Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

La epidemia de sobrepeso y obesidad en los Estados Unidos es de 1.7 billones de personas  y  ha provocado  una segunda epidemia, la de la cirugía bariátrica, cirugía gastrointestinal mayor que se lleva a cabo en obesos mórbidos, los que presentan  una reducción del 22 % de la expectativa de vida , representando una pérdida de 12 años de vida.
La cirugía bariátrica es la última opción terapéutica en el abordaje de la obesidad mórbida, alternativa que en los casos indicados consigue un porcentaje de éxitos muy elevado. El abordaje de la obesidad mórbida exige una coordinación estrecha de los niveles de atención primaria, especializada y de los servicios de salud mental.
A los dos años los pacientes sometidos a este tipo de intervención han perdido alrededor del 50 al 72%  de su exceso de peso,  considerándose buen resultado el mantenimiento de estos parámetros a los cinco años. El número de operaciones llevadas a cabo anualmente para la obesidad mórbida aumentó en Estados Unidos de 16.000 en 1990 a 103.000 en 2003. Esto se debe al aumento de obesos mórbidos y al fracaso del tratamiento de la obesidad con dieta y agentes  farmacológicos junto a la aparición de los procedimientos laparoscópicos.

Intervenciones quirúrgicas en cirugía bariátrica en USA 1992 - 2003
Datos de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica  

        Indicaciones de la cirugía bariátrica

1. Los candidatos serán personas con IMC  mayor a 40 o persistencia de 45 kg o más sobre el peso ideal para la edad, talla y sexo  o IMC mayor a 35 con comorbilidades severas como apnea del sueño, diabetes, insuficiencia cardiorrespiratoria, enfermedad articular, angina de pecho, hiperlipemia mejorables con la pérdida de peso
2. Pacientes bien informados y motivados con deseos de ser intervenidos aceptando el procedimiento y sus consecuencias.
3. No presentar otras patologías que aumenten la morbilidad del procedimiento o impidan la adaptación postoperatoria: neumopatías graves: enfisema o embolia pulmonar previa, insuficiencia renal, lesión acentuada del miocardio, cirrosis hepática, alcoholismo, alteraciones psiquiátricas o bajo coeficiente de inteligencia , causas endocrinas de obesidad (hipotiroidismo, hipopituitarismo, síndrome de Cushing)
4. Edad entre los 18 y los 60 años y una evolución de al menos cinco años de obesidad y fracaso reiterado del tratamiento convencional.

Evaluación preoperatorios
El paciente será evaluado por: endocrinólogo, cardiólogo, nutricionista, psiquiatra, neumonólogo, anestesiólogo y cirujano. La atención psicológica es un aspecto muy importante en la planificación de este tipo de cirugía. Las patologías mentales que contraindican la cirugía bariátrica son trastornos psicóticos, déficit cognitivos y presencia de determinadas adicciones incluyendo el alcoholismo y trastornos de la conducta alimentaria: bulimia y anorexia, en actividad.

 Exámenes previos
Hemograma completo. Grupo sanguíneo y factor Rh. Coagulograma. Proteinograma. Hepatograma. Lipidograma. Rx tórax. Estudio funcional respiratorio. Ecografía hepática, vías biliares y páncreas.

LAS TÉCNICAS BARIÁTRICAS PUEDEN SER:
RESTRICTIVAS, MALABSORTIVAS O  MIXTAS

1- Restrictivas: Disminuyen el aporte calórico al organismo por disminución de la ingesta al reducir la capacidad gástrica.

1. Gastroplastia horizontal: Mason realizó la primera cirugía bariátrica restrictiva en 1971. La primera gastroplastia consistió en una división gástrica horizontal dejando un conducto curvo.
2. Gastroplastia vertical: apareció en la década de 1970. Es la técnica más sencilla, la más rápida y que menos complicaciones produce en el postoperatorio. Mediante un clivaje vertical y una banda anillada reduce la capacidad del estómago a unos 20 cc.  y se realiza de 2 maneras:
   1. Gastroplastia vertical con cierre vertical del estómago en la porción pequeña y la colocación de un anillo de silastic dejando una bolsa gástrica de menos de 20 ml que popularizó Eckhout
      
