Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

La acromegalia es una enfermedad producida por la hipersecreción crónica e inapropiada de hormona de crecimiento (GH), que se inicia después del cierre de los cartílagos de conjunción. Cuando el aumento de secreción acontece mientras permanecen abiertos, se origina el gigantismo, que lleva siempre asociado algunos rasgos de acromegalia.
La incidencia de la enfermedad es de 3 a 3,3 nuevos casos por millón de habitantes. El gigantismo es aún más raro que la acromegalia, existen tan sólo casos aislados en las grandes series.

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

La acromegalia es producida casi constantemente por un tumor hipofisario secretor de hormona de crecimiento. El resto de las lesiones que originan la enfermedad son excepcionales. En la tabla 1 se resumen todas las causas posibles de acromegalia.
Los adenomas hipofisarios productores de hormona de crecimiento son, en general, macroadenomas (mayores de 10 mm de diámetro), habitualmente intraselares y, menos frecuentemente, expansivos, con las tinciones clásicas son acidófilos o cromófobos. Actualmente, por medio del estudio inmunohistoquímico y ultraestructural se distinguen diversos subtipos de adenomas: Productores de GH exclusivamente en sus variedades densa y escasamente granulados, mixtos productores de GH y prolactina (PRL), mamosomatotropo, de células tronco acidófilas y los plurihormonales; es muy raro el carcinoma hipofisario productor de GH y excepcional la acromegalia debida a la hiperproducción de GH-RH por tumores productores de hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GH-RH).
De estos, unos asientan en la región hipotálamo-hipofisaria (hamartoma, coristoma) y otros en el resto de la economía (carcinoide, tumores endocrinos pancreáticos, feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides).

