Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

El síndrome de ovario poliquístico (PCOS) es una entidad heterogénea con predisposición genética, que presenta alteraciones clínicas y bioquímicas. Dentro de las primeras es frecuente encontrar en estas pacientes hirsutismo, acné, alopecia andrógeno dependiente, disfunciones menstruales, infertilidad, obesidad y quistes ováricos.

Bioquímicamente, es frecuente encontrar valores de hormona luteinizante elevada, secreción anormal de estrógenos y altos niveles de testosterona libre.

Metabólicamente, el 30 % de las pacientes delgadas y el 70 % de las obesas pueden presentar hiperinsulinemia e insulino resistencia. La obesidad abdominal que predomina en estos pacientes es a expensas principalmente de adipocitos con receptores para glucocorticoides, los cuales ante una estimulación del cortisol producen la activación de la lipoproteín lipasa con acumulación de grasa.

Estos desórdenes metabólicos, asociados con el síndrome de ovario poliquístico pueden predisponer a la paciente a sufrir patologías con riesgo elevado de morbi mortalidad, es por ello que, es importante considerar este síndrome bajo ambos aspectos tanto endócrinos como metabólicos, tratando de obtener un equilibrio hormonal y de prevención de alteraciones metabólicas.
Estudios recientes han propuesto a la hiperinsulinemia como un factor de riesgo independiente para el cáncer de endometrio y de mama.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, es importante realizar un screening metabólico en todas las pacientes que presenten PCOS para detectar a tiempo estas patologías.

En un sentido amplio, el síndrome de ovario poliquístico puede ser considerado como la causa del 95 % de los hiperandrogenismos en el sexo femenino; siendo su detección más frecuente en mujeres en edad reproductiva.

Actualmente, el diagnóstico se realiza a través de la ecografía ginecológica en pacientes que presentan aumento del volumen ovárico, acompañada de anovulación crónica con hiperandrogenismo y con elevados niveles de testosterona libre (fuente principal de andrógenos). Este incremento se manifiesta clínicamente por síntomas dermatológicos como hirsutismo, acné hiperseborreico y alopecia.

Estas pacientes presentan además de alteraciones en su esfera reproductiva, un perfil lipídico aterogénico con valores de HDLc disminuido, triglicéridos aumentados y niveles elevados de insulina en ayunas.

La obesidad y las alteraciones en la coagulación predisponen a estas pacientes a presentar riesgo aumentado de infarto de miocardio, de hipertensión arterial, de tromboembolismo, de enfermedad coronaria, de intolerancia a la glucosa y de diabetes tipo 2, es por ello que, su detección precoz es de suma importancia, evitando de esta manera las alteraciones metabólicas y cardiovasculares que producen deterioro de su calidad de vida. La resistencia a la insulina o alteraciones en su secreción pueden ser la causa de un subyacente cambio en la fibrinólisis y en las paredes vasculares; ambos hechos son modificables cuando se corrigen ambas alteraciones.

Estudios in vitro en adipocitos aislados y en fibroblastos de piel de mujeres con PCOS demostraron la existencia de defectos postbinding de la insulina. Estas pacientes con PCOS, hiperinsulinemia, e hiperandrogenismo presentan disminución de las fibras musculares tipo 1 (sensibles a la acción insulínica), con aumento de las fibras de tipo ll (resistentes a la acción de la insulina).
La piel presenta numerosos receptores para la insulina en la superficie de la membrana de los keratinocitos, es por ello que estos pacientes con insulino resistencia presentan acantosis nigricans como síntoma de su alteración insulínica. Diversos estudios mostraron que la prevalencia de insulino resistencia asociada con desórdenes metabólicos, es mayor en los familiares de pacientes que presentan este síndrome que en aquellos cuyas mujeres son normales, por lo que se sugiere que el tratamiento del PCOS debe ser más preventivo que sintomático. Estudios familiares han demostrado que debido a su susceptibilidad genética se observó que hermanos de pacientes con PCOS, presentan insulinoresistencia y elevados valores de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).