      Gastroplastia vertical de Eckout
   2. Gastroplastia  vertical con  una ventana  circular en el estómago a la cual llegan las grapas que cierran y forma una bolsa de menos de 20 ml  y que termina en una banda de silastic de 1.5 cm de ancho que difundió Mason
      Gastroplastia vertical con banda de Mason
      
   3. Mathias Fobi asoció ambas técnicas  y realizó una bolsa gástrica chica en la curvatura menor del estómago, reforzada por el intestino delgado, que se adosa como un parche seroso a la zona de corte y que se anastomosa en forma terminoterminal en el extremo inferior de la bolsa neoformada. Además se refuerza con anillo de silastic como en la operación de Eckout
        Derivación gástrica reforzada de Fobi    
      
   4. Gastroplastia vertical con banda laparoscópica: en 1994, Hess y Hess  y en 1995 Chua y Mendio la realizaron por primera vez.
      Naslund y col publicaron 60 pacientes con 3 años de seguimiento con técnica de Mason, con tiempo quirúrgico de 126 minutos y reducción del IMC en 11,7 %. Hubo conversión a cielo abierto alta de 25 %.
      Complicaciones de la gastroplastia
      

      Transoperatorias	Pos. Inmediatas	Pos.mediatas	Pos.Tardías
      Laceración bazo	Muerte súbita	Obstrucción x fibra gástrica nivel anillo	Déficit vitaminas
      Hemorragias	TEP	Vómitos	Gastritis
      Broncoespasmo	IAM	Deshidratación
      Perforación esofágica	Atelectasia pulmón
      Perforación gástrica	Serosa herida
      	Infección

3. Banda gástrica: En 1978 Wilkinson y Peloso, 1982 Kolle, 1983 Molina y Orie crearon la banda gástrica. Consiste en colocar una banda gástrica alrededor del estómago superior, dejando una pequeña bolsa sin cortar el estómago, no se hacen anastomosis y el pasaje fisiológico natural de los alimentos no se altera.
    En 1986 Kusmak introdujo la banda inflable de silicona, ligada a una conexión subcutánea que se usará para la introducción percutánea, remoción de fluidos y ajuste del calibre de la banda contráctil
   
   Forsell en 1993 fue el primero en colocar una banda gástrica ajustable por laparoscopía.
   En Suecia se usa la banda ajustable Obtech mediacl Ag-Baar-Switzerland.
   En USA se limitó el uso de la Lap Band por ser sancionada por la FDA
   En Australia,O´Brien mostró su experiencia con Lap Band . El  EPIP (exceso de peso inicial perdido) al año fue 51 % y 64 % a los 4 años, mortalidad 0 % y tasa de conversión del 1.8 %.  Complicaciones: prolapso gástrico llevando al aumento de la capacidad de la bolsa, seguida de obstrucción gástrica en 9 %.
   En 2001, el grupo de Estudio Corporativo Italiano dio a conocer su experiencia  de 5 años con Lap Band en 1.265 pacientes: la pérdida de peso a los 2 años fue 30.8 % por IMC, mortalidad 0.55 %, índice de conversión de 1.75, complicaciones: dilatación de la bolsa 5.2 %, erosión de la banda 1.9 % y problemas de tubos 4.2 %.
   El 5 de junio de 2001, la FDA aprobó la Lap Band para una distribución limitada.

2-Técnicas  Malabsortivas: Disminuyen los nutrientes por disminución de la absorción a nivel intestinal.

1. El bypass yeyunoileal fue el prototipo de procedimiento malabsortivo. Se originó en 1953 y 1954 por Varco y Kremen, Linner y Nelson.
   Payne y col  publicaron en 1960 los primeros resultados del bypass yeyunoileal de Payne que tuvo modificaciones pero igual  principio fisiológico. Fue usado por más de 20 años. La pérdida de peso fue excelente pero se asoció con el síndrome de distensión abdominal, diarrea, disbalance electrolítico, fibrosis e insuficiencia hepática, nefrolitiasis, erupción cutánea, fiebre y alteraciones mentales, lo que limitó su uso.
   Derivación yeyunoileal de Paine
   
