Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

“Las complicaciones musculoesqueléticas de la DM son bastante frecuentes, pero muchas de ellas son tratables. Los médicos deben estar alerta acerca de su aparición pues muchas veces no son identificadas o no tienen expresión clínica”

Introducción:

La diabetes puede afectar el sistema musculoesquelético, ya que las anormalidades en la glucosilación de las proteínas, los vasos y los nervios, junto con la acumulación de colágeno en la piel y las estructuras periarticulares provocan modificaciones del tejido conectivo.
Son muy comunes en los pacientes con una larga historia de diabetes del tipo 1, aunque también se observan en la diabetes del tipo 2. Algunas de las complicaciones se saben directamente relacionadas con la diabetes, mientras que en otras dicha asociación sólo se sospecha.
En este artículo los autores hacen una revisión de las manifestaciones musculosqueléticas y reumatológicas más comunes en los pacientes con DM.

Complicaciones Musculoesqueléticas y Reumatológica de la Diabetes.
Afecciones de las manos:

1. Quiroartropatía diabética (síndrome de la mano rígida o de la movilidad articular limitada).
2. Tensionovitis de los flexores (dedo en gatillo).
3. Contractura de Dupuytren
4. Síndrome del túnel carpiano.

Afecciones de los hombros:

1. Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
2. Periartritis calcificada.
3. Distrofia simpática refleja.

Afecciones de los pies:

1. Osteoartropatía diabética (artropatía de Charcot o neuropática)

Afección de los músculos:

1. Infarto muscular diabético.

Afecciones del esqueleto:

1. Hiperostosis esquelética idiopática difusa (DEID)

Afecciones de las manos:

Las manos son un blanco para varias complicaciones de la diabetes, dicen los autores. La quiroartropatía diabética, también conocida como síndrome de la mano rígida diabética o de la movilidad articular limitada, se encuentra en el 8% al 50% de todos los pacientes con diabetes tipo 1 y también en los pacientes diabéticos tipo 2. según los autores, su prevalencia aumenta con la duración de la diabetes y su presencia anuncia otras complicaciones de la enfermedad.
Los autores caracterizan al síndrome por una piel gruesa, tensa y lustrosa como la de la esclerodermia. También se ha observado movilidad articular limitada (incapacidad para flexionar o extender por completo los dedos de las manos) y esclerosis de las vainas tendinosas. “Se piensa que la causa subyacente es multifactorial”, aclaran los autores. Se cree que algunos de los factores son la mayor glucosilación del colágeno en la piel y los tejidos periarticulares, la disminución de la degradación del colágeno, la microangiopatia diabética y  posiblemente la neuropatía diabética. Las contracturas en flexión de los dedos de las manos pueden ser muy intensas. Un signo semiológico de este estado es el “signo de la oración”, consistente en la imposibilidad del paciente para presionar por completo las palmas entre sí.
El tratamiento específico de la quiroartropatía diabética, aparte del control glucemico, se desconoce.

La tenosinovitis del flexor (o dedo en gatillo) es otra complicación frecuente de las manos. El paciente puede tener dolor y experimentar el fenómeno del bloqueo; presenta un nódulo palpable, usualmente en la zona de la articulación metacarpofalángica y un engrosamiento a lo largo del tendón flexor afectado, en la palma del dedo y de la mano. El fenómeno del bloqueo puede reproducirse con la flexión activa o pasiva del dedo. Tiene la misma patogenia que la quiroartropatía diabética y también está relacionada con la duración de la diabetes.
El tratamiento inicial mencionado por los autores es la inyección local de corticosteroides en la vaina del tendón. Si esto fracasa el tratamiento es quirúrgico.

La contractura de Dupuytren es un engrosamiento con acortamiento y fibrosis de la fascia palmar. Se ha observado la formación de nódulos. En general, describen los autores, afecta al cuarto dedo y se observa en el 16% al 24% de los pacientes diabéticos, siendo su patogenia la de la quiroartropatía. Su prevalencia está relacionada con la duración de la enfermedad, pero puede aparecer en cualquier momento de la evolución. En los casos de reciente comienzo o leves puede ser útil la fisioterapia. Los resultados con las inyecciones de corticosteroides locales son variables. Los casos severos pueden requerir la cirugía.

