Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

Las infecciones son más severas y frecuentes en pacientes con diabetes. Dentro de ellas las infecciones en el pie son las más comunes e importantes. Requieren mayor atención médica, apropiada evaluación diagnóstica, varias modalidades terapéuticas y hospitalizaciones frecuentes.
Se asocian con importante morbilidad, infecciones recurrentes de partes blandas, involucrando al hueso y en ocasiones conlleva a resecciones quirúrgicas y / o amputaciones.
Las infecciones pueden comenzar como un problema menor pudiendo convertirse rápidamente en una afección amenazante para el miembro afectado.

LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO ES POTENCIALMENTE AMENAZANTE Y SIEMPRE REQUIERE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO URGENTE

Epidemiología
La frecuencia de celulitis en los diabéticos supera en nueve veces a los no diabéticos. Las hospitalizaciones por osteomielitis del pie son doce veces mayores en los diabéticos.
Diversos estudios han demostrado que por lo menos un cuarto de los diabéticos desarrollarán una úlcera de pie durante su vida, de las cuales 40 %- 80% se infectarán. Más de la mitad de los portadores de infecciones de pie desarrollarán otra lesión a los 5 años.
Las infecciones y úlceras de pie en pacientes diabéticos son la causa más común de hospitalización en USA.
Varios estudios han demostrado que 25% a 50% de las infecciones de pie conducen a una amputación menor, mientras que entre el 10% a 40% requieren amputaciones mayores y que el 60 % de las amputaciones son precedidas por una infección.

Fisiopatología
¿Por qué los pacientes diabéticos están más propensos a desarrollar infecciones de pie?
Los factores predisponentes son: control metabólico, falla cicatrización, neuropatía, vasculopatía. Disturbios inmunológicos contribuyen como la alteración de la función de los polimorfonucleares en su migración, fagocitosis y quimiotaxis.
Hay una relación entre alteración de la cicatrización y mal control metabólico. El edema secundario a la infección eleva las presiones en los diferentes compartimientos del pie, ocasionando necrosis isquémica de los tejidos con diseminación local de la infección.

Microbiología
La superficie corporal se halla cubierta por gérmenes, denominándose colonización que puede ser transitoria o permanente. El Estafilococo aureus y Estreptococo beta hemolítico raramente se hallan presentes en piel sana pero cuando se lesiona la piel son rápidamente invasivos. Se multiplican liberando toxinas desencadenándose la infección
La infección es la invasión por microorganismos con respuesta inflamatoria
- Infección superficial invade tejidos blandos hasta la grasa subcutánea.
- Infección profunda compromete músculo, tendón, articulación y o hueso.
Las bacterias predominantes en piel sana son gram positivas y aerobias de baja virulencia: estafilococo coagulasa negativo, estreptococo alfa hemolítico y corinebacterium.
Cuando la piel es anormal la colonización de la flora es más compleja, presentándose el estafilococo aureus y estreptococo beta hemolítico.
Las lesiones que han sido infectadas durante corto tiempo pueden ser monomicrobianas con gram positivos, mientras en las úlceras crónicas la flora es polimicrobiana.

Cultivo
El cultivo de una lesión no infectada no es necesario, a diferencia de las lesiones infectadas el cultivo adecuado tiene implicancias terapéuticas.
Un cultivo superficial sin debridamiento previo no son confiables. Debe realizarse por curetaje de la base de la lesión, enviándose rápidamente al laboratorio cultivándose para aerobios y anaerobios.
El estafilococo aureus es el germen más frecuente, mientras que en pacientes graves y hospitalizados es común la flora polimicrobiana.
El enterobacter es un germen aislado en pacientes con infecciones crónicas y previamente tratados. La pseudomona se aísla en heridas y / o ambientes húmedos
El enterococo se cultiva frecuentemente en tratados previamente con cefalosporinas. Los gérmenes anaeróbicos predominan en lesiones isquémicas con necrosis participando con aerobios.

DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
Diagnóstico de infección
El diagnóstico de infección es clínico frente a pus, dolor, edema, ulceración, crepitación y / o síntomas sistémicos. Debe considerarse que los síntomas locales son menos severos de lo que debería esperarse.
La presentación muchas veces es típica, en pacientes de 60 años de edad, diabetes de larga data, 2/3 tienen enfermedad vascular periférica y casi el 80 % presentan neuropatía periférica con falta de las sensaciones protectoras. Las infecciones abarcan la planta del pie especialmente las cabezas y / o dedos.
Aproximadamente el 50 % consultan con antibióticos ya prescriptos y sin toma de cultivo, con lesiones de más de 30 días de evolución sin la descarga local apropiada.
La mayoría no informan dolor sin signos de infección general (fiebre, eritrosedimentación o leucocitosis ).
Pueden presentarse lesiones sin síntomas y con osteomielitis.