Tabla 1
Causas de hipersomatotropinismo

CLINICA

La acromegalia comienza habitualmente de una manera insidiosa, con cambios muy progresivos que frecuentemente pasan desapercibidos para el paciente y las personas próximas. La edad de comienzo suele ser entre la tercera y quinta década. Las manifestaciones clínicas se derivan del aumento de secreción de GH, por un lado, y del crecimiento tumoral hipofisario con la posibilidad de compresión de estructuras vecinas y del propio tejido hipofisario sano, por otro. Al estar cerrados los cartílagos de conjunción, cuando comienza la hipersecreción de GH en la acromegalia no existe la posibilidad de crecimiento longitudinal, originándose un aumento de tejidos blandos inicialmente y de las porciones extremas del esqueleto después. La nariz, labios, orejas, lengua, manos, pies, mandíbula, arcos superciliares y zigomáticos experimentan un crecimiento progresivo, dando lugar al aspecto facial característico con engrosamiento y tosquedad de los rasgos, prognatismo, maloclusión dentaria (diastema) y aumento de manos, pies y cabeza. El grosor cutáneo aumenta de manera generalizada.
El engrosamiento de la piel es debido a depósito en el dermis de glucosaminoglicanos, ácido hialurónico y condroitinsulfato. Existe hipersudoración importante y la piel se vuelve aceitosa por hipersecreción sebácea. Aparecen fibromas cutáneos (moluscum pendulum). En la mujer hay hirsutismo sin masculinización por hipercrecimiento del pelo y acné en los individuos más jóvenes. Tras el tratamiento efectivo se produce una regresión de los tejidos blandos, persistiendo las deformidades óseas. Los pacientes acromegálicos presentan frecuentemente problemas respiratorios con apneas durante el sueño hasta en el 60 % de los casos; durante los períodos de apnea son frecuentes las arritmias cardiacas, a veces graves. La voz se hace más profunda, por aumento de las estructuras laríngeas y senos paranasales. La astenia y debilidad muscular y el cansancio fácil son síntomas habituales, demostrándose miopatía proximal en el 50 % de los casos. Los nervios periféricos pueden resultar comprimidos por el crecimiento de los tejidos blandos. Esto sucede fundamentalmente a nivel de la muñeca, dando lugar al síndrome del túnel carpiano, presente en el 30 al 50 % de los acromegálicos o en grados menores a parestesias en dedos y manos. La depresión es común entre los pacientes acromegálicos y se ha relacionado con los cambios morfológicos Aquejan disminución de la iniciativa y espontaneidad, apatía, malhumor e hipersomnia. Las vísceras, corazón, hígado, riñones, colon, etc. experimentan un aumento generalizado. Es frecuente que se desarrolle un bocio multinodular, en general no tóxico, y menos frecuentemente se produce hipertiroidismo. La hipertensión arterial es tres a cuatro veces más frecuente que en la población general. Los mecanismos implicados en el desarrollo de la hipertensión no son del todo conocidos, si bien se sabe que la hormona de crecimiento retiene sodio (efecto directo sobre la bomba renal de sodio). Alrededor de un tercio de los acromegálicos tiene problemas cardíacos. Los estudios ecocardiográficos muestran hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo e hipertrofia asimétrica septal, que algunos estudios relacionan con el tiempo de evolución de la acromegalia, aunque no con las concentraciones de GH ni de IGF-I. El ECG es anormal en el 50 % de los pacientes. Presentan alteraciones del espacio ST y de la onda T, signos de hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones de la conducción (bloqueo de rama). Las pruebas de función miocárdica evidencian una disminución del tiempo de eyección de ventrículo izquierdo y un aumento del período de preeyección. A pesar de todo, sólo el 15 -20 % de los acromegálicos presentan sintomatología cardiaca como enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva o arritmias. Cuando existe fallo cardiaco, el control de la acromegalia mejora drásticamente la situación. Entre el 25 y el 60 % de los acromegálicos presentan alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, aunque tan sólo un 10 a un 20 % tienen diabetes clínica clara. La diabetes del acromegálico no tiene tendencia a desarrollar cetoacidosis ni microangiopatía. Los niveles de insulinemia suelen ser elevados, existiendo resistencia a la insulina. Las articulaciones se afectan casi sistemáticamente, se produce hipercrecimiento de los huesos periarticulares, hipertrofia sinovial y de los cartílagos articulares; la articulación se hace inestable, originándose artralgias, degeneración artrósica y episodios de artritis; en casos avanzados se ha hablado de “artropatía acromegálica”. Es característica la cifosis dorsal. Varios estudios demuestran un aumento de incidencia de pólipos intestinales y cáncer de colon en los acromegálicos. Los adenomas hipofisarios productores de GH no suelen ser muy grandes; la clínica originada por la hipersecreción de la hormona de crecimiento hace que se diagnostiquen más temprano, sin dar lugar a que se desarrollen fenómenos comprensivos. Cuando estos existen, lo más común es la afectación de la vía óptica, con cuadrantanopsia o himianopsia bitemporal. Mucho más raramente una expansión inferior origina rinorraquia o una afectación lateral de los pares craneales III, IV o VI. La participación hipotalámica con diabetes insípida y afectación de centros vegetativos es muy rara, al igual que la hipertensión intracraneal y el papiledema. La cefalea merece mención aparte; más frecuente en la acromegalia que en el resto de los tumores hipofisarios, se han implicado en ella mecanismos distintos al clásico de distensión del diafragma selar, relacionados con la hipersecreción de hormona de crecimiento. La insuficiencia anterohipofisaria por compresión tumoral es rara y se produce exclusivamente en los adenomas grandes. La reserva que se afecta en primer lugar es la de gonadotropinas y más infrecuentemente otras líneas. Sin embargo, la sintomatología en la esfera gonadal es mucho más frecuente (alteraciones menstruales en la mujer y disminución de potencia y libido en el hombre). Estas manifestaciones se deben, fundamentalmente, a la hiperprolactinemia, cuando existe, o a las propias concentraciones, muy elevadas, de GH. Ocasionalmente, se encuentra galactorrea en la mujer.

