Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Introducción:

Se define como obesidad mórbida al IMC (Índice de Masa corporal) mayor a 40 kg/m2. Es una enfermedad crónica, incurable aunque controlable asociada a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
La obesidad mórbida presenta una tendencia epidémica en países industrializados, donde alcanza una prevalencia de 0,48 % en España y 4,9 % en EEUU, es dos a tres veces superior en mujeres.
La misma está asociada con una serie de comorbilidades entre las que se destacan: la enfermedad coronaria, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus tipo II, la hipertensión arterial, los trastornos del sueño, la osteoartropatía de las extremidades de carga y cáncer de mama, colon, próstata, endometrio y riñón. Además está relacionada con trastornos reproductivos produciendo mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo.
Es considerada como un factor de riesgo independiente para infarto agudo de miocardio no fatal y enfermedad coronaria fatal.
El riesgo de mortalidad aumenta en un 50 % con un BMI de 30 respecto al normopeso y se duplica a partir de un IMC de 35.
Debido a la epidemia de obesidad mórbida, los pacientes fueron sometidos a tratamientos profesionales como dieta, actividad física, terapia conductual y farmacológica lo que fracasó en más del 95 % de los casos en el intento de conseguir una pérdida de peso sostenida en los pacientes que han alcanzado este grado de obesidad, es entonces cuando la cirugía bariátrica aparece como única posibilidad de tratamiento efectivo a largo plazo.
La cirugía bariátrica es una cirugía gastrointestinal mayor que se lleva a cabo en obesos mórbidos. Sus indicaciones son las siguientes:

• Pacientes con IMC de 40 o más
• Pacientes con IMC de 35 o más con comorbilidades: diabetes, apnea de sueño, angina de pecho, HTA, hernia hiatal, insuficiencia cardiaca y trastornos articulares.
• No deberían tener factores de riesgo mayores para el perioperatorio: neuropatías graves, insuficiencia renal y alcoholismo.
• Deben tener personalidad estable, estar bien informados y motivados con respecto a la cirugía.
• Edad de 18 - 60 años y una evolución de al menos 5 años de obesidad y fracaso reiterado al tratamiento convencional.
• Ausencia de causas endócrinas de obesidad: hipotiroidismo, hipopituitarismo y síndrome de Cushing.

La cirugía bariátrica es la última opción terapéutica en caso de obesidad mórbida, la misma tiene un porcentaje de éxito de 72 % del total. A los dos años los pacientes sometidos a este tipo de intervención han perdido 50 % de su peso medio y se considera buen resultado el mantenimiento de estos parámetros a los 5 años.
Se realizó un metaanálisis donde fueron evaluados 136 estudios en los cuales los pacientes fueron sometidos a procedimientos bariátricos:

• El porcentaje de exceso de peso perdido fue de 61 % lo cual variaba de acuerdo al procedimiento bariátrico realizado.
• La mortalidad al mes fue de 0,1 % para los procedimientos restrictivos; 0,5 % para el By pass gástrico y de 1,1 % para la derivación biliopancreática.
• La diabetes fue resuelta completamente en el 77 % de los pacientes y fue mejorada en el 86 %.
• La HTA fue resuelta en el 62 % de los pacientes y fue mejorada en el 79 % de los pacientes.
• La apnea de sueño fue resuelta en el 86 % de los pacientes y mejorada en el 84 % de los pacientes.
• La hiperlipidemia fue mejorada en el 70 % de los pacientes.

Con el fin de establecer la evidencia científica disponible respecto a la efectividad y seguridad de las diferentes técnicas de la cirugía bariátrica actualmente en uso se han analizado principales bases de datos electrónicos: PubMed, Cochrane Library, Índice Médico Español, y en particular la Revista Obesity Surgery sobre revisiones sistemáticas, estudios comparativos aleatorios, las cohortes, los casos y controles y la serie de casos con muestras grandes y seguimientos prolongados.

