Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

LOGRAR CONTROL Y PREVENIR ENFERMEDADADES CARDIOVASCULARES
Prof. Dr. Adolfo V. Zavala. Cátedra de Nutrición. División Nutrición. Hospital de Clínicas "José de San Martín". Facultad de Medicina. UBA. FUEDIN

OBJETIVOS DE LOS PASOS

• Orientar en métodos diagnósticos y establecer las bases del tratamiento de acuerdo a los hallazgos.
• Evitar el incremento costo de exámenes.
• El 30 % de los estudios ó no se busca, ó no se analiza.
• No sobrecargar al enfermo con estudios.
• Diagnósticos erroneos.
• Tratamiento de acuerdo a los hallazgos.
• Uso de medicación en pacientes que no necesitan las mismas.
• La mayor morbi mortalidad es por el síndrome X plurimetabólico.
• Lograr control de factores de riesgo.
• 30 % de los pacientes se le controlan los factores de riesgo

PASOS EN OBESIDAD

• Obesidad es enfermedad que enferma y mata, crónica, que no se cura, y con gran fracaso terapéutico.
• No es sólo incumbencia del especialista y no es un problema estético.
• Los pasos a realizar para establecer el objetivo y determinar la estrategía de tratamiento son:
  • Exista incremento de tejido adiposo (grados 1 ó más) y grasa.
  • Que el tejido adiposo sea abdominal, intravisceral.
  • Determinar si existen elementos sugestivos del síndrome X plurimetabólico, con resistencia a la insulina.
  • Factores de riesgo asociados.
  • Repercusión de órganos blancos.
  • Anamnesis alimentaria, antecedentes familiares y personales, que sugieran una termogénesis disminuída ó ingreso calórico aumentado
• Obesidad tejido adiposo más de 25 % en el hombre y 30 % en la mujer
  • Bioimpedancia, densitometría, otros.
  • IMC superior a 30, pliegues
• Grasa abdominal intravisceral:
  • Patrón oro: tomografía, ultrasonido, resonancia magnética, etc.
  • Práctica: cintura, diámetro sagital.
• Resistencia a la insulina:
  • Acantosis nigricans,
  • Ovario poliquístico.
  • Hipertrofia parotídea.
  • HOMA: mayor de 3.

ACANTOSIS NIGRICANS

HOMA

(Modelo Homeostático)

Insulinemia µU X glucemia mmol = < 3
                         22.5

PASOS EN OBESIDAD.

• Factores de riesgo asociados:
  • Síndrome X plurimetabólico.
  • Apnea sueño.
  • Artrosis.
  • Varices.
• Repercusión órgano blanco:
  • Obesidad por sí sola: insuficiencia cardíaca, albuminuria, hipertensión.
  • Obesidad mórbida: apnea sueño, Pickwick.
  • Asociada con síndrome X, macroangiopatía.
• Anamnesis alimentaria, antecedentes:
• Obesidad por incremento ingesta.
• Obesidad por disminución termogénesis.

Sindrome de Resistencia a la insulina

Obesidad mata no sólo por síndrome X

TRATAMIENTO INTENSIVO OBESIDAD.

• Cuando el IMC supera de 30, no responde a las medidas higiénico dietéticas y hay factores de riesgo, ó compromiso órgano blanco.
• Ejercicios supervizados, aeróbicos y anaeróbicos.
• Dietas muy bajas en calorías.
• Fármacos:
  • Fibras.
  • Termogénicos.
  • Orlistat.
  • Sibutramina.
• Cirugía:
  • Balón.
  • Gastroplastia.
• DROGAS PARA RESISTENCIA A LA INSULINA.
  

TRATAMIENTO SEGÚN IMC AJUSTADO.

• Muy bajo riesgo (< 25): mantener peso, dieta saludable y actividad física.
• Bajo riesgo (< 30): mantener o perder 5 % de peso, ejercicio, dieta y cambio de conducta.
• Riesgo moderado (30-34): 10 % pérdida de peso o IMC < 30, medicación.
• Riesgo alto (> 35): reducción IMC 3 unidades, medicación, ejercicios supervizados, dietas muy bajas en calorías y cirugía.

PASOS EN DISLIPEMIAS.

• Las dislipemias son una causa importante de morbi-mortalidad, que hay que pezquisar y tratar.
• No se controlan la mayoría de ellas y a veces se tratan erroneamente.
• La base son las medidas higiénico dietéticas, pero en la mayoría hay que usar fármacos, dependiendo de los objetivos a lograr.
• Los pasos para establecer el objetivo y determinar la estrategia de tratamiento son:
  • Diagnóstico dislipemias, tipo de la misma, necesidad de estudios especiales ó derivación.
  • Descartar causas secundarias.
  • Manifestaciones clínicas de las dislipemias.
  • Repercusión órgano blanco y asociación con factores de riesgo.