La radiología del esqueleto es bastante típica en la acromegalia. En la radiografía de cráneo, aparte de los hallazgos selares, se destaca, aumento del diploe con hiperostosis frontal interna, hiperneumatización del hueso frontal con aumento de sus senos paranasales, protrusión de protuberancias y mandíbulas. En las manos existe un aumento del grosor de los tejidos blandos, con engrosamiento de los extremos de las falanges distales en penacho o cabeza de flecha. Suele existir aumento del número de sesamoideos. En el pie, además de las alteraciones óseas, es característico y puede medirse, el engrosamiento de la almohadilla plantar. En la tabla 2 se muestra la frecuencia de los síntomas y signos.

En el gigantismo, la hipersecreción de la hormona de crecimiento se produce cuando aún están abiertos los cartílagos de conjunción, dando lugar a una importante aceleración del crecimiento lineal. La talla suele encontrarse más de tres desviaciones estándar por encima de la media. El cuadro clínico acostumbra a ser de comienzo y progresión más rápidos y las concentraciones de GH no son muy altas. Existe casi siempre hipogonadismo asociado. Pueden originarse neuropatía periférica y la debilidad muscular graves y el tumor frecuentemente es grande.

Ocasionalmente, la acromegalia forma parte integrante del cuadro de la adenomatosis endócrina múltiple tipo I. En este caso, casi siempre existe hiperparatiroidismo primario y más raramente tumor pancreático.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico clínico de la acromegalia resulta fácil cuando la enfermedad está establecida; es difícil, sin embargo, en los estadios iniciales. Este hecho hace que su descubrimiento se retrase una media de cinco a diez años desde el comienzo de la sintomatología. El examen retrospectivo de fotografías del paciente ayuda a establecer el inicio de la enfermedad. El diagnóstico bioquímico de la acromegalia activa se basa en la demostración de producción excesiva de hormona de crecimiento y / o alteraciones en la dinámica de su secreción. En la práctica habitual, éste se lleva a cabo mediante la determinación de GH e IGF-I en condiciones basales y el estudio de la supresibilidad de la GH tras la sobrecarga oral de glucosa. La GH basal suele estar elevada por encima de 5 ?g/ l, cifra considerada arbitrariamente como el límite superior de la normalidad; no obstante, el valor de esta determinación es limitado, ya que puede estar elevada en muy variadas circunstancias e incluso en el sujeto normal. Como norma, en condiciones basales (ayunas y reposo de al menos media hora) los valores de hormona de crecimiento por debajo de 2 ?g / l prácticamente excluyen la acromegalia, entre 2 y 5, normales, no descartan el diagnóstico, aunque lo hacen improbable, entre 5 y 10 es posible y por encima de 10 es muy probable. La determinación de la secreción integrada de GH en veinticuatro horas supera, como índice diagnóstico de acromegalia, a las simples determinaciones basales. Requiere, sin embargo, un muestreo continuo o muy frecuente, cada veinte minutos, habitualmente como bomba de extracción, lo que ha impedido su difusión amplia. La sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de glucosa por vía oral, con extracciones cada treinta minutos durante dos horas. En el sujeto normal, la GH se suprime a valores inferiores de 2 ?g / l e incluso 1 ?g /l. La mayoría de los acromegálicos no presentan cambios en las concentraciones de GH a lo largo de la prueba; algunos pacientes muestran una elevación paradójica de la hormona de crecimiento y muy pocos, una supresión parcial aunque nunca hasta cifras normales. La sobrecarga oral de glucosa (SOG) es el test más importante para la confirmación (Tabla 3). La determinación de las concentraciones plasmáticas del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I) ha sido uno de los logros más importantes para el diagnóstico y la valoración de actividad de la acromegalia. Tiene las ventajas de la constancia de sus concentraciones plasmáticas, frente a la variabilidad de las de GH, y que es suficiente una determinación basal sin necesidad de practicar estímulos ni supresiones. Sus inconvenientes estriban en no ser el producto directamente segregado por el tumor, en que su concentración está reducida en algunos procesos como malnutrición, diabetes o insuficiencia renal y en la mayor dificultad de su determinación. A pesar de ello, su valor diagnóstico está claramente establecido, correlacionándose bien con las concentraciones de GH y la actividad clínica. El test de TRH es importante en el diagnóstico de acromegalia, ya que entre el 50 y el 70 % de los acromegálicos activos responden con una elevación de GH tras la administración intravenosa aguda de 400-500 ?g de TRH. Tras la cirugía puede persistir la positividad de esta prueba, a pesar de tener concentraciones basales de hormona de crecimiento normales e incluso supresibilidad de la misma con la sobrecarga oral de glucosa; la positividad del test de TRH, aunque muy típica, no es tampoco específica de la acromegalia (Tabla 3). Otros test como el de LH-RH y la L-dopa tiene menor utilidad. El test de somatostatina no es diagnóstico propiamente, pero permite clasificar a los acromegálicos en respondedores y no respondedores con vistas al tratamiento crónico. La determinación de GH-RH es una técnica difícil que se realiza excepcionalmente; estaría indicada en acromegálicos sin evidencia de tumor hipofisario. Algunos autores sugieren su cuantificación en todos los pacientes acromegálicos. La determinación de GH en orina y de las proteínas transportadoras de IGF-I (IGFBPs) son de escaso valor. La determinación de las concentraciones de prolactina en condiciones basales es muy importante, ya que entre un 20 y un 40 % de los acromegálicos presentan hiperprolactinemia, expresión de la secreción de esta hormona por el tumor o de fenómenos locales que, al comprimir el tallo hipofisario, interfieren con la llegada del factor inhibidor de la prolactina a la hipófisis, y las lactotropas normales hipofisarias en ausencia de su mecanismo de control inhibidor hiperproducen PRL. La reserva de hormona adrenocorticotropa, tirotropa y de gonadotropinas se estudiará mediante pruebas de estímulo y determinación de las concentraciones de las hormonas de las glándulas periféricas que rigen (cortisol, tiroxina, libre y esteroides gonadales). Debe descartarse la presencia de neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN I) clínicamente y en caso de sintomatología sugestiva descartarla con los oportunos estudios analíticos.

