Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

La excreción de la albúmina en la orina es altamente variable. Se define como microalbuminuria la excreción urinaria de la albúmina de 30 a 300 mg / d. La detección de microalbuminuria es frecuente en poblaciones hipertensas y diabéticas; su predominio varía entre 10 y 40 %. También se ha encontrado con frecuencia en los individuos aparentemente sanos (5 a 7 %).

Mogensen describió en 1984 la importancia de la microalbuminuria, no solamente como factor de riesgo renal sino también de riesgo cardiovascular, en pacientes con diabetes. Esto ha conducido a muchos estudios que confirmaban la importancia de la microalbuminuria en estimar el riesgo para los pacientes diabéticos. Yuyun et al. demostraron que el efecto de la microalbuminuria era comparable para la DM tipo 1 y tipo 2, aunque en los diabéticos tipo 2 el riesgo era mayor.

El estudio de Framingham también estableció en el mismo año, que la proteinuria es un marcador importante del riesgo de la mortalidad cardiovascular en la población en general. Varios estudios importantes siguieron, como el estudio de supervisión multinacional de tendencias y los determinantes en la enfermedad cardiovascular, (MONICA), PREVEND, HUNT y ÉPICO. Demostraron que, como en la diabetes, la microalbuminuria predice la enfermedad cardiovascular.

Los grupos de Bigazzi y Campese et al. repasaron la importancia de la microalbuminuria como predictor del riesgo cardiovascular. Estudios de cohorte confirmaron su papel como factor independiente de otros marcadores de riesgo en la población hipertensa general (MONICA, HOPE y LIFE). En los estudios antedichos, la microalbuminuria era asociada con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (edad, diabetes, hipertensión, exceso de peso, síndrome metabólico, etc.), que podían explicar el riesgo creciente de enfermedad cardiovascular. La correcta selección de individuos sanos y la corrección de posibles variables de confusión, han permitido confirmar el rol de la microalbuminuria como factor de riesgo independiente. Esto fue avalado por la publicación reciente de Framingham de Arnlov et al. que demostró que en individuos normotensos sin diabetes y con la función renal normal, la microalbuminuria sigue siendo un predictor fuerte para la enfermedad cardiovascular.
De esta manera, la microalbuminuria ha sido incluida en la lista de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, en base a su relación con la disfunción endotelial. La ausencia o los niveles muy bajos del albuminuria se asocia a riesgo bajo de enfermedad cardiovascular, mientras que el riesgo aumenta con mayor excreción de albúmina en la orina (incluso dentro del rango normal ahora considerado: menor de 30 mg / d). Según la evidencia actual, se supone que la microalbuminuria y la disfunción endotelial representan blancos emergentes a considerar en las estrategias futuras de prevención primaria, tanto para enfermedad renal como cardiovascular.

Como sabemos, la microalbuminuria es un marcador independiente del riesgo para la enfermedad cardiovascular, y podemos decir que también lo es para la enfermedad renal. Aunque los mecanismos patógenos son confusos, se han propuesto varias hipótesis. Se presume que la albuminuria refleja la disfunción endotelial renal, así como la aterosclerosis refleja la disfunción endotelial de los vasos sanguíneos. Se propuso que el riesgo cardiovascular creciente, puede ser causado por la disfunción endotelial que actúa a través de varios mecanismos, incluyendo niveles elevados de marcadores de inflamación (proteína C-reactiva, fibrinógeno, interleuquina 6), así como indicadores de un estado de procoagulación (factor VIII, dimero D).