Recomendaciones para evaluación:
• Describir la lesión.
• Enumerar si hay o no signos de inflamación.
• Definir si hay o no infección y la probable causa.
• Examinar tejidos blandos (crepitación, absesos, etc).
• Sonda ósea.
• Medir la úlcera.
• Evaluación de flujo arterial.
• Status neurológico (sensaciones protectoras, motor, autonómico).
• Limpiar y debridar retirando material de detritus.
• Cultivar por curetaje.
• Radiología.
• Descargar la zona.

Los síntomas y signos de infección están frecuentemente ausentes

CLASIFICACIÓN DE INFECCIONES
No infección:
1. No pus.
2. Menos de 2 signos de inflamación.
3. No signos sistémicos.
4. No descompensación metabólica.

Infección leve:
1. Drenaje de pus.
2. Más de 2 signos de inflamación.
3. No descompensación metabólica.
4. Menos de 2 cm de eritema.
5. No linfangitis.
6. No fascitis ni edema.
7. Pulso pedio presente.
8. Rx normal.
Debe realizarse antibióticos, debridamiento y descarga.

Infección severa:
1. Signos sistémicos (fiebre, leucocitosis).
2. Descompensación metabólica.
3. Sonda ósea positiva.
4. Más de 2 cm de eritema.
5. Fascitis o edema severo.
6. Ausencia de pulso pedio.
Además del tratamiento general y de la infección como anteriormente, es indicación de internación.

Infección ósea.
Los pacientes diabéticos pueden presentar destrucción ósea por la enfermedad de Charcot.
La infección ósea generalmente resulta de la diseminación contigua con diseminación a tejidos más profundos. Aproximadamente 50 % a 60 % de las infecciones graves del pie se complican con osteomielitis. La proporción que una infección leve a moderada tenga involucrada el hueso es del rango de 10 % a 20 %.
No existen hasta la actualidad una sistemática de diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis del pie en diabético. Deben realizarse algunas consideraciones anatómicas del pie con el status vascular, el grado de extensión y destrucción ósea.
Hay dos clasificaciones de osteomielitis:
- Waldvogel que divide la infección en diseminación hematógena versus extensión contigua que a su vez se relaciona si hay o no compromiso vascular.
- Cierne y Mader: combinan el componente anatómico con doce estadios clínicos

Todos los pacientes con úlceras profundas o de larga evolución especialmente ubicadas sobre prominencias óseas deberían ser estudiadas para descartarse osteomielitis.

A mayor tamaño (más de 2 cm), mayor profundidad (mayor a 2 mm), más probabilidad de osteomielitis.
La sonda ósea como método diagnóstico tiene un valor predictivo del 90 %. La radiología pierde valor con celulitis y / o úlceras superficiales. Los cambios ocurren a las 2 semanas con una sensibilidad del 55 % y especificidad del 75 %. Se incluye osteopenia local, erosión cortical, reacción periostial, secuestro óseo tardío. Se debe repetir frente a la duda en forma seriada quincenalmente.
De persistir las dudas recurrir a otros métodos como centellograma con tecnesio 99 que posee una sensibilidad del 85 %. También capta en zonas de desorden óseo no infeccioso, lo que nos disminuye la sensibilidad al 45 %. Leucocitos marcados con indio 111 es más específico, 75 % pero el costo es muy elevado.
En la actualidad, el método de elección es la resonancia nuclear con una sensibilidad del 90 % y especificidad del 80 %.
La limitaciones son no diagnosticar tempranas alteraciones de la cortical, edema y la enfermedad de Charcot.
El diagnóstico definitivo y la identificación del germen requieren cultivo e histología ósea.
Este procedimiento es fácil de realizar y seguro en manos experimentadas. Para evitar contaminación se debe obtener la muestra sin atravesar una herida abierta.
Pacientes con antibióticos pueden tener un cultivo negativo pero la histología será de utilidad. La biopsia es necesaria si se agotaron otros métodos de diagnóstico.

Se debe determinar la severidad de la infección , el estado arterial y la presencia de manifestaciones sistémicas

TRATAMIENTO
Además del tratamiento general de las úlceras, debe realizarse:

Debridamiento.
Todas las úlceras deben ser debridadas, retirando el material necrótico, callos, material extraño. Es útil para poder evaluar adecuadamente la lesión, tomar un cultivo en forma correcta y realizar tratamientos locales, convirtiendo una lesión crónica en aguda facilitando la cicatrización.
El debridamiento es más efectivo con métodos instrumentales que los químicos. Debería realizarse en forma repetida ya que el inadecuado debridamiento es una causa común de persistencia de la infección con falta de cicatrización.

Recordar que para debridar con instrumentos debe existir buena circulación.

Cirugía
Los pacientes con infección profunda deben ser sometidos a debridamiento quirúrgico. Un debridamiento temprano reduce el tiempo de tratamiento con antibiótico, disminuye la posibilidad de amputación mayor y más rápidamente el paciente puede deambular.
La presencia de colección requiere drenaje como así también la fascitis necrotizante y o la gangrena.
El tejido isquémico no recibe antibióticos sistémicos o leucocitos. El tejido muerto no puede ser resorbido o remodelado, permitiendo un área para la duplicación bacteriana.
El grado de extensión de la infección puede no ser apreciado en una primera inspección, por lo tanto todo compartimiento profundo debe ser abierto. Infecciones necrotizantes superficiales o profundas requieren debridamiento quirúrgico.