Estudios morfológicos

La resonancia magnética nuclear (RMN) es hoy la técnica de elección en el estudio de los tumores hipofisarios, ya que permite visualizar las lesiones selares y paraselares, precisar sus límites, apreciar degeneración quística, hemorragia e invasión de estructuras circundantes, medir sus diámetros y calcular el volumen de la lesión. De acuerdo con los hallazgos neurorradiológicos, los adenomas hipofisarios pueden ser macroadenomas y microadenomas, dependiendo de que su diámetro máximo sea superior o inferior a 10 mm. Al objeto de tabular los resultados quirúrgicos, la clasificación más habitual subdivide a los adenomas en localizados e invasores. A su vez, los localizados se subdividen en microadenomas y macroadenomas intraselares (grados I y II respectivamente) y los invasores en grados III y IV, según que la invasión sea focal o difusa. Es posible también tipificar la intensidad de la expansión supraselar en estadios A, B y C, así como las laterales.

Las células somatotropas tumorales tienen receptores para somatostatina. Ello ha permitido la visualización de los adenomas hipofisarios marcando octeótido con diversos radionúclidos. El valor de este procedimiento es limitado, siendo útil exclusivamente para detectar el estado de los receptores de somatostatina del paciente y su probable respuesta al tratamiento con este fármaco.

La tomografía computarizada de emisión de fotones (SPECT) y la tomografía de emisión de positrones (PET), son dos nuevas técnicas, en las que la experiencia es aún muy limitada.

Ante sospecha de tumor ectópico secretor de GH-RH debe practicarse una TAC tóraco-abdominal, estudio digestivo y endoscopía.

Diagnóstico diferencial

Se plantea fundamentalmente con el acromegaloidismo o pseudoacromegaloidismo, cuadro caracterizado por rasgos acromegálicos típicos con hormona de crecimiento e IGF-I normales y sin evidencia de tumor hipofisario. Se especula que un factor humoral distinto de la hormona de crecimiento, la IGF-I y los factores de crecimiento nervioso, de fibroblastos y de plaquetas puede ser el responsable de esta entidad. Los adolescentes altos en fase puberal con crecimiento rápido pueden presentar respuesta de GH a sobrecarga oral de glucosa y TRH similares a las del acromegálico; no obstante, carecen de rasgos típicos y no existe tumoración hipofisaria. Otras enfermedades como el gigantismo cerebral, prognatismo simple, PAGET de cráneo y mandíbula y paquidermoperiostosis, que suelen citarse en el diagnóstico diferencial, plantean menos problemas.

