Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Después de una o dos décadas, el 20 a 30 % de los diabéticos desarrollarán signos  clínicos de neuropatía diabética visceral. La neuropatía autonómica diabética, puede involucrar    al sistema  cardio-vascular, genito-urinario, y  neuro-endócrino, como   también  al   tracto gastrointestinal alto y bajo. Anormalidades de la función gastrointestinal en los  diabéticos, son relacionadas en parte a la neuropatía autonómica del sistema entérico.  La  neuropatía  gastrointestinal autonómica diabética,  puede  resultar en  una  alteración de la motilidad esofágica, vaciado gástrico (gastroparesia), y función intestinal.

Epidemiología

Los síntomas gastrointestinales altos parecen ser, particularmente, comunes en  pacientes con diabetes tipo I de larga evolución. Sin embargo, el tipo y frecuencia  de  síntomas gastrointestinales han sido variables.

La diferencia entre los estudios estaría relacionada a la inclusión de pacientes con distintos niveles de severidad de la enfermedad y /o control gulcémico.

Esófago

La enfermedad de reflujo gastroesofágico puede ser más común en pacientes con diabetes, comparados con los controles. Algunos estudios han mostrado reducción  de la amplitud y disminución de la velocidad de la onda de las contracciones tubulares del esófago, en los pacientes con diabetes o neuropatías, sin embargo, la presión del EEI y la  relajación del mismo en los diabéticos, no se encontró diferencias con los controles sanos.

Gastroparesia

Es una causa común de nauseas,  vómitos y síntomas gastrointestinales altos en pacientes derivados a gastroenterología, la prevalencia verdadera es poco conocida, aunque esta es estimada, que ocurre en el 20 o 40 % de pacientes con diabetes, primariamente en aquellos de larga evolución, diabéticos tipo I, con otras complicaciones. El retraso en el vaciamiento gástrico puede también  estar  presente  en  el 25 al 40 %  de los pacientes  con  dispepsia funcional.

El vaciamiento gástrico retrasado, debería ser  mirado  como  un  marcador  de la motilidad gástrica  desordenada  y  no como  la causa directa de los síntomas , aunque la información disponible es limitada, el vaciamiento gástrico retrasado, per se,  no  parece  estar asociado con peor pronóstico. Está ahora reconocido que,  el vaciamiento  gástrico  retrasado, es el mejor determinante de la glucemia post prandial, y estaría relacionado, con el 35 % de las variaciones del pico de glucemia post prandial.

Los pacientes diabéticos con gastroparesia, ha sido visto que necesitan menos insulina para mantener la euglucemia después de la comida, comparados con aquellos con vaciado gástrico normal. Todos los pacientes con diabetes tipo I y II, tratados con  insulina, necesitan una coordinación entre la absorción de hidratos de carbono y la secreción de insulina, siendo ésta particularmente difícil en los pacientes con gastroparesia.

La gastropatía diabética se cree que representa una forma de neuropatía relacionada con el nervio vago. La evaluación de la función autonómica cardiovascular, ha sido inicialmente empleada, como un sustituto marcador de la función del nervio vago, dado la carencia de pruebas que determinan directamente la función autonómica gastrointestinal.

Fisiopatología

El vaciado gástrico retrasado de sólidos y líquidos, es detectable con similar frecuencia en pacientes con diabetes I y II y dispepsia funcional. Entre aquellos pacientes con vaciado gástrico retrasado una variedad de anormalidades gástricas mioeléctricas y motoras han sido observadas:

Mecanismos supuestos de vaciado gástrico retrasado en diabéticos

• Actividad eléctrica gástrica alterada.
• Tono del fundus disminuido.
• Disminución de las contracciones en frecuencia y amplitud antral.
• Daño de la coordinación gastroduodenal.
• Aumento de la frecuencia aislada de las ondas de presión pilóricas postprandiales.
• Disminución de la contracción duodenal en amplitud y frecuencia.
• Dismotilidad del pequeño intestino.
• Percepción visceral alterada.