ANTIBIÓTICOTERAPIA
Diversos estudios sugieren que el 40 % a 60 % de pacientes con úlcera de pie reciben antibióticos. Hay una creencia falsa sobre la profilaxis en el pie diabético, no habiendo estudios serios sobre terapia con antibióticos en úlceras no infectadas que mejoren la cicatrización.

Vía de administración.
La vía intravenosa se reserva para pacientes con compromiso sistémico, infección severa, intolerancia a los agentes orales, déficit de perfusión o no susceptibilidad a los agentes orales. Una vez que el paciente ha sido estabilizado con adecuada respuesta de la infección se puede rotar a la vía oral.
La terapia oral es económica, más conveniente que la parenteral y suficiente si no requiere terapia parenteral. Algunas drogas tienen una excelente absorción oral como las fluoroquinolonas o la clindamicina. Las primeras obtienen una alta concentración aún en pacientes con gastroparesia.
Los antisépticos locales no están recomendados ya que producen efectos locales indeseables. Los antibióticos locales tampoco hay estudios que demuestren su efectividad. El pexiganin acetato en crema 1 %, ha sido demostrado en dos estudios de fase 3 randomizado su utilidad y eficacia en el 85 % comparado con ofloxacina para infecciones leves o moderadas.

Elección de antibiótico.
La mayoría de los tratamientos se comienzan en forma empírica hasta el resultado del cultivo. Un esquema de comienzo con antibióticos incluye agentes contra el estafilococo y estreptococo.
Una vez que se comenzó el tratamiento empírico, si la herida evoluciona adecuadamente se debe continuar con ese esquema, a pesar del antibiograma. Si por el contrario no hay buena evolución se debe rotar para cubrir los gérmenes del cultivo. Si se eligió antibiótico de acuerdo a cultivo pero la evolución no es buena se debe optar por la cirugía.

- Estafilococo aureus grupo A: cefalosporinas de primera generación, amoxicilina / clavulánico, clindamicina, ofloxacina / clindamicina

- Infección amenazante pierna: polimicrobiana, estafilococo aureus, enterococo, gram -, anaerobios. Inhibidores beta lactamasa, clindamicina / quinolonas, clindamicina / ceftazidime más hospitalización.

- Infección amenazante de la vida: polimicrobiana, vancomicina / imipenem.

Ningún esquema es superior a otro. Estudios realizados en Europa refieren que el costo de antibióticos es sólo 3 % a 5 % del total del tratamiento, mientras el 95 % del costo se adjudica al tiempo que media entre el diagnóstico y el procedimiento requerido final, la curación y el número de procedimientos quirúrgicos realizados.

Duración de la terapia
El tiempo necesario sigue aún en discusión, sugiriéndose que en las infecciones leves a moderadas 2 semanas, con adecuado debridamiento sucesivo. Una descarga apropiada puede no prolongar la terapia con antibióticos.

Osteomielitis
Si es necesario un tratamiento empírico se debe comenzar con agentes contra el estafilococo. La penetración al hueso por lo general no es buena por lo tanto se recomienda la vía parenteral y luego oral hasta 6 semanas.
La cura de una osteomielitis crónica requiere la resección del hueso infectado por debridamiento o resección.
Hay estudios que demuestran el uso oral de fluoroquinolonas con clindamicina.
Si todo el hueso es removido se acorta a 2 semanas la terapia con antibióticos.

La infección del hueso puede ser dificultosa y frecuentemente requiere resecciones quirúrgicas. El tratamiento prolongado con antibióticos sin resección puede ser muy efectivo.

Resultados
Un resultado exitoso, para infecciones leves a moderadas se puede esperar en el 80 % a 90 % de los pacientes tratados y en el 50 % a 60 % de las infecciones profundas. A medida que la infección es más profunda, hay mayor probabilidad de debridamiento. Se requieren resecciones óseas o amputaciones en 2/3 de los pacientes.
La mayoría de las amputaciones por encima del tobillo podrían ser evitadas así como las hospitalizaciones prolongadas si se indicarían tratamientos adecuados en forma y tiempo.
Las infecciones recurren en un 20 % a 30 % de los pacientes, mucho de los cuales presentan osteomielitis.

Predictores de una cicatrización adecuada son:

• Ausencia de exposición ósea.
• Pulso poplíteo palpable.
• Presión dedo mayor a 45 mm/hg.
• Presión tobillo mayor a 80 mm/hg.
• Glóbulos blancos menor a 12.000 mm3.
• Favorecen la amputación la enfermedad arterioesclerótica y el edema.

Pacientes que han tenido una infección están en riesgo de tener otra dentro de los próximos años. La educación y las técnicas preventivas son fundamentales para la prevención terciaria.

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La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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