El síndrome del útero carpiano, dicen, se observa en el 20% de los diabéticos. Se cree que tiene relación con el atrapamiento del nervio mediano causado por las alteraciones del tejido conectivo inducidas por la diabetes. También aumenta con la duración de la enfermedad.
Su diagnóstico se basa en los antecedentes y en las manifestaciones clínicas. El paciente se queja del ardor, parestesias o hipoestesias en la zona del nervio mediano (los tres primeros dedos y la mitad radial del cuarto). También sienten dolor en la misma zona, muchas veces con irradiación al antebrazo y el brazo. El dolor puede despertarlos durante el sueño y se agrava con la actividad que implica la flexión o la extensión de la muñeca, como leer un periódico o un libro, tipear, conducir o utilizar cuchillo y tenedor.

Además, es importante la debilidad motora causada por la compresión del nervio mediano evaluando la fuerza de la musculatura tenar y la presencia de atrofia de la eminencia tenar. El médico debe detectar el problema antes de que se produzca la atrofia, y además debe hacer el diagnóstico diferencial de esta enfermedad con las parestesias provocadas por la neuropatía periférica diabética.

El electromiograma y la velocidad de conducción nerviosa pueden confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano en los casos dudosos, y ayudar a localizar el sitio en el cual está atrapado el nervio. Por último, se recurrir a los imágenes de la región cervical.
El manejo es similar al de los pacientes no diabéticos. En los casos leves o medianos se usan féculas en la cara volar de la muñeca, sobre todo a la noche, con o sin antiinflamatorios no esteroides (AINE). El uso de teclados ergonómicos es útil. También se pueden probar las inyecciones de corticosteroides locales. En los casos graves o refractarios o en los que hay atrofia tenar o alteraciones neurológicas progresivas en los electromiogramas seriados se debe recurrir a la cirugía para liberar el ligamento carpiano.

Afecciones de los hombros:

Su afección se produce de varias formas. La capsulitis adhesiva u hombro congelado ha sido comunicado en el 19 % de los pacientes diabéticos. Este término se refiere a la articulación glenohumeral rígida causada por una contractura reversible de la cápsula articular. La motilidad está disminuida, el tratamiento es conservador, evitando la movilización exagerada de la articulación y usando analgésicos o inyecciones intraarticulares.
La periartritis calcificada también se observa en la diabetes, siendo tres veces más común que en las personas no diabéticas. Según refieren los autores, es frecuentemente observar depósitos de calcio fuera de la articulación, sobre el tendón del manguito rotador. Sin embargo, en dos tercios de los casos en diabéticos, esta afección es asintomática.
La distrofia simpa´tica refleja conocida como “síndrome hombro – mano” se observa en los diabéticos pero no hay acuerdo sobre si su frecuencia es mayor. Se puede asociar con capsulitis adhesiva (con o sin periartritis calcificada).
Los pacientes tienen dolor desde el hombro hasta la mano y el examen comprende tumefacción del área afectada, alteraciones cutáneas (alteración en el crecimiento del pelo, piel lustrosa, cambios en el color y temperatura), aumento de la sensibilidad a la temperatura y el tacto (hiperestesia), e inestabilidad vasomotora. Puede haber osteoporosis zonales. La intervención temprana es importante con AINE, otros analgésicos y corticosteroides junto con fisioterapia y bloqueo simpático.