Los niveles de glucemia juegan un rol importante en el control del vaciado gástrico. Hay evidencia que la concentración de glucemia también afecta la percepción de las sensaciones intestinales, aunque la causa no es conocida.
La inducción de hiperglucemia resulta en hipomotilidad antral, disritmias gástricas estimulación aislada de ondas de presión del píloro, aumento de la compliance del fundus, todo  lo cual, retarda el vaciado gástrico.
En un estudio con sujetos normales, la contracción gástrica, estaba casi ausente con concentraciones de glucosa, de 250 mg, y era marcadamente disminuida con concentraciones de 140 y 175 mg.
En contraste, la inducción de hipoglucemia parece acelerar el vaciado gástrico.
En diabéticos con neuropatía autonómica,  la inducción de hiperglucemia estimularía la actividad gástrica eléctrica, mientras que el ritmo eléctrico puede ser normal en condiciones de euglucemia, como también cambios en la concentración de la glucemia postprandial, influenciarían el vaciado gástrico y la motilidad  intestinal.
Estos hallazgos sugieren un rol para las elevaciones agudas de la glucemia, en el vaciado gástrico retrasado. El rol de la hiperglucemia crónica, es menos claro.

Diagnóstico

La decisión de evaluar a un paciente diabético, con vaciado gástrico retrasado, no es siempre fácil, porque los síntomas gastrointestinales altos, ocurren con frecuencia en pacientes con diabetes, pero no son fuertemente predictivos de enfermedad en el vaciado gástrico o motilidad intestinal.
En algunos pacientes diabéticos, que presenten síntomas gastrointestinales altos, una historia clínica y un examen debería ser realizado, pero deberían ser excluidas otras causas de gastroparesia, por ejemplo drogas, anormalidades electrolíticas, hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, gastroenteritis viral, aparte de diabetes). Este estudio debería  basarse en la presencia de síntomas y signos de vaciado gástrico retrasado, y la ausencia de una lesión estructural obstructiva en el estómago o intestino. Una endoscopia digestiva alta, debería ser realizada para excluir, causas obstructivas.

Síntomas de dismotilidad gástrica

Los síntomas clínicos que pueden sugerir gastroparesia, incluyen, náuseas, vómitos, llenado abdominal post prandial.
En contraste, la dispepsia es referida a un síntoma complejo de dolor abdominal alto recurrente, o disconfort y también puede ser asociado a síntomas de saciedad temprana, náuseas e  hinchazón.
El vómito es necesario que sea diferenciado de la regurgitación, y aún de la bulimia, La duración, frecuencia, severidad de los síntomas, junto con la descripción de sus características y la naturaleza de algunos síntomas asociados, debe ser evaluado.
El examen físico debe estar orientado a la búsqueda de las consecuencias o complicaciones del vómito, tratando de identificar a algunos signos, que  pueden apuntar a la causa de los síntomas.
Más del 50 % de los pacientes tienen vaciado gástrico retrasado, sin embargo, la magnitud del retraso, a menudo es modesta, y no bien correlacionado  con los síntomas, excepto la hinchazón.
El diagnóstico de gastroparesia diabética, no debe ser solamente establecido por los síntomas, porque la gastroparesia diabética puede ser asintomática, o desarrollar síntomas que son indirectamente relacionados con ésta, tales como, mal control glucémico, particularmente, en pacientes tratados con insulina.
El diagnóstico es usualmente sospechado por la combinación de argumentos clínicos de síntomas compatibles y estudios, como la ausencia demostrable de alteraciones morfológicas, del tracto gastrointestinal alto, por endoscopia o Radiología con bario.
La presencia de alimento residual en el estómago, después de una noche de ayuno, durante la endoscopia gastrointestinal, supone el diagnóstico. La combinación de estos hallazgos clínicos y RX/Endoscópicos, puede justificar el tratamiento empírico mas allá de  más evaluaciones.

Métodos para medir el vaciado gástrico:

