Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Esta demostrado que los pacientes diabéticos presentan enfermedad cardiovascular temprana, duplican el riesgo de sufrir infarto agudo de miocardio y ACV.
Un gran número de pacientes no sobrevive al primer evento, y de los que sobreviven tienen un porcentaje de mortalidad subsiguiente mayor que en el resto de la población general.
Alrededor del 80% de los pacientes diabéticos desarrollaran enfermedad cardiovascular o morirán a causa de la misma.
Cuando la diabetes existe en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida el riesgo absoluto para futuros eventos es muy alto.
Las siguientes son  directivas generales para prevención primaria en pacientes diabéticos y útiles también en  no diabéticos pero los primeros se benefician mas por tener mayor riesgo.

Estilo de Vida:

La terapia médica nutricional y la actividad física aeróbica han demostrado disminuir la tensión arterial y los lípidos sanguíneos, mejorar el perfil glucémico y disminuir el peso, de esta manera se mejoran los factores de riesgo cardiovascular.
Para lograr implementar estas medidas se debe educar a los pacientes, con reevaluación periódica para lograr mantener la adherencia al tratamiento, logrando mejores resultados a largo termino.

Peso: en obesos su disminución reduce todos los factores de riesgo cardiovascular asociados con diabetes tipo 2, y mejorando también el control metabólico.
Una disminución moderada de peso por ejemplo de un 7-10% en un año es mas beneficioso que una disminución brusca de peso tratando de alcanzar el peso ideal ya que esta ultima suele acarrear fallas en lograr el objetivo o recuperan el peso prontamente.
Asimismo es más beneficioso mantener el peso que aumentarlo.
Las dietas bajas en hidratos de carbono logran mayor reducción de peso pero no logran mantenerlo luego de un año en comparación con dietas mas balanceadas.

Dieta: No se recomiendan las dietas bajas en hidratos de carbono (menor a 130gr/día) en diabéticos, ya que una dieta amplia en frutas, verduras, granos y legumbres y baja en grasas es necesaria para proveer de vitaminas, minerales, fibra y proteínas.
Dietary Approach to stop Hipertensión: es la dieta recomendada, esta basada en la restricción del sodio, disminución del alcohol, alta en potasio y calcio, rica en frutas, verduras, baja en grasas.
Se debe bajar el colesterol total, las grasas trans y saturadas, incorporar fibra, aumentar mono y poliinsaturados.
Se recomienda 1 gramo / día de omega 3 para pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
Las vitaminas del complejo B, E y folatos no demostraron claro beneficio en diferentes estudios realizados.

Actividad física: se recomiendan 150 minutos de actividad física aeróbica de moderada a intensa por semana o al menos 90 minutos de actividad vigorosa aeróbica por semana para disminuir el peso, mejorar el riesgo CV y el perfil glucémico.
Los pacientes con diabetes deberían realizar de 30 a 60 minutos de actividad física aeróbica de moderada a intensa (caminata vigorosa), la mayoría de los días de la semana e incrementar las actividades de la vida diaria.
Para mantener la perdida de peso se recomienda un mínimo de 7 horas de actividad física  de moderada a vigorosa.
Si la actividad física a realizar es mayor a una caminata en un paciente diabético la misma debe ser supervisada, particularmente i presenta una enfermedad como neuropatía autonómica cardiaca, retinopatía, neuropatía periférica, etc.
La indicación de realizar una prueba de stress debe ser individualizada.

Recomendaciones para prevención primaria de cambios de estilo de vida:

Pérdida de Peso:

• Bajar grasas saturadas a menos del 30%, incrementar la actividad física regular, pueden reducir de un 5-7% el peso inicial con descenso además de la tensión arterial.
• En individuos con hipertrigliceridemia y HDL bajo se logra mejorar la glucemia con una disminución moderada de peso, bajando además las grasas saturadas, incrementando la actividad física y modesto reemplazo de hidratos de carbono(5-7%), aumentando los mono y poliinsaturados, para lograr estos objetivos.

Dieta:

• LDL: bajar grasas saturadas a menos del 7%, colesterol menor a 200gr, trans menor a 1%.
• Energía ajustada al peso.
• Grasas: 25-30%, mayoría insaturadas.
• Fibra: mayor 14 gr cada 100 calorías.
• Alcohol: una medida en mujeres y 2 en hombres, tener en cuenta que este aumenta las calorías de la dieta y la T.A. Evitarlo en hipertrigliceridemia.
• Sodio: de 1200 a 2300 mg/dia equivalentes a 3000-6000 gramos de cloruro de sodio.