Afecciones de los pies:
La osteoartropatía diabética, también conocida como artropatía de Charcot o neuropática, tiene alteraciones destructivas y líticas de la articulación. Es una forma grave y destructiva de artritis degenerativa que resulta de la pérdida de sensibilidad de las articulaciones afectadas, produciendo repetidos microtraumas inadvertidos de las articulaciones como cambios degenerativos. Es más común en los huesos de los pies. Es bastante rara, afecta sólo a 0,4% de los pacientes diabéticos tanto del tipo 1, como del tipo 2.
El examen físico siempre demuestra neuropatía periférica. Puede haber piel con eritema, tumefacción, hiperpigmentación o púrpura y úlceras del tejido blando sobre las zonas afectadas, como así laxitud, inestabilidad y deformaciones articulares.
El diagnóstico se basa en hallazgos radiográficos, y síntomas son más leves de lo esperado por los signos radiográficos. Usualmente no hay antecedentes de traumatismo.
Según el grado y estadio de la artropatía, las radiografías pueden mostrar alteraciones degenerativas como subluxación ósea, osteólisis, reacción perióstica y deformaciones acompañadas o no por anquilosis. La tomografía computarizada no es sensible para evaluar la actividad de la enfermedad a diferencia de la imagen por resonancia magnética y el centellograma que deben ir acompañados por una radiografía simple. El diagnóstico diferencial incluye la infección, la inflamación, los procesos degenerativos, los tumores, la trombosis venosa profunda o tromboflebitis y las artropatías neuropaticas secundarias a otras enfermedades. Se cree que la neuropatía periférica representa un papel muy importante en la patogenia de la osteoartropatía diabética.
El tratamiento en general es conservador o insatisfactorio. Hay que proteger las articulaciones, manteniendo el peso apropiado y un buen control glucemico. Es necesario que el tratamiento realizado por un podólogo se haga con sumo cuidado para no causar daños inadvertidos. Los antibióticos de amplio espectro se usan con frecuencia para el tratamiento de las úlceras cutáneas que acompañan a la artropatía.

Afecciones del esqueleto:
La hiperostosis idiopática difusa del esqueleto se caracteriza por la clasificación metaplástica de los ligamentos de la columna (diagnosticados en las radiografías laterales de columna) junto con la formación de osteofitos. Sin embargo, los espacios discales, las articulaciones apofisarias y las sacroilíacas no están afectados. La columna torácica es la que más comúnmente se afecta. Puede estar acompañada por una calcificación más generalizada de otros ligamentos y tendones extra axiales.
Se desconoce la fisiopatología y tiene una alta prevalencia entre los pacientes diabéticos, sobre todo del tipo 2, y en particular en los obesos.
Hay envaramiento del cuello y de la espalda con disminución de la motibilidad. El dolor no es muy importante y el tratamiento consiste en fisioterapia y AINE u otros analgésicos. El buen control glucemico no parece redactar el comienzo o el empeoramiento de esta afección.

Osteoartritis:
La diabetes no es un factor de riesgo claro de osteoartritis. Sin embargo, la obesidad lo es para ambas condiciones. Varios estudios han informado una asociación entre la osteoartritis precoz y la diabetes. Se ha informado que en la diabetes tipo 2 hay un aumento de la osteoartritis tanto en las articulaciones grandes como en las pequeñas pero la osteoartritis estaría más relacionada con el aumento de peso de estos pacientes que con la diabetes misma.

Afecciones de los músculos:
El infarto es raro. Es espontáneo sin antecedentes de traumatismo y aparece en diabéticos de larga data mal controlados, sobre todo insulino requerientes y que tienen complicaciones microvasculares múltiples (neuropatía y retinopatía).
La presentación clínica es un dolor de comienzo agudo y una tumefacción que dura días a semanas en los grupos musculares afectados (usualmente el muslo o la pantorrilla) con diversos grados de dolor a la presión. Los niveles de creatinosfoquinasa pueden ser normales o elevados. Por otra parte, los estudios de laboratorio deben excluir otras enfermedades como los tumores, las infecciones o los abscesos musculares, la tromboflebitis o la trombosis, la miositis localizada o la osteomielitis.
La TC es inespecífica y la resonancia magnética puede mostrar signos de afectación muscular. A veces, aclaran los autores, se necesita la biopsia para confirmar el diagnóstico, siendo su principal hallazgo el edema y la necrosis, pero la incisión para la biopsia puede empeorar la afección y no debería hacerse a menos que se desee descartar infección o malignidad.
El tratamiento consiste en reposo y analgesia. Las actividades de la vida diaria no la empeora pero la fisioterapia puede exacerbarla. El infarto muscular diabético espontáneo tiende a resolverse desde unas semanas hasta meses.

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Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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