Medidas directas no invasivas de vaciado gástrico de sólidos y líquidos, pueden ser desarrolladas por medio de la Scintigrafia, pruebas respiratorias con isótopos estables (13 C octeótrida), prueba de respiración ácida (octanoico o pirulina), ultrasonido, resonancia magnética núclear y manometría.
El gold Standard  tradicional para establecer el diagnóstico de gastroparesia diabética es la scintigrafia, midiendo el vaciado gástrico.
Scans tomados después de ingerir la comida (después de 24 hs.), son a menudo suficientes para la mayoría de las mediciones, desafortunadamente no hay una estandarización en lo distintos centros, con respecto a la técnica empleada para su realización, especialmente en relación al volumen, composición, y  el cálculo del vaciamiento gástrico.
La prueba es desarrollada por 24 hs. después de la ingestión de una comida con el radio isótopo. Para la preparación de la comida de prueba, es necesario que el isótopo sea cocinado, dentro de una porción  sólida de comida.
También puede ser usado una prueba de respiración para medir el vaciado gástrico, usando un isótopo no radioactivo, 13 C (octeótrida), un TG de cadena media, el cual puede ser ligado dentro del alimento sólido.
Alternativamente de la scintigrafia, puede ser usado una prueba de respiración ácida con octanoico o pirulina, después de la ingestión de éste en la comida, la expiración de (13-CO2), es medida por (espectometría o por espectroscopia infrarroja), pero el resultado obtenido con esta prueba en condiciones normales y patológicas, es similar a la scintigrafia, aunque estas pruebas de respiración han sido consideradas de elección en alguna áreas.
Resonancia magnética nuclear: Ha sido también usada, para medir el vaciado gástrico. Ofrece la ventaja de medir simultáneamente, el vaciado gástrico, la motilidad gastroduodenal y la secreción ácida gástrica.
Manometría: provee información sobre la coordinación de la función motora gastroduodenal, en periodos de ayuno y postprandiales. En gastroparesia se observa que disminuye la contractilidad antral, y el origen de la organización del complejo motor migratorio en el intestino corto.
Esta es indicada en pacientes, que tienen evidencia de estasis gástrica  por los síntomas, pero no una causa conocida de este problema. Diferencia procesos miopáticos, los cuales  están asociados a contracciones disminuidas de amplitud (ej. Amiloidosis, y esclerodermia),  de los procesos neuropáticos en los cuales la amplitud de las contracciones es típicamente normal, pero la organización de la respuesta es anormal  (Ej. Diabetes, neuropatía  amiloidea, y neuropatía idiopática).

Tratamiento de la gatroparesia

Vaciado gástrico retrasado

Proquineticos y agentes antieméticos han sido usados con éxito en el tratamiento del vaciado gástrico retrasado.

Eritromicina: su mecanismo de acción es estimular el receptor de la motilidad intestinal. Por vía intravenosa es el tratamiento de elección en pacientes que no pueden tomar medicación por vía oral (intravenoso 3mg/kg, c/8 hs.), puede ser usada durante episodios agudos de estasis gástrico en los cuales la vía oral no es tolerada. Induce contracciones gástricas propulsivas con aumento en amplitud, que literalmente descargan el residuo sólido, incluyendo materiales no digeribles fuera del estómago, también estimula la contracción fúndica, y la respuesta acomodativa del estómago proximal, después de la ingestión de la comida. Los efectos potenciales secundarios, por los cuales sigue habiendo preocupación incluyen, toxicidad gastrointestinal, colitis pseudo membranosa, la inducción de resistencia bacteriana, y el riesgo de muerte súbita, (debido a la prolongación del QT), particularmente, cuando es usada en pacientes, que toman fármacos que inhiben el CYP3A4, debiendo ser restringida en pacientes que toman otras medicaciones.
Ha sido recientemente demostrado, (que en pacientes diabéticos y sanos), que el efecto de la eritromicina en el vaciado gástrico, es atenuado durante los episodios de hiperglucemia.

Cisapride: éste ha sido seriamente restringido en los Estados Unidos, aunque permanece disponible en otros países, ha sido asociado con importantes interacciones de drogas (que causan arritmias cardiacas y muerte), con fármacos que son metabolizados por Izo enzimas del citocromo P450-3ª (ej, .macrólidos, antifúngicos, y fenotiazinas).
Estimula receptores 5HT4 resultando en la liberación de Ach desde las neuronas del plexo mioentérico, inhibiendo la motilidad antroduodenal, pudiendo mejorar la coordinación antro- duodenal en sujetos sanos.
En diabéticos con neuropatía autonómica, acelera el vaciado gástrico de sólidos y líquidos en una variedad de síndromes de éstasis gástrico. Este efecto, ha sido mantenido a largo plazo, (1 año), y  éste podría ser más potente y mejor tolerado que dosis equivalentes de metoclopramida. Puede ser administrado, en dosis de 10 a 20 mg. (4 veces por día).
Los efectos secundarios incluyen, disconfort abdominal, y aumento de la frecuencia de movimientos intestinales, aunque estos tienden a disminuir al ajustar la dosis, (la dosis total no debe exceder los 1 mg/kg, en adultos).

Metoclopramida: su mecanismo de acción es estimular al receptor de 5HT4,  bloqueante dopaminérgico, la vía parenteral es una alternativa a la eritromicina intravenosa. Tiene la ventaja de ser usado por vía oral, incluyendo subcutánea, teniendo acción proquinética y antiemética central. Los efectos secundarios, incluyen, extrapiramidalismo, y el riesgo de disquinesias tardías.