   Reapareció en 1970 con la derivación biliopancreática La segunda generación de técnicas malabsortivas (en 1970)  tiene un rasgo característico que es que ningún segmento del intestino es dejado sin flujo, evitándose el crecimiento bacteriano y la toxemia responsable de la mayoría de las complicaciones visibles en el bypass yeyunoileal. Se creó una rama entérica llevando comida y otra biliopancreática llevando bilis y jugo pancreático. Las ramas se juntan en un canal común en donde se realiza la digestión y absorción de nutrientes.
2. La derivación biliopancreática es conocida como el procedimiento de Scopinaro, porque Incola Scopinaro fue su creador y mayor defensor.  Los primeros resultados fueron  publicados en 1979. Scopirano publicó su experiencia con 2.316 pacientes. El exceso de peso inicial perdido (EPIP) al año fue del 70 % (toda pérdida >50 % es considerada aceptable) y fue mantenido durante 20 años de seguimiento.
   Las complicaciones fueron: diarrea, meteorismo, anemia, úlcera estomacal, desmineralización ósea y malabsorción proteica.
   Todas las técnicas han ido teniendo modificaciones sobre su base de diseño inicial.
3. La Interrupción duodenal fue introducida por Marceau en 1993, quien se desvió del procedimiento de Scopinaro por:
   • construir un tubo gástrico en curvatura menor por una resección vertical del 2/3 del estómago
   • preservación del píloro
   • anastomosis de la rama entérica al duodeno proximal
   • cruzaron con grapas el duodeno distal sin dividirlo
   • Usaron una rama común de 100cm
   Desafortunadamente los pacientes mostraron falla en la grapa duodenal y ganaron peso, dado que el duodeno a diferencia del estómago no tolera grapas.
   La revisión publicada por Marceau y col en 467 pacientes el EPIP fue del 84 % a los 18 meses. Los efectos colaterales fueron meteorismo, malabsorción de calcio y hierro.

3- Técnicas mixtas: Combinan las dos anteriores:

1. Bypass gástrico en Y de Roux. es la técnica más popular y una de las más utilizadas actualmente en EE.UU . En 1966 fue desarrollado por Mason e Ito. En 1985  se demostró que es superior por minimizar el reflujo biliar y los cambios en la mucosa secundarios al mismo.
   Es un procedimiento que combina malabsorción intestinal con restricción gástrica. El elemento restrictivo gástrico consistió en la construcción de una bolsa gástrica pequeña de 30 cm o menor con un orificio de salida de 1cm. Esta bolsa vacía su contenido  en el intestino delgado con una gastroyeyunostomía con extremo de Roux. El grado de malabsorción está determinado por la extensión del bypass, a un mínimo consistente de estómago distal, duodeno y primer segmento de yeyuno. El by pass gástrico en Y de Roux suplantó al bypass yeyunoileal porque produjo marcada reducción de complicaciones.
   Efectos colaterales: dumping, déficit de hierro, anemia y malabsorción de vitamina B12.
   
2. Bypass gástrico con rama larga: se creó en 1987 con Torres y Oca .Usaron una rama de 150 cm en contraste de la rama tradicional de 75 cm. Fue popularizado por Brolin en 1992. Luego de 7 años con 45 pacientes, el EPIP a los 24 meses fue de 64 %  comparado con 50 % con la rama estándar.
   Los efectos colaterales no difirieron con el grupo estándar.
3. Bypass gástrico laparoscópico: Wittgrove es el que introduce un trocar en la bolsa gástrica por endoscopía. Fue modificado por Touer y Sout en 1999, introduciendo el trocar por vía intrabdominal, para permitir mayor precisión en su colocación y evitar complicaciones esofágicas. Un estudio randomizado de evolución del bypass gástrico convencional  y luego laparoscópico, Ngujen y col presentaron en 2001,155 pacientes: 79 laparoscopías, y 76 convencional, con 2 años de seguimiento
   

   	LAPAROSCOPÍA	CONVENCIONAL
   MUERTE	0 %	0 %
   TIEMPO	225  +-40	195  +- 41
   LESIONES	1.3 %	2.6 %
   INFECCIÓN	1.3 %	10.5 %
   INCISIÓN	0 %	6.6 %
   ANASTOMOSIS HERNIA	11.4 %	2.6 %
   % EPIP	68 %	62 %
   CIRUJANO	SENIOR	RESIDENTES

