Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Alberti, G y Zimmet, P. Diabetes Voice 52: No 2, 23, 2007

La intervención precoz para prevenir ó retrasar la diabetes tipo 2 beneficia a las personals de alto riesgo de desarrollar la afección, aumentando su esperanza y calidad de vida. También beneficia las sociedades y a los sistemas sanitarios en términos eco-nómicos. A fin de atajar el creciente impacto de la diabetes tipo 2, el Grupo de Trabajo sobre Prevención y epidemiología de la FID convocó un taller de consenso en 2006. Su objetivo principal era la prevención de la diabetes tipo 2 en países desarrollados y en vías de desarrollo. Un objetivo secundario era reducir el riesgo de enfermedades cardio-vasculares en personals identificadas como de alto riesgo de diabetes tipo 2.

El plan de la FID para la prevención de la diabetes tipo 2 (1) se basa en el con-trol de los factores de riesgo modificables (obesidad, factores nutricionales y vida se-dentaria) en dos grupos objetivos: personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2; y el resto de la población. A la hora de planificar medidas nacionales para la preven-ción de la diabetes tipo 2, ambos gurpos deberían ser objeto a un mismo tiempo de in-tervenciones diseñadas a la medida de las necesidades locales concretas.

Enfoque para el grupo de alto riesgo.

La FID propone un sencillo plan en tres fases para la prevención de la diabetes tipo 2 en personas de alto riesgo:

Fase 1: identificar a las personas de alto riesgo.
A fin de identificar a las personas de alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, la FID recomienda que el personal sanitario, incluídos quienes trabajen en medicina gene-ral, enfermería y farmacia, realice rastreos oportunistas. La mayoría de las estrategias más utilizadas han sido desarrollados, probados y se han conseguido aplicar en pobla-ciones europeas. Sin embargo, la misma estrategia ha producido diversos grados de éxi-to en poblaciones distintas, lo cuál sugiere la necesidad de estrategias de rastreos especí-ficas según origen étnico.
Se necesitan métodos sencillos, prácticos, no invasivos y de bajo coste para identificar a las personas de alto riesgo de diabetes. La FID recomenda el uso de cuestionarios similares a los del Formulario Finlandés de Evaluación del Riesgo de diabetes tipo 2 (2) para ayudar a los proveedores sanitario a identificar rápidamente a las per-sonas que puedan ser de mayor riesgo y a quienes necesiten realizar más pruebas para determianr su nivel de riesgo. Este tipo de cuestionario también se podría utilizar para la autoevaluación.

Cuestionario de evaluaciones recomendadas.

Los criterios que siguen a continuación deberían incluirse en el cuestionario. La presencia de cualquiera de los mismos emplaza a las personas bajo un alto riesgo; debe-ría realizarse un examen más profundo para evaluar el nivel de riesgo.

Obesidad:
El modo más sencillo es medir la obesidad central por el perímetro de la cintura, siendo los umbrales variables según género y origen étnico. En europeos es >94 cm en el hombre y de 80 cm en la mujer.

Antecedentes familiares.
Familiares de primer grado y otros parientes con diabetes.

Edad.
Corren un mahyor riesgo las personas mayores de 45 años de origen europeo ó de más de 35 años en el resto del mundo.

Historia cardiovascular.
Antecedentes de hipertensión y/o enfermedad cardíaca.
Antecedentes gestacionales.
Diabetes gestacional previa.

Historia farmacológica.
El uso de medicamentos que predispongan al paciente a la diabetes tipo 2 como: ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, antagonistas beta adrenérgicos, tiazidas, hidantoínas. Agentes antipsicóticos, tratamiento mediante interferon alfa.

Fase 2: medir el riesgo.
Si tras la fase 1, se considera que una persona es de alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, ésta debera pasar a la medición del riesgo. La investigación clave de la fases 2 es la medición de la glucosa en sangre. Otros factores de riesgo de diabetes tam-bién deberían evaluarse en esta fase.

La medición de los niveles de glucosa en sangre detectará casos de alteración de la glucosa en ayunas (AGA) y del alteración de la tolerancia a la glucosa (AGG), así como de diabetes no diagnosticada. Si la glucosa en sangre en ayunas es igual ó supe-rior a 6.1 mmol/l pero esta por debajo de 6,9 mmol/l, se recomienda una prueba oral a la glucosa. Las personas con AGA y ATG corren un riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2; las intervenciones dirigidas a ellas ofrecen una oportunidad de retrasar ó prevenir la afección.