La albuminuria también reflejaría anormalidades en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA). La hipótesis Steno, sugiere que la microalbuminuria representa un marcador de la disfunción endotelial de la célula renal, y establece que la activación del sistema RAA, tiene un papel importante en el desarrollo de la disfunción endotelial y el estímulo de la aterosclerosis. El receptor de tipo 1 de la angiotensina II activa los múltiples caminos que pueden conducir al daño endotelial, incluyendo la inducción de la síntesis de interleuquina 6, la inducción de los receptores para la lipoproteína de baja densidad oxidada, e inducción de las moléculas de adhesión. Los posibles mecanismos se ven en la figura siguiente. De esta manera, la modulación de la función endotelial puede proporcionar un blanco terapéutico prometedor para la prevención primaria, no sólo en personas con incipiente daño renal sino también en sanos.

Mecanismos por los cuales la activación del sistema RAA puede conducir al desarrollo de albuminuria. Según la hipótesis de Steno, la disfunción endotelial de la célula renal, se manifiesta como albuminuria y en los vasos sanguíneos, como aterosclerosis. La activación de sistema RAA fue implicada en el desarrollo de la disfunción endotelial a través de los niveles crecientes de las especies reactivas del oxígeno, de los mediadores inflamatorios (ej. IL-6) y de las moléculas de adhesión (ICAM-1). Tomada de Am J Kidney Dis 47 (2006): 927.

Es sabido que el control estricto de la glucemia y de la presión arterial puede prevenir el desarrollo de microalbuminuria en pacientes diabéticos e hipertensos; varios estudios demostraron el rol de los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), los bloqueantes del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA II) y drogas hipolipemiantes, como las familias de las Estatinas o Fibratos. Sin embargo, las drogas que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) proporcionaron más ventaja que los beta-bloqueantes o los bloqueantes cálcicos en disminuir la albuminuria.
Parving et al demostraron que la disminución de albuminuria con irbesartan es dosis-dependiente y está asociada a la menor progresión de la nefropatía diabética en el paciente tipo 2 hipertenso. En el estudio LIFE, entre pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, una reducción en la excreción de la albúmina fue relacionada inversamente con el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular.
El estudio PREVEND-IT, para la prevención primaria de individuos sanos con microalbuminuria, pero sin hipertensión ni hipercolesterolemia, donde hubo dos ramas de tratamiento, placebo Vs. Fosinopril, se determinó que luego de 4 años de seguimiento, la microalbuminuria se redujo significativamente en la rama tratada con el IECA, lo cual fue asociado a una reducción del 44 % en acontecimientos cardiovasculares.

Para la prevención primaria, también debemos considerar el rol de la nutrición. Recientemente, la investigación se concentró en los ácidos grasos n-3, las vitaminas antioxidantes, la L-arginina, el ácido fólico y los polifenoles. Este último puede estar presente en concentraciones relativamente altas en ciertos alimentos y bebidas, tales como vino tinto, té, jugo de pomelo o derivados del cacao, siendo candidatos interesantes para evaluar en prevención primaria. Los polifenoles, especialmente los flavonoides, han demostrado mejorar la función endotelial en forma experimental y en estudios con humanos. Aún más importante es el hecho de que las características protectoras de los flavonoides, tales como el aumento de la biodisponibilidad del óxido nítrico (ON), debido a las características antioxidantes o a los efectos estimulantes sobre la ON sintetasa endotelial, se han encontrado en individuos sanos. Esto sugiere el potencial de los flavonoides de modificar la función endotelial en individuos sanos y de tal modo modular la sensibilidad individual a la lesión cardiovascular.

En la conclusión, la microalbuminuria es un marcador temprano y sensible del riesgo renal y cardiovascular en pacientes de alto riesgo y en personas sanas. Refleja un estado de la disfunción endotelial generalizada. La modulación de la microalbuminuria y de la función endotelial puede proporcionar efectos beneficiosos en la prevención de los eventos cardiovasculares futuros. Por lo tanto, tratar la microalbuminuria y la disfunción endotelial con varios agentes, tales como los IECA y los ARA II, proporcionaría una estrategia eficaz para la prevención primaria de la enfermedad renal y cardiovascular. Las estrategias dietéticas probaron ser útiles también para la población en general.

Bibliografía

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• Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2366.

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