4. Derivación biliopancreática de Scopinaro. consiste en un bypass gástrico y una derivación biliopancreática. Es la técnica quirúrgicamente más agresiva y con más problemas en el postoperatorio inmediato, pero es la que ofrece mejores resultados a largo plazo, sobre todo en la obesidad mórbida.
   Aunque como se ha visto  hay varias técnicas quirúrgicas, cierres gástricos parciales con grapas, bandas gástricas que cierran parte del estómago como un cinturón, mallas gástricas que envuelven al estómago para que no se expanda al comer.
   Pero dos son las más utilizadas:
   By pass gástrico y  La banda gástrica:
   

A la luz de los hechos, vamos a dar revisión a la evidencia de la eficacia de algunos estudios realizados:

• Biertho y col , en un estudio comparativo en una serie de 805 casos de banda gástrica ajustable laparoscópica y 456 casos de  bypass gástrico laparoscópico llevadas a cabo en 2 instituciones donde se evaluaron complicaciones, mortalidad y exceso de peso perdido luego de 3, 6, 12 y 18 años concluyen que el bypass gástrico provee mayor peso perdido a los 18 meses comparado con la banda gástrica en todos los índices  y se asoció con mayores complicaciones posoperatorias, entre ellas: tempranas: infección, hematoma, serosa, sangrado por lesión esplénica, dilatación aguda del remanente gástrico, trombosis venosa. Tardías: durante los 18 meses posoperatorios: estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, perforación durante la dilatación y  fugas de anastomosis gastroyeyunal.
  Flum y col mostró que el bypass gástrico mejora la calidad de vida y disminuye las comorbilidades. Se evaluaron 66.109 pacientes con 3.328 operaciones en 15 años de seguimiento. Este estudio mostró que el riesgo de muerte a los 30 días del bypass fue del 25, 4 veces mayor que el publicado en otros trabajos. La mortalidad temprana se asoció a la experiencia del cirujano con el procedimiento. Los pacientes operados por cirujanos de menor experiencia tuvieron 5 veces más mortalidad al mes de la operación que los del grupo de mayor experiencia. En los casos en que los pacientes murieron a los 30 días de la operación, el 81 % fueron en las primeras 19 operaciones del cirujano.  La sobrevida a los 10 años fue del 91 %. Si sobreviven al año, el riesgo de morir durante el seguimiento fue 33 % menor que en no operados. A los 15 años de seguimiento murieron el 11,8 % de los operados comparados con el 16.3 % de los no operados.
• Czupryniac presentó un estudio donde documenta que algunos obesos severos tienen  pérdida de la variación diurna de la presión arterial, lo cual aumenta el riesgo cardiovascular. El bypass gástrico resuelve rápidamente esta anormalidad junto con la diabetes.  A los 2 meses de seguimiento se reduce el 9 % del peso corporal con reducción de la presión arterial sistólica y diastólica, acompañándose de una variación normal de la presión arterial, con reducción de las complicaciones cardiovasculares.
  Romanova estudió los efectos del bypass gástrico en Y de Roux en la regulación hipotalámica de la ingesta alimentaria. Los núcleos arcuato y paraventriculares del III ventrículo regulan la saciedad y apetito y se encuentran bajo el control del NPY (orexígeno), las hormonas anorexígenas melanocito estimulante y serotonina. 12 ratas fueron randomizadas a bypass gástrico, operación falsa privadas de alimentos o alimentadas ad limitum. A los 10 días se cuantificaron NPY, serotonina y hormona menalocito estimulante. Conclusión: las ratas obesas que disminuyeron peso luego del bypass gástrico demostraron cambios en la disminución de la regulación hipotalámica del NPY y aumento de las hormonas melanocito estimulante y serotonina.
• Silecchia y col estudiaron la grelina plasmática (producida por las células del fondo y antro gástrico, que promueve la producción de NPY en el núcleo arcuato del hipotálamo, aumentando la ingesta y el peso)  en posquirúrgicos de bypass gástrico y banda gástrica, encontrando una diferencia significativa en la misma entre ambos grupos, sugiriendo que ambos procesos pueden inducir pérdida de peso por diferentes mecanismos donde la grelina está involucrada. En el Bypass gástrico por ausencia de alimento en estómago o cambio en el control vagal de las células del fondo y antro gástrico. En la banda por impedimento del reflujo gastroesofágico  y la relajación del  esfínter esofágico inferior  con menor peristaltismo y alteración en la secreción de grelina.
  Giusti y col investigaron el impacto de la educación preoperatoria en opciones quirúrgicas en cirugía bariátrica de los pacientes con obesidad mórbida. La educación consistió en 2 horas durante 3 semanas. La primera semana se les preguntó  acerca de la operación que ellos pensaban realizarse: banda, bypass o indecisos. Al final del curso se los volvió a interrogar con otra opción: no operarse.