Actividad Fisca:

• Las recomendaciones mencionadas en párrafo anterior, distribuido en 3 días a la semana como mínimo, y no mas de 2 días sin realizar actividad.

Tensión Arterial:

La hipertensión incrementa el riesgo de enfermedad tanto macro como microvascular en diabéticos.
El incremento del riesgo CV aparece con valores mayores de 115/75mmhg en la población general, y se duplica cada 20mmhg de aumento de  sistólica y 10 de diastólica.

Recomendaciones:

• Medir la TA  en cada visita. Si es mayor a 130/80 esta debe ser confirmada en días separados.
• Tratar si es mayor a 130/80mmhg.
• Si los valores están en 130-139/80-89: iniciar cambios de estilo de vida por 3 meses. Si falla iniciar tratamiento farmacológico.
• Con valores mayores de 140-90: cambios de estilo de vida mas drogas.
• En todos los casos de pacientes diabéticos deben emplearse los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina. Los demás grupos de drogas se adicionan según necesidad de cada paciente en particular.
• Si se usan IECA o ARA , así como diuréticos se debe monitorear el potasio en plasma y función renal dentro de los 3 meses de comenzado el tratamiento. Si se mantienen niveles estables se controla cada 6 meses.
• Generalmente se requieren múltiples drogas para lograr los objetivos.
• En ancianos la TA  debe ser descendida gradualmente para evitar complicaciones.
• Medir la tensión arterial ortostática.
• Si con múltiples drogas no se logran objetivos derivar al especialista.

Lípidos: La diabetes puede presentarse con  HDL bajo, LDL elevado, triglicéridos altos, LDL pequeñas y densas.
La disminución de LDL en sujetos diabéticos lleva a la disminución del riesgo cardiovascular, siendo este un objetivo primordial.
Las lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL)  se encuentran a menudo elevadas, representando este un objetivo secundario (objetivo de triglicéridos menor a 150mg/dl).

Recomendaciones:

• Medir lípidos anualmente y mas a menudo sino se alcanzan los objetivos. En sujetos menores d e40 años si los valores están dentro de los objetivos se miden cada 2 años.
• Todos los pacientes deben modificar el estilo de vida, bajar el consumo de grasas saturadas y colesterol total, tratando de disminuir de peso, incrementando el consumo de fibra y la actividad física. Todo esto lleva a mejorar el perfil de lípidos sanguíneos.
• En pacientes mayores de 40 años sin enfermedad cardiovascular pero con 1 o mas factores de riesgo (tabaco, HTA, HDL bajo, historia familiar de muerte súbita) el objetivo de LDL es menor a 100. En menores de 40 años sin enfermedad cardiovascular pero con riesgo elevado se plantea igual objetivo.
• Objetivo de triglicéridos: menor a 150mg/dl y HDL: mayor a 40mg/dl.

Tabaco: Constituye un factor de riesgo modificable de enfermedad macrovascular.

Recomendaciones:

• Interrogar a cerca del hábito en cada visita.
• Recomendar suspenderlo.
• Instituir un plan para dejar el hábito.
• Incluir al paciente en un programa de abandono del habito o administrar farmacoterapia (nicotina/ bupropion) según necesidad.

Antiplaquetarios:
Recomendaciones:

• 75-162 mg/ día de acido acetil salicílico se recomienda como prevención primaria en diabéticos con incremento del riesgo CV, mayores de 40 años o con factores de riesgo CV.
• En caso de alergia a la aspirina, sangrado gastrointestinal, terapia anticoagulante o enfermedad hepática activa considerar otras alternativas.
• No dar en menores de 21 años por riesgo de Síndrome de Reye.

Control metabólico:
Por cada 1% de incremento de hemoglobinas glicosilada se incrementa de un 15 a 18% el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular.

Recomendación:

• En general se recomienda hemoglobinas glicosiladas por debajo de 7% pero se debe tratar de lograr el valor mas cercano a lo normal posible (menor a 6%).
• Este objetivo se aplica tanto a pacientes con diabetes de tipo 1 como tipo 2.

Bibliografía:

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Explicación Cronograma de Exámenes EPROCAD

Preguntas y Respuestas Alumnos EPROCAD

La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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