PRONOSTICO

La acromegalia es una enfermedad que acorta significativamente la esperanza de vida y aumenta la mortalidad global al doble o triple de la esperada. Las muertes se producen a causa de enfermedad cardiovascular en el varón, cerebrovascular en la mujer o en ambos sexos y, según algunos estudios, por enfermedad respiratoria también. La acromegalia se asocia con un notable incremento de la mortalidad.

TRATAMIENTO

La necesidad de tratar la acromegalia queda claramente patente en vista del notable aumento de la morbi-mortalidad que conlleva. Los objetivos del tratamiento son erradicar el tumor, previniendo o revirtiendo, si existen, los trastornos compresivos locales, y normalizar la secreción de GH e IGF-I, controlando así la sintomatología clínica y los trastornos metabólicos asociados, fundamentalmente la diabetes. Todo ello debe de hacerse preservando la función hipofisaria y no induciendo efectos secundarios indeseables. Disponemos de varias modalidades terapéuticas: cirugía (transesfenoidal, transfrontal o criocirugía), radioterapia en sus diversas formas y tratamiento médico (dopaminérgicos y análogos de la somatostatina). Cada modalidad terapéutica puede utilizarse sola o en combinación simultánea o sucesiva con otras.

Cirugía transesfenoidal

Es considerada por la mayoría de los autores como el tratamiento primario de elección. La intervención se lleva a cabo mediante una incisión debajo del labio superior que se extiende entre ambas fosas caninas, exposición por vía transeptal de la línea media del seno esfenoidal, tras la extirpación del tabique nasal, entrada en seno esfenoidal abriendo su pared anterior y en la silla turca después mediante una ventana en la pared posterior del mismo. La cirugía sobre la hipófisis se realiza con visión magnificada por microscopio intraoperatorio, monitorizando la posición del instrumental por medio del intensificador de imagen en proyección lateral. La meta ideal del tratamiento es la extirpación del tumor con preservación de la hipófisis sana. El tejido adenomatoso suele ser más blando y puede estar netamente separado del normal, de la duramadre selar y del diafragma, aunque existen tumores invasores que requieren una exéresis más radical. La cirugía transesfenoidal está indicada en los adenomas que permanecen confinados en la silla, se extienden al seno esfenoidal con o sin fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) y en los que muestran extensión supraselar centrada por amplia que sea; la realización de la maniobra de Valsalva durante el acto operatorio hace que descienda el tumor, convirtiéndolo en accesible. La apoplejía hipofisaria sería también susceptible de abordaje transesfenoidal. Las extensiones supraselares en reloj de arena, las laterales y las supraselares no centradas no son abordables por esta vía. La neumatización incompleta del seno esfenoidal es una contraindicación relativa. La intervención se tolera bien, por lo que se puede llevar a cabo en pacientes con estado general subóptimo o de edades avanzadas. Casi la totalidad de los adenomas hipofisarios pueden ser operados por esta vía. Los resultados son buenos. Se consigue un descenso de GH basal a cifras inferiores a 5 ?g / l, criterio clásicamente considerado como “curación”, entre el 55 y el 60 % de los casos, si se restringe el criterio a 2,5, desciende a 30-40 % experimentando una bajada ulterior si se exige además normalización de los test dinámicos y de las concentraciones de IGF-I. Los factores pronósticos que más influyen en el resultado quirúrgico son el tamaño del tumor, la detección de invasividad en el acto quirúrgico y las concentraciones de hormona de crecimiento prequirúrgicas muy elevadas.