Resultados: 

Buchwald  informó los procedimientos quirúrgicos realizados  en los años 2002 - 2003: Total: 146.301 fueron realizadas por 2.839 cirujanos bariátricos. En USA y Canadá: 103.000 por 850 cirujanos. La primera cirugía bariátrica fue en 1953 en USA.  En 1995 se fundó la Federación Internacional de Cirugía para la Obesidad (IFSO) En 2002 - 2003: 37.15 % fueron abiertas y 62.85 % laparoscópicas. Las más populares fueron: bypass gástrico 25.67 %, banda gástrica ajustable 24.14 %, bypass gástrico abierto 23.07 %, bypass gástrico de rama larga laparoscópico 8.9 %, gastroplastia vertical con banda abierta 4.25 %

Korenkov y col estudiaron los predictores negativos de la banda gástrica ajustable laparoscópica   tales como apetito selectivo por dulces, obesidad mórbida, estado social y psicológico, situación familiar  y educacional, ingesta de drogas sedantes, la distancia al hospital en el seguimiento de la banda gástrica ajustable. Ellos observaron en su grupo de estudio que no hubo diferencias significativas en el exceso de peso perdido en el grupo de golosos comparado con el que no lo eran. Habiendo una gran diferencia significativa en la disminución de peso en el grupo de obesos mórbidos. Por lo tanto concluyen que la banda gástrica debe ser recomendada  como primera operación para obesos mórbidos, mientras que el bypass gástrico se debería indicar ante el fracaso de la banda gástrica ajustable laparoscópica.

Shen y col compararon la pérdida de peso de la banda gástrica y el bypass enY de Roux llegando a la conclusión que el seguimiento posoperatorio de la banda gástrica es una variable importante en la pérdida de peso, pero no así en le bypass donde la frecuencia de las visitas para control posquirúrgico no influyó significativamente en el peso perdido.
Chevallier y col evaluaron las complicaciones posquirúrgicas de la banda gástrica en  7 años de seguimiento de 1000 pacientes. Ellos concluyeron en que la banda gástrica es menos invasiva, menos eficiente en la pérdida de peso que el bypass, es reversible, mejora la calidad de vida si disminuye la morbilidad y mortalidad, lleva menos tiempo quirúrgico, menos días de internación, menos de recuperación, menos rabdomiolisis, mayor calidad de vida física, psíquica y social, puede combinarse con otro procedimiento si falla. Las complicaciones aparecieron en el 19.25 de los casos y ellas fueron: perforación gástrica, insuficiencia respiratoria, embolia pulmonar, migración de la banda, necrosis gástrica, y el 11.1 % requirieron reoperarse.

Suter y col estudiaron 374 pacientes con banda gástrica laparoscópica seguidos 52 meses: el 6.8 % tuvo erosión por migración intragástrica a los 22.5 meses.  Se removieron  y se convirtieron a bypass en Y de Roux. Todos redujeron peso o lo mantuvieron. Savel y col usó el drotrecogin alfa, en infección severa que se asocia a mortalidad de 31 a 60 %. Esta droga activa a la proteína C y disminuye la mortalidad de 44 a 31 % en el shock séptico con riesgo de muerte luego del bypass en Y de Roux

Mognol y col  estudiaron la rabdomiolisis (CPK > 1050 IU/l posoperatoria) en 66 pacientes en 6 meses de la cirugía (50 con banda y 16 con bypass gástrico), todos con IMC >60kg/m2. El 6 % (3 pacientes) con  banda y el 75 % (12) con bypass presentaron CPK aumentada. Ninguno presentó IRA. Rabdomiolisis  se presentó en el 22.7 % de los 66 pacientes con cirugía laparoscópica. Los riesgos fueron obesidad mórbida y largo tiempo quirúrgico. Concluyen que se debería pedir CPK antes de toda cirugía bariátrica.
Fisher y col estudiaron las diferencias en la  recuperación entre la banda y el bypass:

Conclusión: los pacientes con banda tuvieron menos días de internación, volvieron al trabajo antes y se recuperaron antes. Hubo diferencias entre en bypass abierto y el by-pass con banda pero no afectó su vuelta al trabajo.