Desarrollo:

• Técnicas actualmente utilizadas:
• Restrictivas: Gastroplastia con banda vertical
• Balón intragástrico
• Banda gástrica ajustable por laparoscopía
• Malabsortivas:  Bypass yeyunoileal
• Derivación biliopancreática y desviación duodenal
• Mixtas: Bypass gástrico en Y de Roux

Banda gástrica ajustable:

Fue desarrollada en Suecia en 1985 y se ha utilizado en forma regular desde 1987.
La técnica consiste en compartimentalizar el estómago superior alrededor de la entrada gástrica, la banda es de silicona y está conectada a un dispositivo en el tejido celular subcutáneo donde se inyecta infusión salina para regular el diámetro de la banda.

Ventajas:

• Técnica permanente y reversible
• Reduce hasta un 75 % de sobrepeso
• Se puede realizar por vía laparoscópica
• El diámetro del anillo se puede regular después de la operación
• No se altera el estómago
• Si falla se pueden hacer intervenciones secundarias con facilidad

Desventajas:

• No es buena para pacientes golosos
• No es conveniente para pacientes súper obesos ( con BMI >50)
• Fácil de sabotear con dulces
• Necesita frecuentes ajustes del tamaño del anillo
• Las pérdidas de sobrepeso son bajas rondan entre 50 y 60 %

La Mortalidad operatoria, en manos de expertos es de 0,1 % y la Morbilidad de 5 %
Complicaciones tardías:

• Prolapso gástrico
• Obstrucción del estómago
• Dilatación de bolsa esofágica

Si fracasa la pérdida de peso se puede remover el anillo o realizar cirugías restrictivas o malabsortivas.

Gastroplastia vertical anillada:

Fue desarrollada en el año 1970.
Se realiza de dos maneras por vía abierta: ambas consisten en formar una bolsa lineal con capacidad de 25 ml de volumen a lo largo de la curvatura menor del estómago. Una de las técnicas consiste en el cierre vertical del estómago y colocación de un anillo de Silastic dejando una bolsa gástrica de 20 ml. La otra técnica consiste en realizar una ventana circular en el estómago la cual llegan las grapas que cierran y forman una bolsa de menos de 20 ml y que terminan en una banda de Silastic de 1,5 cm de ancho.
Se produce llenado rápido por alimentos sólidos lo que previene el consumo de un gran volumen de comida. Sin embargo, el gran consumo de líquido de alto valor calórico lleva gradualmente a un incremento del estómago con falla en el tratamiento.

Ventajas:

• Es una técnica restrictiva y reversible
• Puede realizarse por vía abierta o laparoscópica
• Tiene baja tasa de mortalidad por complicaciones posoperatorias Complicaciones:
  • Transoperatorias:
• Laceración del bazo, hemorragias, broncoespasmos, perforación esofágica y gástrica
• Posoperatorias inmediatas:
  • Tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, atelectasia pulmonar, infección
• Posoperatorias mediatas:
  • Obstrucción gástrica a nivel del anillo, vómitos y deshidratación
• Posoperatorias tardías:
• Déficit vitamínicos y gastritis.

By pass gástrico:

Es la operación más antigua, se realiza desde el año 1966 y lleva realizándose más de 30 años con lo que se considera la “operación estándar”.
Es la primera cirugía para obesos mórbidos que combina técnicas malabsortivas y restrictivas.
El elemento restrictivo consiste en crear una pequeña bolsa gástrica de 30 ml separada del estómago por una válvula de escape que al distenderse por acción de la comida causa sensación de saciedad, llevando el drenaje de alimentos a la rama que consiste en la anastomosis gastroyeyunal.
El elemento malabsortivo consiste en la formación de un canal común conformado por la anastomosis de las ramas gastroyeyunal y biliopancreática, esta última drena las secreciones del remanente gástrico, del hígado y el páncreas.
El brazo de Roux estándar es de 75 cm, cuando se realiza by pass con brazo de Roux de 150 cm o más tenemos mayores áreas malabsortivas que permiten conseguir mayores pérdidas de peso.
Esta técnica se puede realizar de forma proximal o distal dependiendo del segmento intestinal excluido lo que significa que un obeso súper mórbido se añade un componente de malabsorción importante para lograr una pérdida de peso significativa

Ventajas:

• Buena técnica para golosos y súper obesos
• Es más difícil de sabotear
• Bajo índice de reoperaciones por falla a largo plazo
• Pérdida de sobrepeso de 65 a 75 % a los 5 años
• Aceptable calidad de vida al poder ingerir más tipos de alimentos

Desventajas:

• Se produce síndrome de mala absorción
• Asociada al síndrome de Dumping
• La mortalidad operatoria, en manos expertas, es de 0,5 % y la morbilidad de 5 %

Complicaciones tardías:

• Estenosis del estómago
• Úlcera marginal
• Hernia interna.

