CETOACIDOSIS

CETOACIDOSIS

  • EMERGENCIA
  • MORTALIDAD QUE VARIA 5-30 % CASOS
  • INSUFICIENTE ACTIVDAD INSULINICA
  • DESHIDRATACION Y ACIDOSIS METABOL.
  • 10 % PRESENTAN COMA, 20 % NO ALTERACIONES CONCIENCIA.

ETIOLOGIA

CAUSAS DETERMINANTES

  • Infecciones: urinarias, pulmonares
  • Dosificación insuficiente o suspensión de insulina
  • Transgresiones alimenticias
  • Stress psíquico
  • Intervenciones quirúrgicas o traumatismos
  • Vómitos y diarreas
  • Medicamentos
  • Endocrinopatías
  • Neoplasias
  • Diabetes no diagnosticada aún.

FISIOPATOLOGIA

  • GÉNESIS ES LA FALTA DE INSULINA SE GENERA CETOSIS EN 10 HORAS

    a) Disminución de consumo periférico glucosa adiposo – muscular
    b) Aumento neoglucogénesis y glucógenolisis
    c) Disminución actividad periférica de insulina en el adipocito
    d) Deshidratación

FISIOPATOLOGIA

CLINICA CETOACIDOSIS

INSIDIOSO
PROGRESO RAPIDO
CARDINALES
ANOREXIA
NÁUSEAS
ASTENIA, FATIGA
DOLOR ABDOMEN: ojo descartar pancreatitis, apendicitis, empiema vesicular o por agrandamiento hepático. 		VOMITOS
SOMNOLIENCIA
HIPERVENTILACION
ALIENTO CETONICO
DESHIDRATACION
COMA VIGIL, ARREFLEXIA, REFLEJO CORNEANO Y DEGLUCION PRESENTE AL PRINCIPIO

CLÍNICA

  • Coma
  • Shock
  • Deshidratación
  • Dificultad Respiratoria

SOSPECHA

  • Náuseas – Vómitos
  • Dolor Abdominal
  • Depresión del SNC
  • Fiebre
  • Glucemia > 250 mg

TRATAMIENTO. OBJETIVOS

  • Corregir el trastorno metabólico y la acidosis con insulina
  • Deshidratación y el shock hipovolémico
  • Normalizar el medio interno
  • Tratar las infecciones predisponentes y/o concomitantes.
  • Adultos se debe corregir la volemia en 24 hs.
  • Niños la correccion es más lenta 48 hs.por el riesgo de edema cerebral.

ACIDOSIS CLINICA

  • DIETA

    Cada 6 hs. 250 ml de caldo salado, 250 ml jugo naranja, 250 ml de leche, 4 galletitas de agua.

  • Vómitos
    • Dextrosa 5 % 500 cc
    • Fisiológico 500 cc
    • 15 mq de potasio en cada frasco
    • 56 gotas de acuerdo a suficiencia vascular.

ACIDOSIS CLINICA

  • INSULINOTERAPIA
    • Cada 4 a 6 hs insulina sc (10 % de la diferencia a 150)
      Si no se puede medir glucemia por laboratorio o tirillas, aplicar 5 unidades por cada cruz de glucosuria o 5 u por cada cruz de cetonuria
      b) Cada hora, 6 – 12 u im midiendo glucemia cada 2 hs hasta que llegue a 250 mg %. Luego seguir con insulina sc cada 6 hs segun (a).

CETOACIDOSIS

  • Vía periférica, si el paciente está en coma o shock canalización
  • Sonda nasogástrica:para evitar aspiración vómito
  • Sonda vesical: en pacientes en shock, trastornos de la conciencia, neurológicos.
  • Se debe controlar la diúresis hasta 40 ml/hora para evaluar ritmo y momento de administración de potasio.

INSULINOTERAPIA

  • Dosis bolo ev 6 – 12 unidades o 0,1 ukg/hora
  • Seguimiento
    6-12 U ev o im hora
    Duplicar la dosis si la glucemia no desciende por hora en un 20 – 30 % o 75 mg/dl/hora.

UNA VEZ ALCANZADO 250 mg:

Insulina sc cada 4-6 hs según glucemias

SODIO CORREGIDO

Na + glucosa en mg/dl – 100
dividido
100

Esta fórmula sirve para calcular la concentración verdadera de Na plasmático

OSMOLARIDAD


2. Na ( mEq/l) + GLUCOSA/18

MENOS DE 300 Miliosm

OJO POTASIO

  • LAS INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACION PRECOZ
    • KALEMIA NORMAL ADMISIÓN
    • KALEMIA BAJA
    • ONDA T PEQUEÑAS
    • DEBILIDAD MUSCULAR
    • SIEMPRE LUEGO DE LA 3a 4a HORA DE ADMISIÓN.
    • GLUCEMIA COMIENZA A DISMINUIR
    • CUANDO DESAPARECE GLUCOSURIA