La tasa global de complicaciones del procedimiento es baja (6,7 %). La mortalidad es inferior al 1 %. Del resto de los efectos adversos, los más frecuentes son la fístula de líquido cefalorraquídeo, complicada en ocasiones por meningitis y la diabetes insípida transitoria, siendo la hemorragia, el daño arterial, la afectación campimétrica o de pares craneales, la sinusitis y la diabetes insípida permanente más raras. El porcentaje de hipopituitarismo inducido por la intervención oscila entre 5 y 21 %. Las recidivas son escasas, del 2 al 4 %. Prácticamente no existen en aquellos pacientes que tras la cirugía transesfenoidal presentan GH basales repetidas inferiores a 2 ?g / l, y test dinámicos de secreción de GH normales. Cuando los niveles de GH basal postquirúrgica están entre 2 y 5 ?g / l, las recidivas son posibles, sobre todo si persisten las respuestas anormales a dichos tests dinámicos. En las persistencias tras la cirugía, la mayoría de los autores no recomiendan reintervención, prefiriéndose otros tratamientos alternativos. La criocirugía está hoy prácticamente abandonada. La cirugía transfrontal se utiliza en la actualidad de forma excepcional en el tratamiento de la acromegalia, cuando la extensión del tumor lo hace inabordable por la vía transesfenoidal.

Radioterapia

Existen diversos procedimientos para irradiar la hipófisis: radioterapia convencional, irradiación con partículas pesadas, implante de elementos radiactivos, radiocirugía estereotáxica y radioterapia estereotáxica fraccionada.

Radioterapia convencional

Es la más ampliamente difundida, se utiliza hoy fundamentalmente tras la cirugía transesfenoidal cuando ésta no logra normalizar los niveles de hormona de crecimiento. Se puede administrar con bomba de cobalto (telecobaltoterapia) y actualmente se utilizan aceleradores lineales. La dosis total oscila entre 4.000 y 5.000 cGy, fraccionados en 180 a 200 cGy por día, durante cinco-seis semanas. La tasa de descenso de hormona de crecimiento respecto a la concentración basal oscila en general entre 42 y 75 % a los dos años y 77 y 78 % a los cinco. No obstante, tan sólo el 17 % de los pacientes han alcanzado niveles de GH inferiores a 5 ?g / l a los dos años del tratamiento, mientras que a los cinco años, entre el 42 y 83 % se encuentran en esta situación. El descenso de la hormona de crecimiento es, en general, lento y se logra controlar la enfermedad en el 70 % de los pacientes a los diez años. Durante este período el proceso mantiene su morbi-mortalidad y la enfermedad cardiovascular progresa. La tasa porcentual de descenso de la hormona de crecimiento es constante e independiente de las concentraciones iniciales, tamaño tumoral e invasividad, por lo que tienen mayor posibilidad de normalizar la GH los pacientes que parten de valores más bajos. Las complicaciones de la radioterapia convencional son escasas, si se exceptúa la tasa de hipopituitarismo. Aproximadamente, la mitad de los pacientes tienen algún déficit hipofisario a los diez años. Es común la alopecia local transitoria en las áreas de entrada de los campos. Las alteraciones visuales son raras y la radionecrosis es excepcional. Se han descrito sarcomas en el área de la radioterapia y están poco estudiadas las alteraciones neurocognitivas en el adulto. La irradiación con partículas pesadas es una terapia disponible en muy escasos centros. Los implantes de elementos radiactivos itrio-90 (90I) y más raramente oro 198 (198Au) están en desuso. La radiocirugía estereotáxica libera alta energía en un área circunscrita y en una sola sesión. Se puede llevar a cabo con unidades gamma o con acelerador lineal. Este tratamiento está indicado en lesiones pequeñas. La radioterapia estereotáxica fraccionada es una nueva técnica que combina las ventajas del fraccionamiento convencional con la exactitud y localización de la radiocirugía estereotáxica. La experiencia es muy escasa, con corto seguimiento de los pacientes que la han recibido. Probablemente en los próximos años sustituirá a la radioterapia convencional en el tratamiento de gran número de tumores hipofisarios.