Otros factores de riesgo que se deberían tener en cuenta en esta etapa son un elevado perímetro de cintura, hipertensión, antecedentes familiares de diabetes, altos niveles de triglicéridos, o enfermedad cardiovascular previa. La presencia de cualquiera de estos factores aumentará el riesgo de una persona de desarrollar diabetes. También deberían evaluarse otros factores de riesgo cardiovascular como el colesterol o el tabaquismo.

Fase 3: intervenciones preventivas.
La modificación del estilo de vida debería ser la primera opción para prevenir ó retrasar la diabetes tipo 2. Sin embargo, algunas personas que no pueden cambiar su estilo de vida lo suficiente necesitarán también un tratamiento con fármacos.
Ya que la intervención sobre el estilo de vida tiene una serie de beneficios añadidos, como la mejora de la salud cardiovascular general, los profesionales sanitarios deberían, siempre que haya una oportunidad, instar a todas las personas con sobrepeso a que adopten dichos cambios. Sin embargo, a fin de conseguir implementar cambios en el estilo de vida, se necesitarán serios cambios sociales.
La obesidad especialmente la obesidad abdominal, es fundamental en el desarro-llo de diabetes tipo 2. La pérdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina, la hiper-glucemia y la dislipidemia a corto plazo, además de reducir la hipertensión.
Por lo tanto, debería animarse a las personas a que consigan y mantengan una composición orgánica saludable. El objetivo es la pérdida de peso gradual (entre 0.5 a 1 kg a la semana), mediante la restricción moderada de la ingesta calórica y el aumento de la actividad física. Si queremos conseguir una pérdida de peso sostenida, deberemos emplear como enfoque principal un cambio completo de hábitos alimenticios, especial-mente la restricción de carbohidratos refinados, en lugar de una dieta hipocalórica ó un plan de reemplazo de comidas.
El aumento de la actividad física es especialmente importante a la hora de mantener la pérdida de peso. La actividad física, practicada con regularidad también mejora la sensibilidad a la insulina, reduce los niveles de insulina en personas con hiperinsulinismo, mejora la dislipemia y disminuye la tensión arterial.
La FID recomienda al menos 30 miutos de actividad física moderada (caminar a paso ligero, nadar, montar en bicicleta, bailar) la mayoría de los días de la semana. Caminar con regularidad 30 minutos diarios como mínimo reduce el riesgo de diabetes de un 35 a 40 %. En el caso de las personas que han llevado una vida sedentaria, los programas de ejercicio deberían ser ligeros en un principio, para irse intensificando poco a poco.
Cuando mediante intervención sobre el estilo de vida por sí sola no se consigue la pérdida de peso deseado y/o los objetivos de mejora de la tolerancia a la glucosa establecida por el profesional sanitario, debería plantearse el uso de metformina en dos dosis diarias de 250 mg ó 850 mg (según la tolerancia).
También debería plantearse el uso de acarbosa en quienes la toleren. Los agonistas PPAR gamma, como la rosiglitazona, han generado resultados prometedores, pero sigue existiendo preocupación sobres sus efectos secundarios, como el aumento de peso y la insuficiencia cardíaca congestiva. En la actualidad no recomendamos su uso rutinario. Hay medicamentos más modernos, como el rimonabant, que son prometedores, pero aún faltan datos a largo plazo sobre su inocuidad y su eficacia preventiva; en la actualidad, no se recomiendan para la prevención diabética.

El enfoque para la población general.

Los efectos de la obesidad a la hora de provocar intolerancia a la glucosa y sus consecuencias sugieren que el enfoque de población de la FID intenta generar cambios importantes en la salud de un gran porcentaje de la población. El único modo de lograr que se invierta la epidemia de diabetes es conseguir cambios urgentes y sustanciales de estilo de vida.
La diabetes tipo 2 no se puede prevenir tan sólo mediante la diseminación de información sobre los peligros para la salud y cómo evitarlos. Si la sociedad promueve un estilo de vida insano, la información y la educación por sí solas no lograrán tener éxito. Se deben crear entornos que lleven a conseguir y mantener un estilo de vida activo y hábitos alimenticios sanos. Un entorno que promueva la actividad física y una nutrición óptima ayuda a prevenir que quienes corran un alto riesgo desarrollen diabetes, a la vez que evitará que quienes sean de bajo riesgo pasen a ser de alto riesgo.

El sector sanitario por sí solo no puede conseguir cambios a nivel de la población. Se necesitan nuevas relaciones estratégicas con grupos cuyas actividades influyen sobre la salud. Por ejemplo, la industria alimentaria es un actor clave a la hora de reducir la densidad energética y el contenido graso de los alimentos.

