta habitual de un individuo.

Operativa.

Para otener los datos requeridos para el estudio puede ser de utilidad preparar una planilla que contenga una lista de alimentos de consumo habitual y provista con casilleros para marcar cada uno de manera preestablecida o bien, simplemente, usar una hoja en blanco donde la persona en estudio registra todo lo consumido el día anterior al estudio.

Cuando se usa una planilla impresa,los datos puden obtenerse por medio de un entrevistador, de un familiar, del mismo individuo o bien, llenarse por medio de una entrevista telefónica, lo cual no es viable cuando se utiliza la hoja en blanco.

Sería interesante pensar en adaptar un método más moderno y práctico con tecnología de avanzada para la recolección de datos, que facilite el proceso y permita acortar el tiempo que demanda (el gran problema) pero aún no es viable y se usan los recursos clásicos solamente.

Utilidad

Es un método útil para estudiar la relación entre la ingesta alimentaria y la patología que presenta el paciente, como por ejemplo, una hipertrigliceridemia, una anemia, etc.También es útil para determinar si la enfermedad de base es de origen orgánico, como en el caso de determinadas alteraciones hematológicas.

La exactitud del método depende de la capacidad y disposición del entrevistado de recodar, detallar y cuantificar los alimentos ingeridos. Si se dispone de un entrevistador experto que pueda estimular y organizar la memoria del entrevistado, que evite sugerir las respuestas cuando formule las preguntas, que compruebe, además, dentro de lo posible, si la información obtenida condice con el cuadro clínico que éste presenta, entonces se facilita la obtención de datos fiables.

La estimación del tamaño de las porciones es un problema dificil de solucionar. Puede facilitarse la obtención de datos fidedignos empleando utensilios de uso cotidiano como cucharas, vasos, tazas, dibujos, fotos o dibujos en tamaño natural de los alimentos más frecuentemente consumidos. Si en el estudio figuran platos elaborados se deben colocar la cantidad de ingredientes utilizados para su preparación en crudo, el peso final del plato listo y la cantidad consumida. No debe olvidarse de incluir, además de los alimentos, las vitaminas, bebidas o suplementos utili-zados durante las 24 horas analizadas.

A posteriori puede realizarse la cuantificación y equivalencias de los alimentos y nutrientes siempre que ello sea conveniente para el estudio.

Utilidad.

Los recordatorios de 24 horas , debido a las grandes variaciones diarias realizadas por un mismo individuo, no son útiles cuando se quiere arribar al diagnóstico de la ingesta de una persona, pero, en cambio, sí lo son para su determinación en un conjunto de individuos que comparten alguna condición, como, por ejemplo nivel socioeconómico, situación geográfica, etc.

Las ventajas que presenta el método consisten en el ahorro de tiempo para el entrevistador al recogerse los datos ya que el paciente lo hace por sí sólo, y aún para éste porque puede elegir el tiempo y el lugar en que va a responder al cuestionario.No requiere de un gran esfuerzo de memoria por parte del entrevistado, no modifica sus patrones alimentarios, y , si se repite varias veces, eligiendo días de consumo de alimentos diferentes, como los de días laborables, del fin de semana, en vacaciones y en diferentes estaciones del año, proporciona una idea más clara del patrón alimentario y de consumo de bebidas del entrevistado, así como las varia-ciones intraindividuales que existan. Este método permite separar a los individuos en distintas categorías según sus patrones alimentarios. Un encuestador hábil podrá obtener, asimismo, datos de ingesta de alimentos olvidados por el encuestado y, aun, pesquisar la ingesta ocultada por el paciente.

Sus desventajas consisten, en que depende, aunque mínimamente, de la memoria del entrevistado, de su grado de conciencia y de su voluntad de cooperar. Puede requerir, según la operativa, que el entrevistado sepa leer y escribir y estar acostumbrado a llenar formularios de preguntas. El paciente a veces tiende a subestimar las ingestas, como se ve frecuentemente en obesos, o a sobreestimarlas, como ocurre a menudo en anoréxicas.

Requiere, por todo ello, entrevistadores expertos y hábiles que conduzcan la entrevista en forma tal que obtengan datos veraces, y sin influenciar con sus pre-guntas las respuestas del encuestado.

No se obtiene un patrón alimentario habitual del individuo a menos que sea repetido reiteradamente y en diferentes ocasiones.

Se puede validar como representativo de la ingesta actual combinándolo con la observación de la ingesta consumida por un colaborador, que puede ser un familiar del paciente.

Los errores involuntarios de medición de las porciones ingeridas sumados a la gran variación diaria, que es tan frecuente en la ingesta de alimentos por parte del mismo individuo, contribuyen a restarle fiabilidad al método.