Bui y col evaluaron las complicaciones luego de la banda gástrica que fueron: dilatación de la bolsa, prolapso gástrico, erosión de la banda, obstrucción gástrica, infección y efusión pericárdica masiva. Se lo trató con ventana pericárdica subxifoidea, remoción de la banda y conversión al bypass gástrico.

Dolan y col evaluaron la evolución posquirúrgica de 14 pacientes con diabetes controlada con dieta (25), antidiabéticos orales (38) e insulina (11).A los 6,5 meses 26/38 pacientes con antidiabéticos orales y 6/11 con insulina dejaron la medicación luego de la banda gástrica laparoscópica.

Sjóstrom L et al, hicieron un seguimiento a 2 y 10 años de la cohorte del estudio SOS (Swedish Obese Subjects Study), estudio prospectivo no randomizado, de Intervención  en 4047 obesos con cirugía bariátrica comparados con grupo control  de obesos con tratamiento convencional, edad 48 años, IMC 41.

4047 pacientes fueron seguidos 2 años y 1703 pacientes  a 10 años. Resultados: a los 2 años el peso aumentó 0.1 % en el grupo control  y disminuyó 23.4%  en el grupo quirúrgico p<0.001. A los 10 años el peso aumentó 1.6 % en controles y disminuyó 16.1 % en grupo quirúrgico, con menor ingesta y mayor actividad física. Tanto a los 2 años como a los 10 años la tasa de recuperación de diabetes, hipertrigliceridemia, bajo HDL, hipertensión arterial, e hiperuricemia fueron más favorables en el grupo quirúrgico. La hipercolesterolemia no difirió en ambos grupos. La incidencia de diabetes, hipertrigliceridemia e hiperuricemia fue menor en el grupo quirúrgico. No hubo diferencias en la incidencia de hipercolesterolemia e hipertensión arterial entre ambos grupos. Conclusión: la cirugía bariátrica parece ser una opción para el tratamiento de la obesidad mórbida resultando en mayor pérdida de peso a largo plazo, mejora la calidad de vida, excepto hipercolesterolemia disminuyendo los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

RESUMEN   Y   CONCLUSIONES

Desde 1993 se usan técnicas no invasivas en cirugía bariátrica. En 2003 el 56 % de toda la cirugía bariátrica fue por laparoscopía, según la Asociación Americana de Cirugía Bariátrica. (ASBS). .
La mayor complicación de la cirugía bariátrica incluye embolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria, rotura de la grapa o sutura, obstrucción gástrica o estenosis y sangrado. El tipo de riesgo se relaciona con el procedimiento quirúrgico, edad del paciente, grado de obesidad.
La mortalidad posoperatoria es del 0.1 % a 1 – 2 %. Se debe mejorar la seguridad y estudiar más sobre la evolución a largo plazo. Cumplidos los criterios de inclusión de la cirugía bariátrica, se debe tener en cuenta la importancia del pre y postoperatorio y poner énfasis en los cambios  de los hábitos alimentarios  de por vida. El tiempo operatorio es de 2 a 5 horas según el paciente y la experiencia del cirujano. Requiere un par de días de internación, después se realizarán controles periódicos .El paciente con bypass gástrico deberá tomar complejos vitamínicos, ácido fólico y calcio  para cubrir las carencias nutricionales, además del apoyo psicológico. Son personas que han estado aisladas, con fracasos afectivos, laborales y van a tener que convivir con una realidad muy diferente. No es una solución mágica. Es una cirugía mayor, que tiene riesgos, pero para los obesos mórbidos el mayor riesgo es seguir así.