TRATAMIENTO MEDICO

Aunque se han empleado diversos fármacos en el tratamiento de la acromegalia, como estrógenos, andrógenos, medroxiprogesterona y clorpromacina, ninguno resultó verdaderamente efectivo hasta el desarrollo de los agonistas dopaminérgicos y de los análogos de la somatostina.

Agonistas dopaminérgicos

Fueron introducidos a raíz de las observaciones de Luizzi en 1972. Ese autor demostró la acción inhibidora de la L-dopa sobre la secreción de GH en los acromegálicos (como sabemos, en los sujetos normales este fármaco estimula su secreción). Por su corta acción, la L-Dopa no era un tratamiento crónico eficaz. En el año 1974 se desarrolló un dopaminérgico de más larga acción, la bromocriptina, introduciéndose a partir de este momento en el tratamiento de la acromegalia. Su efectividad es baja, logrando descender la GH a niveles inferiores a 5 ?g / l en tan sólo el 20 % de los pacientes y normalización de la IGF-I en el 10 %. La mejoría de la sintomatología, sin embargo, es mucho mayor (61 %). La dosis requerida es media-alta, entre 20 y 60 mg / día, aunque dosis superiores a 20-30 mg no aportan más beneficios. Para aumentar la tolerancia al fármaco, la terapia debe iniciarse con dosis muy bajas (1,25 mg / día), incrementarla muy paulatinamente e ingerirse siempre con alimento. Entre los efectos secundarios del fármaco destacan náuseas y vómitos, estreñimiento, congestión nasal, hipotensión ortostática, fenómeno de Raynaud y, muy raramente, alucinaciones. A diferencia de lo que ocurre con los prolactinomas, el tratamiento con bromocriptina sólo excepcionalmente reduce los tumores secretores de GH. Se desconoce si la respuesta aguda al fármaco predice la crónica. Las indicaciones del tratamiento con bromocriptina se han limitado mucho desde la introducción de los análogos de la somatostatina, pudiéndose probar en aquellos casos con GH muy débilmente elevada tras tratamiento con cirugía con o sin radioterapia y en los que presenten concomitantemente elevación de PRL. Otros agonistas dopaminérgicos menos utilizados son el mesilato de pergolida, la lisurida, que en dosis de 0,4 a 3 mg tiene análogos efectos que la bromocriptina y debe tomarse en una o dos dosis diarias. La cabergolina tiene la ventaja de que se administra en una o dos tomas semanales. Existen algunos agonistas dopaminérgicos que no son derivados ergotamínicos, como quinagolida.

