DISLIPIDEMIAS
Dr. Santiago Rivera.

Alteraciones de los niveles plasmáticos del colesterol y triglicéridos.

Constituyen uno de los factores de riesgo mayores para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, por generar ateroesclerosis.

El colesterol y los triglicéridos son transportados en la sangre en forma de lipoproteínas:

  • Lipoproteínas ricas en colesterol: col LDL y col HDL.
  • Lipoproteínas ricas en triglicéridos: quilomicrones y VLDL

Col LDL: colesterol responsable de la ateroesclerosis.

Col HDL: es protector, actúa contra el desarrollo de la ateroesclerosis.

CLASIFICACIÓN

Según el perfil lipídico:

  • Hipercolesterolemia aislada: ­ colesterol total ­ col LDL
  • Hipertrigliceridemia aislada: ­ triglicéridos (endógenos, exógenos o ambos)
  • Dislipidemia mixta : ­ colesterol ­ triglicéridos

Permite establecer el riesgo del paciente y decidir el tratamiento específico.

Según su origen:

  • Primarias: de causa genética o familiar.
    • Aparecen en más de un familiar.
    • Duplican, triplican o más los valores normales de colesterol y triglicéridos.
    • Suelen presentar manifestaciones clínicas específicas.
    • La más frecuente: dislipidemia o hiperlipemia combinada familiar.
    • Otras: hipercolesterolemia familiar, hipercolesterolemia poligénica, disbetalipoproteinemia o dislipemia tipo III, etc.
  • Secundarias: como consecuencia de otra patología: diabetes mellitus, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal, uso de fármacos (diuréticos, anticonceptivos, b bloqueantes), etc. 
    • Con frecuencia coexisten ambas en un mismo paciente.
    • Permite determinar el tratamiento.
     

Según lipidograma electroforético: Clasificación de Fredrickson-OMS

  • Tipos I, IIa, IIb, III, IV y V
  • Permite determinar el origen endógeno, exógeno o mixto de la hipertrigliceridemia.

 

DIAGNÓSTICO DE DISLIPIDEMIAS

  • Se nececitan al menos 2 valores sucesivos alterados del perfil lipídico para confirmar el diagnóstico.
  • Se debe esperar de 1 a 3 meses para solicitar el perfil lipídico, luego de una situación de estrés como IAM, cirugía, traumatismos, quemaduras, etc.
  • Si el colesterol total está elevado (mayor de 200 mg/dl): se pide el col HDL y LDL.
  • Si los triglicéridos están elevados: se pide lipidograma electroforético.
  • Aspecto del suero.
  • Fórmula de Fridewald: col LDL = col total - (col HDL + Tg/5)


MANIFESTACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS

­ Colesterol
­ Triglicéridos
  • Xantelasma -
  • Xantoma tendinoso -
  • Xantoma tuberoso
  • Xantona palmar
  • Arco corneal
  • Xantoma eruptivo
  • Lipemia retinal

OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

  • Por ateroesclerosis:
    • disminución de los pulsos, soplos, etc.
  • En hipertrigliceridemias:
    • dolor abdominal
    • hepatoesplenomegalia
    • pancreatitis (Tg > 1000 mg/dl)

¿En quién buscar las dislipidemias?

Se debe pedir colesterol total y triglicéridos:

  • Según el Programa Nacional de Educación sobre Colesterol de EEUU (NCEP): a toda persona mayor de 20 años
  • Por lo menos a:
    • Todos los hombres sanos entre 35 y 65 años.
    • Todas la mujeres sanas entre 45 y 65 años.
    • Jóvenes, menores de 35 años, con 2 o más factores de riesgo.
    • Individuos con enfermedades que pueden alterar los lípidos.
    • Toda persona con enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica conocida

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

  1. Plan de alimentación
  2. Plan de actividad física
  3. Control de las enfermedades de base en el caso de las dislipidemias secundarias
  4. Control de otros factores de riesgo: hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus, tabaquismo, etc
  5. Tratamiento farmacológico

Categorías de riesgo que modifican los objetivos del colesterol LDL:

  1) Enfermedad arterial coronaria o equivalentes de riesgo de enfermedad arterial coronaria. Riesgo Alto

Col LDL < 100 mg/dl

2) 2 o más factores de riesgo: (riesgo de eventos coronarios a 10 años entre 10 y 20 %). Riesgo moderado

Col LDL < 130 mg/dl

3) 0 -1 factor de riesgo: (riesgo de eventos coronarios a 10 años menor de 10 %). Riesgo bajo

Col LDL < 160 mg/dl

Equivalentes de riesgo de enfermedad arterial coronaria:

  • Enfermedad arterial periférica
  • Aneurisma de aorta abdominal
  • Enfermedad arterial carotidea sintomática
  • Diabetes
  • Múltiples factores de riesgo que den un riesgo de presentar un evento coronario a 10 años mayor del 20 %

Principales factores de riesgo considerados para modificar los objetivos del Col LDL:

  • Tabaquismo
  • Hipertensión arterial (TA > 140/90 mmHg o medicación antihipertensiva)
  • Col HDL bajo (< 40 mg/dl) (col HDL > 60 mg/dl se considera un factor de riesgo negativo, restando un factor a la suma total)
  • Historia familiar de enfermedad coronaria prematura:
    • Padre o familiar masculino de 1° grado: < 55 años.
    • Madre o familiar femenino de 1° grado: < 65 años
  • Edad:
    • Hombre: > 45 años
    • Mujer: > 55 años

Valores de colesterol HDL:

  > 40 mg/dl (En diabetes: > 45 mg/dl)

Valores de triglicéridos:

  < 150 mg/dl


Tratamiento no farmacológico:

Hipercolesterolemias:

1- Plan de alimentación:

    • dieta para alcanzar el peso corporal deseado
    • ¯ grasas saturadas, transhidrogenadas y colesterol
    • ­ fibras.

 

Dieta Paso 1

Dieta Paso 2

  • Valor calórico total

Para alcanzar y mantener el peso deseable

  • Lípidos

< 30% del VCT

    • ác grasos saturados

< 10% del VCT

< 7% del VCT

    • ác grasos polinsaturados

Hasta el 10% del VCT

    • ác grasos monoinsaturados

10% del VCT

13% del VCT

  • Colesterol

< 300 mg/día

< 200 mg/día

  • Glúcidos

50 - 60 % del VCT

  • Proteínas

10 - 20% del VCT

  • Alcohol

< 30 g /día

Categoría de bajo y moderado riesgo: estas dietas son de aplicación sucesiva, comenzando con Paso 1 y si la respuesta no es favorable se sigue con Paso 2.

Categoría de alto riesgo: se comienza con dieta Paso 2.

2- Plan de actividad física:

  • Debe ser programada y continua.
  • Especialmente de tipo aeróbica: caminatas, bicicleta, jogging, natación, fútbol, paddle, tenis, etc.
  • De moderada intensidad, frecuencia cardiaca entre el 65 a 75 % de la frecuencia cardiaca máxima. (FC máx teórica: 220 - edad)
  • De una duración de 30 a 60 minutos.
  • La mayoría de los días de la semana.
  • Aumento de la actividad física diaria.


Tratamiento no farmacológico:

  Hipertrigliceridemias:

  1. •  ­ Quilomicrones
    • Dieta conteniendo 0 a 30 gramos de grasa por día.
    • Uso de ácidos grasos de cadena corta y mediana: manteca, TECEEME,
    • KAS 1000, LK (no requieren de la formación de quilomicrones luego de su absorción)
    • Evitar el consumo de alcohol
  2. ­ VLDL
    • Control del peso.
    • Evitar el consumo de alcohol.
    • Selección de hidratos de carbonos: ¯ consumo de mono y disacáridos.
    • ­ actividad física.

Col HDL bajo:

  • Dieta
  • Ejercicio
  • Pérdida de peso
  • Dejar de fumar

Tratamiento farmacológico:

  Indicaciones:

  • Cuando no se alcanzaron los objetivos del tratamiento con las medidas no farmacológicas y siempre manteniendo estas últimas.
  • Prevención primaria (objetivo col LDL < de 160 mg/dl) se utilizan después de 6 meses de aplicado el tratamiento no farmacológico.
  • Prevención primaria (objetivo col LDL < 130 mg/dl) después de 3 meses.
  • Prevención secundaria y diabetes (objetivo col LDL < 100 mg/dl): después de 1 a 3 meses, e inclusive pueden utilizarse desde el comienzo.
  • Hipertrigliceridemias: en > 500 mg/dl.
  • El tratamiento farmacológico es de por vida

Tratamiento farmacológico

GRUPOS DE FÁRMACOS

  • Estatinas:
    Atorvastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Pravastatina y Simvastatina
  • Fibratos:
    Bezafibrato, Ciprofibrato, Clofibrato, Fenofibrato y Gemfibrozil
  • Resinas:
    Colestiramina
  • Ezetimibe:

ELECCIÓN DE FÁRMACOS

­ Colesterol

Estatinas
Resinas
Estatinas + resinas
Estatinas + ezetimibe

­ Triglicéridos

Fibratos
Estatinas
Ácido nicotínico

­ Colesterol y triglicéridos

Estatinas
Fibratos
Estatinas + fibratos

¯ col HDL

Ácido nicotínico o niacina
Fibratos
Estatinas


Efectos adversos del tratamiento farmacológico:

Estatinas:

  • ­ TGO y TGP
  • Mialgias, miopatía (dolor muscular o debilidad muscular con ­ CPK)

Resinas:

  • Constipación, distensión y dolor abdominal

Fibratos:

  • ­ TGO y TGP
  • Miopatía
  • Litiasis biliar.

Ácido nicotínico:

  • Enrojecimiento facial y de la parte superior del cuerpo (mejora con aspirinas)
  • ­ transaminasas
  • Intolerancia a la glucosa

Ezetimibe:

  • Gastrointestinales

 

Al usar estatinas y fibratos se debe controlar al inicio del tratamiento y luego cada 3 a 6 meses TGO, TGP y CPK.

 

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