Cuestionario de frecuencia alimentaria:

Aquí el paciente llena un formulario preparado previamente para marcar con cruces, por ejemplo, la lista de alimentos de consumo habitual, debiéndose disponer de una planilla con los datos a señalar por el encuestado, la que además consta de casilleros para marcar a su vez, de manera preestablecida, o con cruces, la frecuencia conque se realiza la ingesta de cada item, ya sea diaria, semanal, mensual, etc. Se puede confeccionar el formulario como para que el paciente lo llene por sí mismo o bien para que lo haga con ayuda del encuestador.

Qué datos se solicitan.

Pueden pedirse datos cualitativos (por ejemplo, señalando el tamaño de las porciones) o cuantitativos, usando medidas hogareñas para la descripción de porciones, pudiendo también informarse sobre el consumo de alimentos presentados comercialmente con el nombre registrado y el tamaño del envase del producto ingerido.

Utilidad.

El cuestionario de frecuencia alimentaria cualitativo permite clasificar a los pacientes de acuerdo a su ingesta, por ejemplo, separarlos en hiperfágicos, vegetarianos, de alimentación hipergrasa, hiperproteica, etc.

Se puede estructurar de forma tal como para investigar un solo nutriente, por ejemplo fibra, o para investigar bien numerosos nutrientes, como cuando queremos averiguar la ingesta habitual de nutrientes en una determinada zona geográfica.

El cuestionario de frecuencia alimentaria cuantitativo, o mejor dicho, semicuantitativo es útil para averiguar el tamaño de las porciones ingeridas y la frecuencia de consumo de alimentos.

Las ventajas del método consisten en que permite evaluar la relación entre dieta y enfermedad. Brinda información, además, sobre la alimentación habitual.

No necesita de un encuestador experto. Puede ser autoadministrado, no influyendo las preguntas que se hacen en los patrones de ingesta habitual, que no se modifica.

Las desventajas consisten en que la cuantificación puede ser imprecisa, no sirve para los que se alimentan con dietas atípicas, requiere de una lista extensa de alimentos, y además, el recuerdo de la alimentación anterior puede verse influenciado por la actual.

Pueden tener lugar olvidos voluntarios o involuntarios por parte del encues-tado. Estos métodos requieren el uso de tablas de alimentos, para obtener la información de los macro y micronutrientes contenidos en los alimentos consumidos, y, como es de suponer, en el caso de estos cuestionarios, las tablas deben ser inusualmente extensas, sumando dificultades.

La consulta manual de las tablas de alimentossimples y, más aun, los elaborados, demanda mucho tiempo.

Con el objeto de obviar algunos de los inconvenientes, en el Servicio de Nutrición del Hospital de Clínicas se desarrolló un interesante cuestionario de fre-cuencia alimentaria abreviado que permite la obtención de los datos en pocos minu-tos y la elaboración inmediata del informe por medio de programas computarizados.

METODOS PROSPECTIVOS

Registro de 24 horas

El encuestado va registrando lo que consume a medidad que el hecho se produce. También lo puede hacer un familiar conviviente o el mismo encuestador, que deberá estar presente durante esas ingestas. Se puede describir a los alimentos con inclusión de marcas comerciales de los mismos y procedimientos de cocina utilizados en la preparación. O se pueden utilizar dibujos o fotos u otros métodos que faciliten la descripción de los alimentos.

Las ventajas de utilizar este procedimiento consisten en que no se depende de la memoria del encuestado, que aporta datos de mayor exactitud y que si se repite con frecuencia, permite conocer la ingesta habitual. También se puede calcular el contenido de nutrientes en los alimentos consumidos y detectar la existencia de carencias.

Las desventajas son: la gran cooperación que requiere por parte del encuestado, y la cantidad de tiempo que debe dedicarse a la confección del registro. El sujeto en estudio debe saber leer y escribir. El registro de los alimentos consumidos fuera de la casa es, además, de dificil obtención.

METODOS COMBINADOS.

Es posible combinar métodos, con lo que aumenta la exactitud de los datos obtenidos y se neutralizan los respectivos inconvenientes.

El cálculo de la ingesta se puede realizar en forma manual o en forma computarizada. La exactitud de los datos es la misma. La diferencia está en la practicidad.

Bibliografía.

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- Mahalko Jr, Jhonson Lk, Gallager Sk, Milne D B. Comparison of dietary histories and seven days food records in a nutricional assesment in older adults. Am J Clin Nutr 1985, 42:542-553.

- De Girolami D, Freylejer C. Recordatorio simplificado de ingesta Fago frente a uno tradicional. Obesidad 2000 abril 4, vol. 11: 12-15.

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La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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