Tratamiento con análogos de somatostatina

En estudios iniciales se demostró la gran capacidad de la somatostatina para inhibir la hipersecreción de la hormona de crecimiento. Su corto período de acción, no obstante, impidió cualquier avance en el tratamiento de la acromegalia, pues requería infusión intravenosa continua. A partir de 1983-84 se dispuso de un análogo de la somatostatina de larga duración y gran selectividad de acción, octreótido, y desde entonces se ha empleado en el tratamiento de la acromegalia. Más recientemente se ha introducido un nuevo análogo, lanreotida, en formulación de larga duración. El octreótido es un octapéptido cíclico que mantiene la estructura fundamental de la somatostatina nativa, introduciendo cambios en las porciones terminales que le confieren resistencia frente a la degradación enzimática. Su potencia inhibidora, comparada con la de la somatostatina natural es 40 a 45 veces mayor sobre la GH, 1,5 a 3 sobre la insulina y 11 sobre el glucagon. Su semivida es de 113 minutos cuando se administra por vía subcutánea. El comienzo de acción es rápido, de pocos minutos, y la duración de horas (cuatro a doce horas), sin efecto de rebote subsiguiente. Desde su introducción se han realizado numerosos estudios en el tratamiento de la acromegalia con este fármaco. Se administra por vía subcutánea cada seis - ocho horas. La dosis oscila entre 300 y 1500 ?g al día y consigue descensos de GH a niveles inferiores a 5 ?g / l en el 50 % de los pacientes e inferiores a 2 en tan sólo el 20 % y normaliza el valor de IGF-I en más del 40 %. Existen variaciones individuales entre los pacientes en cuanto a la intensidad y la duración de la respuesta, hecho que se ha relacionado con el número y la distribución de receptores de somatostatina en el tumor. La mejoría clínica tras la administración del fármaco es rápida y notable y es especialmente efectivo para la cefalea. El octreótido inhibe la secreción de TSH, aunque no tiene trascendencia clínica sobre la función tiroidea. La secreción de prolactina sólo es inhibida cuando existe hiperprolactinemia y la de insulina, de forma muy transitoria. Desde los primeros estudios se apreció una reducción del tamaño del tumor hipofisario en algunos de los pacientes tratados con octreótido; entre un 30 y 75 % (media 50 %) de los pacientes tratados experimentan alguna reducción del adenoma, cuya intensidad oscila entre el 17 y el 70 % (media 30 %). Esta reducción suele ser precoz y continúa durante unos meses. Algunos autores han considerado esta disminución tumoral y a la menor consistencia del tumor como responsables de una mejoría de los resultados de la cirugía transesfenoidal posterior. Un número escaso de pacientes, menos del 10 %, no responden al tratamiento con octreótido, a pesar del aumento de la dosis. Se ha descrito una potenciación de las acciones del octreótido al asociarlo con bromocriptina o con cabergolina. Los efectos secundarios del fármaco son escasos y transitorios. Pueden producirse dolor y prurito de corta duración en el sitio de inyección, diarrea y esteatorrea autolimitadas que raramente prosiguen y obligan a suspender el fármaco; también se observa dolor abdominal, distensión, flatulencia y náuseas ocasionales y aumento transitorio de transaminasas sin repercusión clínica. La formación de cálculos biliares o el crecimiento de los preexistentes es un hecho relativamente común en el 20-30 % de los tratados. El tratamiento con octreótido es también efectivo en la acromegalia, por existir secreción ectópica de GH-RH en los tumores. El octreótido es activo por vía oral aunque se requieren dosis de 4 a 8 mg cada ocho horas. Recientemente se ha comercializado un preparado depot de octreótido con análoga tecnología de microesferas; poli (DL-lactida-co-glicolida) en dosificación de 10, 20 y 30 mg y vía de administración intramuscular. En los estudios hasta ahora publicados se indica que dosis de 20 a 30 mg pueden mantener niveles terapéuticos durante veintiocho días. La dosis de 10 mg no suele ser eficaz. Los efectos secundarios son similares a los descritos con el octreótido soluble.

La lanreotida es también un octapéptido, que se presenta en formulación depot (encapsulado en microesferas de copolímero de poliactide-poliglicolide). Cada inyección contiene 30 mg de producto activo y, administrada por vía intramuscular, proporciona niveles terapéuticos durante diez - catorce días. En los estudios hasta ahora publicados y según nuestra propia experiencia consigue descender GH a niveles inferiores a 5 ?g / l en más del 40 % de los pacientes y normalizar las cifras de IGF-I en el 30 %. Su potencia para la reducción tumoral está menos analizada pero parece similar a la del octreótido. Los efectos secundarios son análogos a los del octreótido pero sólo presentes veinticuatro - setenta y dos horas tras la inyección. Su capacidad de inducir litiasis parece menor, aunque los tratamientos han sido menos prolongados. Finalmente, está en fase de estudio inicial un preparado de lanreotida en autogel que alcanzaría niveles terapéuticos durante treinta o más días y en fase de experimentación clínica un antagonista del receptor de GH. El tratamiento con análogos de la somatostatina está indicado en pacientes en los que hayan fracasado otras terapias o mientras hacen efecto las mismas, como tratamiento preoperatorio en busca de mejoría del estado de los pacientes para la anestesia y posiblemente de los resultados de la cirugía transesfenoidal, en los pacientes que rechazan la cirugía y como tratamiento primario en acromegálicos muy seleccionados (mayores con elevaciones marginales de GH y tumor localizado).

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Explicación Cronograma de Exámenes EPROCAD

Preguntas y Respuestas Alumnos EPROCAD

La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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