 Bibliografía

1. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002; 288:1723-1727.
2. SAGES/ASBS guidelines for laparoscopic and conventional surgical treatment of morbid obesity. Gainesville, Fla: American Society for Bariatric Surgery, May 2000. (Accessed February 12, 2004, at http://www.asbs.org/html/lab_guidelines.html.)
3. Blue Cross and Blue Shield Association Technology Evaluation Center. Newer techniques in bariatric surgery for morbid obesity. September 2003. (Accessed February 12, 2004, at http://www.bcbs.com/tec/vol18/18_10.html.)
4. Buchwald H. Overview of Bariatric Surgery. J Am Coll Surg 2002; 367-374
5. Poulose B, Holzman M, Zhu Y.National Variations in Morbid Obesity and Bariatric Surgery Use.J Am Coll Surg 2005; 201:77-84
6. Biertho L, Steffen R, Ricklin T:Laparoscopic Gastric Bypass versus Laparoscopic Adjustable Banding: A Comparative Study of 1200 Cases. J Am Coll Surg 2003; 197:536-547
7. Flum D, Patchen E. Impact of Gastric Bypass Operation on Survival: A population –Based Analysis. J Am Coll Surg 2004; 199:543-551.
8. Livingston E. Treating Obesity –related Hypertension with Surgery. AJH 2005;18:443-445
9. Romanova I, ramos E, Xu Y et al. Neurobiologic Changes in the Hypothalamus Associated with Weight loss alter Gastric Bypass.J Am Coll Surg 2004; 199:887-895.
10. Leonetti F, Silecchia G, Iacobellis G et al. Different Plasma Ghrelin Levels after Laparoscopic Gastric Bypass and Adjustable Gastric banding in Morbid obese Subjects. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 4227- 4231.
11. Buchwald H , Williams SE. Bariatric Surgery Worldwide.Obes Surg. 2004;14:1157-64
12. Korenkov M, Kneist W, Heintz A et al.Laparoscopic gastric banding as a universal method for the treatment of patients with morbid obesity. Obes Surg 2004;14:1123-7
13. Sjöstrom L, Lindoroos A, Pelton M et al. Lifestyle, Diabetes and Cardiovascular Risk Factors 10 years after Bariabtric Surgery.NEJM. 2004; 351:2683-2693.
14. CzupryniakL,Strzelczyk J,Pawlowski M et al .AJH. 2005; 18:446-451.
15. Livingston E.Treating Obesity-Related Hypertension with Surgery. AJH.2005; 18:443-445.
16. Livingston E. Obesity and its surgical management.AmJSurg.2002;184:103-113
17. Miller K.Obesity: Surgical Options.Cliniacl Gastoenterilogy.2004; 18:1147-1165.
18. FlumDR,PatchenDE. Impact of gastric bypass operation on survival: a population –based analysis .JAmCollSurg.2004; 199:543-551.
19. Shen R, Rajaram K,Cabrera I et al Impact of patient follow up on weight loss alter bariatric surgery. Obes Surg .2004; 14:514-519.
20. Suter M, Giusti V, Heraief E et al.Band erosion after laparoscopic gastric Bandung. Obes Surg.2004; 14(3):381-386.
21. Savel RH, Pulipati RC, Mangone-Cholewczynski C et al.Use of drotrecogin alfa in bariatric surgery patients with severe sepsis syndrome: experience in an urban community teaching hospital. Obes Surg.2004; 14:107-115.
22. Mognol P,Vignes S, Chosidow D et al.Rhabdomyolisis after laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg.2004; 14:91-94.
23. Fisher BL.Comparison of recovery time after open and laparoscopic gastric bypass and laparoscopic adjustable banding. Obes Surg.2004; 14:67-72
24. Dolan K,Bryant R, Fielding G.Treating diabetes in the morbidly obese by laparoscopic gastric banding. Obes Surg .2003; 13:439-443.
25. Himpens JM, Rogge F, Leman G.Laparoscopic inflatable band with Roux –en-Y gastric bypass. Obes Surg .2001; 11:528-531.
26. Chevallier JM. Complications after laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity. Obes Surg 2004; 14:407-414.
27. Van De Walle P. Multidisciplinary Team for the Treatment of Obwesity an d Obesity-related Problems. Obes Surg.2004; 14 (2:261-64.
28. Bui  HT,Kiroff G, Foy S. Massive pericardial effusion following a laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg.2003;13(6):944-7

Curso EPROCAD [inicio de temas]

Explicación Cronograma de Exámenes EPROCAD

Preguntas y Respuestas Alumnos EPROCAD

La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

EPROCAD