Antieméticos: estos han sido usados en el pasado, junto con los proquinéticos,  recientes investigaciones han cuestionado el uso concomitante de fenotiazinas y cisapride.
Los antihistamínicos, pueden ser administrados por vía oral o rectal.
Las fenotiazinas (compazine), pueden ser administrados, por vía parenteral o rectal, de acuerdo a  las indicaciones clínicas.

Domperidona: su mecanismo de acción es bloquear al receptor de dopamina, no está aprobado para el uso por la Food and Drug Association en Estados Unidos y su eficacia en la gastroparesia diabética, es similar a la metoclopramida.

Inyección de toxina botulínica: un estudio ha sugerido la inyección de toxina botulínica en el píloro, la cual que podría mejorar el vaciado gástrico, (la seguridad y eficacia a largo plazo no ha sido estudiado).

Descompresión: colocando un tubo de gastrostomía o yeyunostomía, por vía (laparoscópica o percutánea), puede utilizarse para descomprimir el intestino dilatado en pacientes con enfermedades de la motilidad más generalizadas. Pero no es recomendado, ya que podría estar asociado con un acto de riesgo, de infecciones hospitalarias.

Enteropatía diabética

Diarrea y esteatorrea pueden ocurrir en diabéticos, particularmente en aquellos con enfermedad avanzada. Está caracterizada por exacerbaciones nocturnas severas y puede ser secundaria a una variedad de factores, incluyendo la motilidad anormal intestinal, sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia exócrina pancreática, incontinencia fecal (debido a disfunción anorectal), concurrencia de enfermedad celíaca, (la cual ocurre con un aumento de frecuencia en los diabéticos) o mala absorción de sales biliares.
Diarrea y gastroparesia, pueden  estar afectadas por el control glucémico. El aumento de la glucemia, perturba la función gastrointestinal y resulta en deshidratación, pudiendo requerir el tratamiento con líquidos parenterales.

Fisiopatología
La patogenia no es clara por los múltiples factores probablemente involucrados. Los mecanismos supuestos pueden ser divididos en las relacionadas a la neuropatía autonómica, a  otras enfermedades asociadas con diabetes y a casos incidentales.

Mecanismos supuestos de dismotilidad del pequeño intestino en los diabéticos,
debido a neuropatía autonómica

• Motilidad intestinal alterada del  intestino corto
• Sobrecrecimiento Bacteriano.
• Motilidad colónica anormal.
• Disfunción anorectal.
• Aumento de secreción intestinal.
• Insuficiencia pancreática exócrina?.

Debidos a factores asociados

• Alimentos dietéticos-sorbitol.
• Concurrencia de sprue celíaco.
• Mala-absorción de ácidos biliares?.

La neuropatía autonómica diabética puede incluir la disfunción del nervio vagal, o el daño del nervio vago. El daño del sistema nervioso entérico, puede resultar en una enfermedad del intestino corto y el colon. El daño de la función motora intestinal en el ayuno y con el alimento, puede también causar tránsito acelerado o retrasado del  intestino  corto.
La motilidad del intestino corto, puede estar asociada con el sobrecrecimiento bacteriano, resultando en la desconjugación de ácidos biliares y mala absorción de grasas.
Ambos mecanismos pueden inducir diarrea, por estimulación del  Intestino corto (secreción pasiva debido al gradiente osmótico) y secreción del fluido colónico (mecanismo de transporte activo).

Incontinencia fecal
Puede resultar de la disfunción anorectal. La manometría demuestra disminución de la sensación anorectal durante la distensión del globo, y de la reclinación de la presión del esfínter anal, con normal presión squeeze.
Los medicamentos también pueden ser un factor que contribuye. Un estudio sugirió que la metformina, era un factor de riesgo independiente, para la diarrea crónica e incontinencia fecal.
La neuropatía autonómica diabética del sistema entérico, por Ej. daña la regulación adrenérgica del transporte mucoso de iones, al disminuir  la absorción de agua y electrolitos en el íleon y colon, y esto podría  reflejar la disfunción de ambos.
Han sido sugeridas las alteraciones de las sales biliares endógenas y el aumento de las secreciones fecales de ácidos grasos hidroxilados, que podrían contribuir a la patogenia de la diarrea diabética.
Dulcificantes artificiales como el sorbitol, y los polioles, pueden jugar un rol para la diarrea diabética. La ingestión de 10 g de sorbitol pueden alterar significativamente los hábitos intestinales  en los diabéticos.
En suma, el aumento de prevalencia de la diarrea crónica diabética, ha sido observado en pacientes con diabetes, que consumían sorbitol, como en aquellos que no lo usaban.