DIAGNOSTICO DISLIPEMIAS.

• Condiciones diagnósticas exactas.
  • Ayuno para triglicéridos (no exagerar), a veces con menos ayuno ó luego carga. No es necesario ayuno para colesterol.
  • Dieta, medicamentos, stress.
• Dos ó tres determinaciones.
• Colesterol aislado o leve hipertrigliceridemia:
  • Colesterol solo cuando hiperlipemia supera a 300-350 mg.
  • HDL y LDL, cuando es menor de esta cifra.
• Triglicéridos elevados: lipidograma electroforético, especialmente cuando superan a 500 mg.
• Apoproteínas cuando HDL es bajo, si elevación de LDL, ó leve LDL con triglicéridos. Casos genéticos.

CAUSAS SECUNDARIAS.

• Hipercolesterolemia:
  • Hipotiroidismo.
  • Diabetes.
  • Insuficiencia renal.
  • Enfermedad hepática.
  • Disproteinemias.
  • Drogas.
• Hipertrigliceridemia:
  • Diabetes.
  • Alcoholismo.
  • Obesidad.
  • Pancreatitis.
  • Drogas.
  • Embarazo.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

• Hipercolesterolemia:
  • Xantoma plano (palmas, xantelasma), xantoma tube-roso, xantoma tendinoso.
  • Arco senil.
  • Embolos.
• Hipertrigliceridemia:
  • Xantoma eruptivo.
  • Lipemia retinal.
  • Esteato hepatitis no alcohólica.
  • Pancreatitis.

ASOCIACION FACTORES DE RIESGO Y REPERCUSION VASCULAR.

• Síndrome X plurimetabólico y otros factores de riesgo.
• Diabetes prevención secundaria.
• Examen vascular completo.
  • Clínico.
  • Tobillo/brazo.
  • Soplos carotídeos y ultrasonido.
  • Radiografía tórax.
  • Ecocardiograma.
  • Electrocardiograma y ergometría graduada.
  • Estudios isotópicos.
• Enfermedad cardiovascular en curso.
• Establecer objetivos de tratamiento.

ENFERMEDAD VASCULAR

• La probabilidad de evento clínico es mayor a cualquier nivel de colesterol en pacientes que tienen ya enfermedad coronaria que en pacientes aparentemente sanos.
• Pacientes asintomáticos con factores de riesgo deben ser tratados tempranamente y agresiva-mente.
• Es más discutido tratar los que tienen menos de dos factores de riesgo.

XANTOMA PLANO PARPADO (XANTELASMA)

XANTELASMA

XANTOMA PLANO PALMAR

XANTOMA TUBEROSO

XANTOMA TENDINOSO

ARCO CORNEAL

EMBOLO COLESTEROL

XANTOMAS ERUPTIVOS

OBJETIVOS COLESTEROL TOTAL Y LDL COMENZAR DIETA.

OBJETIVO COLESTEROL Y LDL PARA COMENZAR FARMACOS.

BASES DEL TRATAMIENTO.

• Plan de alimentación y de actividad física.
• Educación y seguimiento exhaustivo. La educación y un estilo de vida saludable es una piedra fundamental en el tratamiento.
• Medicación, que son necesarias en muchos casos para al-canzar los niveles de lípidos.
• Cuando es necesario suministrar drogas, es díficil que puedan suspenderse salvo que cambie el estilo de vida. Su mejoría es un método barato, eficaz y sin efectos secun-darios.
• El incremento del ejercicio físico y la pérdida de peso re-ducen los factores de riesgo, más si deja de fumar y se evita el consumo elevado de alcohol.

PLAN DE ALIMENTACION.

• Dieta paso 1. Grasas < 30 %, Saturadas, poli y mono-insaturadas 10/10 y 10.
  • Colesterol: menor 300 mg día.
  • Hidratos: 50-60 % VCT.
  • Proteínas: 10-20 % VCT.
  • Alcohol: < 30 gramos día.
  • Calorías para un peso razonable.
• Dieta paso 2. Grasa saturada 7 %,
  • Monoinsaturada 13 %.
  • Colesterol menos 200 mg por día.

DROGAS.

• Hipercolesterolemia: estatinas, resinas, ácido nicotínico.
• Hipertrigliceridemia: fibratos, ácido nicotínico, estatinas.
• Hiperlipemia mixtas: igual triglicéridos.
• Combinación drogas.
• Otros tratamientos:
  • Fibras especialmente soluble para hipertrigliceridemias.
  • Esteroles vegetales.
  • Omega 3 para hipertrigliceridemias.
  • Inhibidores alfa glicosidasa y lipasa en síndrome X.
  • Plasmaféresis y LDL féresis.
  • Transplante hígado.