POTASIO

  • DISMINUYE CUANDO COMIENZA ACTUAR LA INSULINA
  • DAR POTASIO DE ENTRADA
  • SALVO QUE EL NIVEL SEA > 6 mEq/l
  • OLIGOANURIA

HIDRATACION

  • Debe ser rápido en las primeras 3hs con Solución fisiológica para aportar (cloro y sodio)
  • Bicarbonato molar o 1/6 :
  • Cetoacidosis severa
  • Respiración Kussmaul
  • Ph inferior a 7
  • Coma profundo
  • Complicaciones de bicarbonato: hipokalemia, caída del ph en LCR, disociación oxihemoglobina.
  • POTASIO: A PARTIR QUE LA DIÚRESIS SEA DE 40 ML HORA, NUNCA MÁS DE 30 mEq/h.

BICARBONATO

EXCESO DE BASE X Kg X 0,3: Meq a infundir

INFUNDIR LA MITAD

A LA HORA MEDIR E. BASE

Se infudieron 150 mg de bicarbonato en un enfermo de 50kg, se dieron 3 meq por kilo y el EB antes y después de la infusión fue –20 y –15, la variación fue de 5. 3/5: 0,6
En el próximo cálculo de bicarbonato para la corrección deberá usarse 0, 6 en vez de 0,3.

HIDRATACION

  • Hidratar de acuerdo a suficiencia cardiovascular y clínica de deshidratación.
  • No debe retardarse más de 6hs en una correcta hidratación.
  • Hipokalemia: riesgo de arritmias o paro cardíaco
  • Potasio disminuye con la administración de insulina. No se administra de entrada salvo oligoanuria, kalemia mayor a 6 mq/l.
  • ECG: onda P picuda hiperkalemia.

HIDRATACION. CUIDADO

  • HIPOTENSIÓN O SHOCK: DEXTRAN, ALBÚMINA, PLASMA.
  • NO HAY HIPOTENSIÓN

    HORA 0 – 6:
    SOLUCIÓN FISIOLÓGICA: 2500-3000 cc.
    POTASIO: 15-30 mq/l

    HORA 6 – 24:
    FISIOLÓGICO: 2500 – 3000 cc
    DEXTROSADO: 1000 – 1500 cc (con glucemias menos de 250 mg)

    TOTAL 24 hs : 7000 cc

HIDRATACION

IMPORTANTE

  • CUANDO EL PACIENTE PUEDE INGERIR POR VÍA ORAL
  • SUSPENDER EL GOTEO LA MAÑANA SIGUIENTE DEL INGRESO
  • ADMINISTRAR PREVIO SUSPENSIÓN 10 u INSULINA sc. CON O SIN LA NPH HABITUAL DEL PACIENTE.

RESOLUCIÓN CETOACIDOSIS

  • GLUCEMIA <200 mg/dl
  • BICARBONATO >18 mEq/l
  • Ph > 7,3

COMPLICACIONES

CETOACIDOSIS

  • Infecciones
  • Shock
  • Acidosis láctica
  • Trombosis arteriales

TRATAMIENTO

  • Hipoglucemia
  • Edema cerebral
  • Trastornos del medio interno

EDEMA CEREBRAL

  • Luego de glucemias superiores a 400 mg m’s de 4hs y disminución rápida con rehidratación salina hay hipertensión intracraneal
  • Causa: hiperglucemia

    aumento del sorbitol cerebral

    aumento del agua intracelular

RECORDAR

  • EDUCACIÓN PREVENCIÓN COMPLICACIONES AGUDAS/CRÓNICAS
  • DBT 1 FRENTE A STRESS MÁS MONITOREO, CON GLUCEMIAS MAYORES A 250 MEDIRSE CETONURIA
  • CETONEMIA SIRVE PARA DIAGNÓSTICO NO PARA SEGUIMIENTO, POR RETARDO ELIMINACIÓN.

Coma hiperosmolar

  • AUSENCIA DE CETOSIS
  • CIFRAS MÁS ELEVADAS
  • MAYOR OSMOLARIDAD
  • ADULTOS MÁS 50 AÑOS
  • DBT TIPO 2
  • 35% SIN DIAGNÓSTICO PREVIO
  • INFECCIÓN ASOCIADA
  • DIURÉTICOS
  • MORTALIDAD 12 A 42 %

EVOLUCIÓN

CUANDO LA GLUCEMIA LLEGA A 300 mg

  • ROTAR A DEXTROSA 5 % CON FISIOLÓGICO
  • DISMINUIR INSULINA 0,05-0,1 U/kg h
  • MANTENER GLUCEMIA EN 250 mg HASTA OSM. MENOS DE 315 mOsm y CONCIENCIA BIEN

EVOLUCIÒN

LUEGO SEGUIR GLUCEMIA CADA 4 hs CON INSULINA 5 u POR CADA 50 mg POR ENCIMA DE 150 mg/DL


 

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La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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