Un estudio reciente, en el que participaron unos 24.000 personas, analizó la eficacia de conseguir “cinco objetivos de prevención de la diabetes, mediante una conducta sana: IMC por debajo de los 25 kg/m2, ingesta de grasas inferior al 30 % del valor calórico, grasas saturadas por debajo del 10 % del VCT, fibra igual ó superior a los 15 g/1000 kcalo y más de 4 horas de actividad física a la semana. Ninguno de los participantes que cumplieron los cinco objetivos desarrolló diabetes. Basándonos en los hallazgos del estudio, si toda la población fuese capaz de cumplir tan sólo un objetivo, se calcula que la incidencia total de diabetes descendería en un 20 %.

Con esta idea, la estrategia de población de la FID exige que los gobiernos de todos los países desarrollen e implementen un plan nacional de prevención diabética. Este plan nacional incluiría a muchos grupos, como escuelas, comunidades, industria y lugares de trabajo.
Finlandia es uno de los primeros países que implementó una estrategia de este tipo para la prevención diabética a gran escala. El programa de desarrollo 2000-2010 para la prevención y la atención a la Diabetes en Finlandia (DEHKO) incluye tres en-foques concurrentes:

1. Una estrategia de población, que se centra en intervenciones nutricionales y el aumento de la actividad física, dirigidos a promover la salud en todo el país.
2. Una estrategia individualizada para las personas de alto riesgo.
3. Una estrategia de diagnóstico y control precoces para quienes acaban de de-sarrollar diabetes tipo 2.

Las investigaciones procedentes de intervenciones a nivel de población que se centran en la reducción del riesgo cardiovascular pueden aportar orientación respecto a un enfoque de población para la prevención diabética. En 1987, el gobierno de Mauricio aplicó un programa de intervención contra las enfermedades no contagiosas, con el fin de modificar el nivel de factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, como la in-toleracia a la glucosa, la hipertensión, la hiperlipemia, la obesidad, el tabaquismo, el abuso de alcohol y la inactividad física.

El programa consistió en el uso a fondo de los medios de comunicación, las medidas fiscales y legales y la implantación de actividades educativas sanitarias en la comunidad, las escuelas y los lugares de trabajo. Tras cinco años, los resultados sugieren que se ha producido importante descenso de la prevalencia de hipertensión, tabaquismo y abuso de alcohol. Aumentó la actividad física moderada y el nivel medio de colesterol se redujo de manera considerable, de 5.5 a 4.7 mmol/l.

Este marcado descenso estuvo vinculado a un cambio regulado del contenido den grasas saturadas de un aceite de cocina de uso extendido. Hubo cambios positivos a nivel de población en los factores de riesgo generales, como el nivel medio de tensión arterial y de lípidos en sangre. Estos resultados sugieren que los proyectos de intervención sobre el estilo de vida se pueden implementar con efectos positivos en países en vías de desarrollo.
La prevención de la obesidad y la diabetes tipo 2, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, exigirá de una política coordinada y de cambios en la legislación que presten una mayor atención al medio ambiente urbano, al transporte y a las oportunidades educativas y de ejercicio en el lugar de trabajo. Los gobiernos nacionales y locales deben optimizar las oportunidades de ejercicio dentro de un entorno seguro. Un enfoque multidisciplinario, impulsado y coordinado políticamente en la sanidad, la economía, la educación, los deportes y la agricultura puede ayudar a que se inviertan las causas subyacentes de la epidemia de diabetes tipo 2.

Podría ser necesario realizar grandes cambios en la legislación y otras medidas reguladoras similares a las que fueron necesarios para atajar las enfermedades que surgieron del uso del tabaco. Por ejemplo, debe darse la voluntad política para trans-formar el entorno y el currículo escolar para mejorar la educación física y nutricional a fin de reducir el impacto de la obesidad infantil.

Se necesita una regulación legal del etiquetado de los alimentos, ya que la mayo-ría de los consumidores hoy en día no entienden las etiquetas y los beneficios para la salud que proclaman a menudo resultan confusos.

Debemos destacar que todos los planes nacionales de prevención de la diabetes deberán tener en cuenta los aspectos locales y étnicos, como la percepción local de la obesidad y las actitudes hacía la actividad física.

SE PUEDEN Y SE DEBEN IMPLEMENTAR PROYECTOS DE INTERVEN-CION EFICACES EN PAISES EN VIAS DE DESARROLLO.

Bibliografía.

• Alberti, KGMM, Simmet, P, Shaw J. International Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. Diabet Med 24: 451, 2007.
• Toumilento, J y col. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with imparied glucose intolerances. N Engl J Med 344: 1343, 2001.

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