COMPLICACIONES:

• Hipertrofia ventricular izquierda.
• Isquemia miocárdica e IAM.
• Disección aórtica.
• Insuficiencia renal terminal.

VI REPORTE NATIONAL COMMITTE HTA.

• Responsabilidad juicio clínico.
• Necesidad de prevención HTA mejorando el estilo de vida.
• Los desafíos en Salud Pública de HTA son: prevenir > presión con edad y < prevalencia con edad, aumentado detección.
• Hay que mejorar control (3/4 individuos no tienen cifras debajo de 14/9).

JNC REPORT.

• Hacer diagnóstico exacto, a veces parado y sentado, 5 ‘ reposo, manguito cubra 80 % brazo. Aparato mercurio y calibrar otros. No sirve digitales. 2 o más lecturas separa-das por 2 minutos, más si difieren de 5 mm Hg. Explicar pacientes significado HTA.
• Auto evaluación presión arterial y a veces es necesario el monitoreo ambulatorio.
• Hay que reducir riesgo cardiovascular, disminu-yendo otros factores riesgo.
• Incrementar reconocimiento de importancia de controlar la hipertensión sistólica aislada.
• Aumentar reconocimiento de importancia de la presión normal alta.
• Mejorar la oportunidad de tratamiento.
• Aumentar programas comunidad.
• Evaluar para ver:
  • a) otras causas de HTA.
  • B) ver lesión órganos blancos.
  • C) Identificar otros factores riesgo vasculares y otras enfermedades concomitantes que pueden definir pronóstico e influir en tratamiento.
• Ver uso drogas, análisis laboratorio.
• Hacer estratificación riesgo

COMPONENTES GRADO RIESGO.

• Riesgo mayores: tabaco, dislipemia, diabetes, edad > 60, hombre, mujer postmenopausica, his-toria familiar (<65 M y < 55 H).
• Organos blancos: a) Enfermedad cardíaca: HVI, IAM o angina previa, revascularización previa, insuficiencia cardíaca. B) ACV o isquemia tran-sitoria. C) nefropatía. D) vasculopatía periférica. E) retinopatía.

MODIFICACION ESTILO DE VIDA.

• Normalizar peso.
• Limitar consumo alcohol.
• Incrementar actividad física aeróbica: 30-40 ‘ varios días por semana.
• Reducir sodio.
• Aumentar potasio, calcio y magnesio.
• Dejar de fumar y disminuir grasa saturada y colesterol.

TRATAMIENTO DROGAS.

• Considerar grado hipertensión, presencia de lesión órgano blanco, enfermedad vascular y otros factores de riesgo.
• En la mayoría pacientes usar la menor dosis posible de droga.
• Dosis muy bajas de diuréticos (6.25 mg de hidroclorotiazida) puede potenciar otras drogas sin efectos perjudiciales.

ESTRATEGIA DE MEJOR CONTROL.

• Capacitación equipo Salud, población y pacientes de cuál debe ser el control de la diabetes y cuáles son los estándares de tratamiento.
• Educación continua, mejorando la comunicación con la incorporación de los otros miembros del equipo de Salud y más contacto con el enfermo.
• Evaluar resultados de educación y atención.
• Sistema de red de comunicación entre los diferentes niveles de atención médica.
• Consulta y derivación de casos complicados.
• Evaluación anual de complicaciones, de cumplimiento y entendimiento de las indicaciones.
• Además del control de la diabetes es fundamental insistir en la bús-queda y normalización de los factores de riesgo, que se ha visto que sólo se miden y normalizan en el 30 % de los casos de prevención secundaria.

Aunque el médico es el líder del equipo de reducción de los factores de riesgo, mejores resultados se obtie-nen con un manejo multidisciplinario. Se ve en el cuadro siguiente como mejoraron los factores de riesgo cuando se realizó un manejo integral con las enfermeras.

Nuestro manejo de la salud debe integrarse e incor-porar otros miembros del equipo, enfatizando en las medidas preventivas y educativas.

ESTRATEGIAS DE PREVENCION PARA LA POBLACION Y PARA INDIVIDUOS DE ALTO RIESGO

ENFERMEDDAD CARDIOVASCULAR.OPORTUNIDADES DE PREVENCION

ASOCIACION AMERICANA DEL CORAZON (AHA) Y COLEGIO AMERICANO DE CARDIOLOGIA.GUIA PREVENCIÓN SECUNDARIA.

DIFICULTADES CONTROL POR EL MEDICO.

DIFICULTADES CONTROL POR EL PACIENTE

RAMIPRIL Y REDUCCION RIESGO CARDIOVASCULAR.

MICRO HOPE.

Curso EPROCAD [inicio de temas]

Explicación Cronograma de Exámenes EPROCAD

Preguntas y Respuestas Alumnos EPROCAD

La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

EPROCAD