Diagnóstico
La evaluación diagnóstica debe ser sistemática. La combinación de factores intestinales serios (ej. enfermedad de la motilidad del intestino corto, sobrecrecimiento bacteriano, disfunción anorectal), están presentes en muchos pacientes. La pregunta es cuál factor es clínicamente más relevante que otros.

Evaluación secuencial de diarrea crónica en pacientes diabéticos

Primer tiempo
Historia clínica y examen físico
Química sanguínea
Análisis de stools  - (peso, grasa, quimiotripsina, elastasa, leucocitos, parásitos)
Estudios de bario - (evaluar retención gástrica, patrones de malabsorción del  intestino corto y colon).

Segundo tiempo
Endoscopia gastrointestinal alta con biopsia - (histología, bacteriología)
Colonoscopía con biopsia - histología)
(13) C – acetato u octanoico (prueba de respiración)
Prueba de respiración ácida de glucosa hidroxilada (considerar sobrecrecimiento bacteriano)
Manometría anorectal y prueba sensorial. (Si< la incontinencia Fecal, está presente.)

Tercer tiempo
Manometria intestinal del intestino corto ambulatoria - eliminar pseudo-obstrucción intestinal
Prueba de (75) sc HCOT o colestiramina empírica- eliminar malabsorción de sales biliares
Enteroscopía con biopsia y enteroclisis.
Test de secretina pancreática – para excluir  insuficiencia  exócrina pancreática.

Tratamiento
El tratamiento es la corrección de los desequilibrios hicroelecrolíticos, control de la glucemia, y  la restauración de las deficiencias nutricionales.
El tratamiento crónico debe ser dirigido a identificar la causa de la neuropatía entérica.
Los pacientescon sobrecrecimiento bacteriano, deben ser tratados con antibióticos.

La clonidina tiene efectos benéficos en acelerar el transito intestinal, y aumentar la secreción del intestino corto.
Los efectos adversos a estas dosis, son a menudo limitados a sequedad de boca, hipotensión ortostática, y vaciado gástrico retrasado.

Octeótrida, ha sido probado en diabéticos, por su aparente beneficio en pacientes con esclerodermia, quienes tienen dismotilidad intestinal y sobrecrecimiento bacteriano, pero su uso se puede complicar con episodios de hipoglucemia, que pueden ser relacionados, con la reducción de hormonas contrareguladoras.
Éstas pueden estimular la secreción exócrina pancreática, y puede agravar la esteatorrea.

Los suavizadores de materias fecales son efectivos, cuando predomina la constipación, mientras que una dieta alta en fibras aumenta la consistencia.
El tratamiento de la incontinencia fecal, en diabéticos con diarrea crónica, involucra la intervención farmacológica, para disminuir el volumen de las heces, y la consistencia.

La (loperamida), es recomendada, ya que aumentaría la presión del esfínter anal.

Técnicas de biofeedback, (aumentan la fuerza de contracción del esfínter anal), pudiendo el paciente hacer los ejercicios en su casa, por 20 o 30 min, pero la mejoría puede esperarse después  de 6 meses de tratamiento.

Bibliografía

• Bytzer, P, Taller, N, Hammer. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus with both poor glycemic control and diabetic complications. A.J. Gastroenterol, 2002, 97:604
• Ezzeddine, D J, Kays, N, Pyloric inyection of boulinum toxin for treatment of diabetic gastroparesis, Gastrointest endosc, 2002, 55: 920
• Jones, KL, Russo, A., Stevens, JE Predictors of delayed gastric emptying in diabetes Diabetes Care, 2001, 24:126
• Parkman, H, Hasler, W, Fisher, Gastroenterology, 2004, 127:1589
• Bytzer, P Taller, NJ, Horowitz, M, Oral hypoglycemics drugs and gastrotintestinals symptomsin diabetes mellitus. Aliment farmacol ther 2001 15:137
• Ricci, J Suddique, R, Stewart, Upper gastrointestinals symptoms in a U.S. national sample of adults with diabetes, S, J Gastroent 2000, 35:156
• Kang, F,  Horowitz, M, Diabetes Gastroparesis, Diabetes Medicine 2000, 1:27

Curso EPROCAD [inicio de temas]

Explicación Cronograma de Exámenes EPROCAD

Preguntas y Respuestas Alumnos EPROCAD

La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

EPROCAD