By pass gástrico laparoscópico:

Comenzó en 1993.
Ventajas:

• Las mismas del by pass gástrico convencional
• Pérdida de peso sostenida en el tiempo
• Alta precoz

Desventajas:

• Mayor costo instrumental
• Difícil de aprender para cirujanos
• Difícil de realizar en obesos mórbidos

Derivación biliopancreática y desviación duodenal:

Lleva realizándose 21 años. La describe el Dr. Scopinaro en 1976. Es la técnica más compleja debido a que presenta un componente de malabsorción para las grasas.
Ambas técnicas comprenden una gastrectomía parcial dejando una bolsa gástrica de 100 a 150 ml permitiendo incorporar mayor volumen de alimentos comparadas con las demás técnicas. Dicho procedimiento evita dejar un segmento de intestino sin funcionar por lo que divide el intestino en un brazo largo que se une a un brazo largo biliopancreático para formar un canal común a 50 o 150 cm de la válvula ileocecal, esta modificación evita los problemas de toxicidad.

• La derivación biliopancreática comprende una gastrectomía horizontal con gastroyeyunostomía, la rama de Roux que lleva contenido entérico es anastomosada con la rama biliopancreática proveniente del duodeno postpilórico cerrado.
• La desviación duodenal consiste en realizar una gastrectomía vertical  conservando el píloro y anastomosis duodenal a la rama entérica. La rama entérica  es  anastomosada a la rama biliopancreática que proviene del duodeno postpilórico. El largo del canal común formado por la unión de ambas ramas determinan la capacidad malabsortiva.

Ventajas:

• Es la operación más efectiva con perdida de sobrepeso de 70 a 85 %
• Muy buena para súper obesos
• Brinda mejor calidad de vida debido a que no hay restricciones en la ingesta
• Reduce la necesidad de colaboración del paciente

Desventajas:

• No se realiza por vía laparoscópica
• Necesita controles analíticos obligatorios durante los tres primeros años
• Afecta la absorción de vitamina A, K, D, Hierro y de proteínas
• Produce deposiciones malolientes

Balón intragástrico:

•  Se introduce en el estómago a través de la boca por vía endoscópica y luego se infla con suero  fisiológico.

Es utilizado para pacientes con obesidad moderada.

Conclusión:

• Existe una evidencia adecuada para recomendar el tratamiento quirúrgico frente al convencional en la obesidad mórbida cuando los métodos menos invasivos han fracasado y el paciente tiene un alto riesgo de comorbilidades. Esto fue demostrado en el estudio Swedish Obese Subjects Trial (SOS) donde fueron evaluados 6328 pacientes obesos con un IMC de 34 para los hombres y de 38 para las mujeres, de los cuales 2010 pacientes recibieron tratamiento quirúrgico y 2037 tratamiento convencional.
• A los 2 años el peso ascendió 0,1 % en el grupo control
• Descendió 23 % en el grupo tratado quirúrgicamente
• A los 10 años el peso ascendió 1,6 % en el grupo control
• Descendió 16 % en el grupo tratado quirúrgicamente
• En el rango de 2 a 10 años mejoró la diabetes, descendieron los niveles de triglicéridos, se demostró descenso de la TA  y de los niveles de uricemia, sin diferencia significativa en los niveles de colesterol sanguíneo.
• Los pacientes con tratamiento quirúrgico requirieron menos medicamentos para enfermedad cardiaca y diabetes en el período de 2 a 10 años.
• Se produjo una mejoría en la calidad de vida en pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico comparado con el tratamiento médico.
• Tanto en la banda ajustable como en la gastroplastia vertical el acceso laparoscópico acorta la estancia hospitalaria y reduce las complicaciones parietales respecto a su contraparte por vía abierta.
• Varios estudios demuestran que el By pass gástrico obtiene una pérdida de peso a largo plazo significativamente mayor que la gastroplastia vertical. El alargamiento de la longitud de los brazos de la Y de Roux resulta beneficiosa en los pacientes súper obesos. El By pass gástrico por laparoscopia produce menos dolor que por vía abierta con menor alteración de la función pulmonar.
• Al carecer de estudios controlados y randomizados existe una evidencia insuficiente para recomendar la cirugía de derivación biliopancreática y desviación duodenal.
• Tras el By pass gástrico el BMI queda entre 29 y 34 kg/m2, lo que significa que el resultado final del obeso mórbido intervenido mediante By pass gástrico es el de obesidad leve, incluso moderada (BMI entre 37 y 43 en los súper obesos). Debe tenerse en cuenta este aspecto a la hora de plantear las expectativas de un paciente que va a ser sometido a cirugía bariátrica.
• El By pass gástrico presenta una incidencia global de muerte peri operatoria inferior al 1 %, siendo el Tromboembolismo pulmonar y la sepsis por dehiscencia de sutura las causas más frecuentes.
• La morbilidad atribuibles a las bandas y la gastroplastia se sitúan en cifras en torno al 10 %, con tasas de reoperaciones importantes a medio y largo plazo, tanto por el fracaso de la técnica como por las complicaciones de la misma o la repercusión sobre la calidad de vida
• La frecuencia de intervenciones restrictivas está disminuyendo en los últimos años.
• Además de las complicaciones de la pared, la úlcera marginal, la estenosis del estómago que son las principales complicaciones durante el seguimiento tras la cirugía bariátrica, en las derivaciones biliopancreáticas, hay que añadir la malnutrición proteica.
• En general se reconoce que una pérdida de peso significativa en un paciente obeso conlleva una mejora de sus comorbilidades, lográndose una tasa de “curación” (definida como desaparición de la sintomatología en ausencia de medicación) de la enfermedad por reflujo, la diabetes mellitus tipo II, el síndrome de  apnea del sueño en el 98 % de los operados y del  92 % en el caso de HTA.
• Existen pocos ensayos clínicos controlados y randomizados de calidad en la práctica quirúrgica en general y bariátrica en particular. Comparados con un tratamiento médico, fácil de estandarizar independientemente del facultativo, en el tratamiento quirúrgico, la habilidad y la experiencia del cirujano pueden modificar los resultados. Por otro lado puede parecer carente de ética someter a un tratamiento conservador a pacientes con obesidad mórbida derivados a consultas de cirugías, en este sentido la experiencia hace sospechar que dicho tratamiento será ineficaz en el 95 % de los casos.
• Existe la necesidad de realizar estudios aleatorizados, como el by pass gástrico de asa larga frente a técnicas de predominio malabsortivo en el tratamiento de la súper obesidad, o las longitudes de asas ideales en los montajes en Y de Roux.
• Existen una gran cantidad de publicaciones sobre cirugía bariátrica pero la mayoría de estas presentan muestras insuficientes y períodos de seguimientos cortos, debido a eso la evidencia científica es de moderada a baja por lo que debemos valorar los resultados de los mismos con precaución.

Bibliografía:

1. Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, Golditz GA, Hunter DJ, Hankinson SE, et al. Body weight and mortality among women. N Engl J med 2000; 33: 677 -85.
2. Flegal KM, Carroll MD, Odien CL, Jonson CL. Prevalence and Trens in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002; 288: 1723 – 7.
3. Buchwald H. Bariatric Surgery for Morbid Obesity: Health Implications for Patients, Health Professionals, and Third-Party Payers. The Journal American College of Surgeons 2005; 200, 4: 593 – 603.
4. jöström L, Lindroos AK, Peltonen M, and col. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 years alter Baritric Surgery. The New England Journal of Medicine 2004; 351, 26: 2683 – 2691.

Curso EPROCAD [inicio de temas]

Explicación Cronograma de Exámenes EPROCAD

Preguntas y Respuestas Alumnos EPROCAD

La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

EPROCAD