Distintos análisis de los posibles desencadenantes del cuadro determinaron que algunos factores de crecimiento están estrechamente relacionados en la fisiopatología del cuadro, ya sea contribuyendo o como consecuencia de la falta de desarrollo de los folículos, una anormal esteroideogénesis e hiperinsulinemia, es por ello que la preexistencia de una esteroideogénesis alterada en el ovario secundaria a anormalidades en la codificación del gen por las enzimas del citocromo P 450 C17 alfa puede ser el soporte facilitador que estimula el efecto de hiperinsulinemia u otros factores como LH, IGF1 en andrógenos de origen ovárico.
La globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) regula la bioviabilidad celular de la SHBG transportadora de hormonas esteroides. Una tenue disminución en plasma de los niveles de SHBG durante la pubertad tiene efectos sobre el balance de estrógenos - andrógenos, siendo la disminución de SHBG más pronunciada en mujeres con pubarca prematura, es por ello que, estas pacientes presentan mayor riesgo de desarrollar un hiperandrogenismo ovárico funcional así como también un síndrome de insulino resistencia. La insulina es un potente inhibidor de la producción de SHBG en el hígado y actualmente existe evidencia de que la SHBG es también un marcador de hiperinsulinemia y de resistencia a la insulina en pacientes con ovario poliquístico sean o no obesas. Por lo expuesto anteriormente, encontrar bajos niveles de SHBG puede ser un arma útil para identificar individuos diabéticos tipo 2 asintomáticos incluyendo a aquellos con desórdenes androgénicos.

Se observó que reducciones en los niveles séricos de insulina están asociados con reducción de secreción de andrógenos de origen ovárico en los pacientes que presentan este síndrome. Esto provee evidencia de que la hiperinsulinemia contribuye a hiperandrogenismo porque aumenta la secreción de andrógenos de origen ovárico y además reduce la SHBG. Algunos autores sugieren que la hiperinsulinemia contribuiría con el cuadro de anovulación característico en estos pacientes debido a la interacción de la insulina con la hormona luteinizante.

Las mujeres con PCOS presentan una unión normal de la insulina a su receptor encontrándose una disminución en la activación del mismo. Algunos autores informaron como mecanismo probable para explicar la insulino resistencia que presentan estos pacientes la existencia de una fosforilación excesiva de la serina de la subunidad b del receptor de insulina .

Debido a la importancia otorgada a la alteración del metabolismo de la insulina en este síndrome es que el uso de agentes insulino sensibilizantes en esta patología, no solamente mejora la sensibilidad a la misma sino que también, actúa sobre el metabolismo lipídico y disminuye las manifestaciones clínicas y bioquímicas del hiperandrogenismo con aumento de los porcentajes de ovulación.

Una herramienta a utilizar para disminuir la resistencia a la insulina es realizar modificaciones en la dieta y aumentar la actividad física, siendo muchas veces éstas las armas terapéuticas para corregir también las alteraciones menstruales. Estas modificaciones en el estilo de vida, son uno de los mejores medios para intentar la disminución de la resistencia a la insulina. Si con ellas no se logra el objetivo, la metformina (agente hipoglucemiante oral, insulino sensibilizante) ha demostrado ser muy eficaz para la reducción de la concentración de la insulina y de los andrógenos, además de disminuir el hirsutismo y mejorar el porcentaje de los ciclos ovulatorios.

Se han realizado estudios que demuestran que la metformina es una droga segura para proporcionar a las mujeres que tienen intención de embarazarse no considerando dentro de la misma categoría a las tiazolidinedionas (la rosiglitazona o la pioglitazona) ya que en estudios con animales estas drogas ocasionaron retardo en el crecimiento fetal.

La terapia con insulino sensibilizantes es promisoria en los pacientes con PCOS, ofrece beneficios metabólicos, ginecológicos, mejorando también la hipertensión arterial y la obesidad en caso de que estas dos entidades existiesen.

Estudios demostraron que la administración de metformina la cual promueve la pérdida de peso y la disminución de insulina plasmática, puede además disminuir la producción de los 17 alfa hidroxiprogesterona con recuperación de la ovulación ya sea espontánea o inducida por clomifene, independientemente de la pérdida de peso. Estos resultados sugieren una nueva indicación para la metformina y muestra a estos agentes insulino sensibilizantes como un novedoso enfoque para el tratamiento del hiperandrogenismo ovárico y la ovulación anormal en PCOS.

Se sugiere que una administración a largo plazo de metformina puede ser útil en el tratamiento de la insulino resistencia reduciendo los riesgos de desarrollar DBT 2 y enfermedades cardiovasculares en estos pacientes.

La obesidad es un rasgo importante en las mujeres con PCOS y existe evidencia que la misma contribuye en la patogénesis del síndrome, agravando la resistencia a la insulina que estas pacientes presentan.

Algunos hallazgos sugieren que la hiperinsulinemia estimula la actividad del citocromo P450 c 17 alfa ovárico en mujeres no obesas con PCOS, es por ello que la utilización de metformina , la cual disminuye el hiperinsulinismo tendría un efecto beneficioso en la baja de la actividad del citocromo con disminución del hiperandrogenismo existente en estas pacientes y mejorando además la ovulación.

La insulino resistencia en las pacientes con PCOS ocurre especialmente en los tejidos periféricos (músculos y tejido graso) y parece estar desencadenada por un aumento de la fosforilación de la serina del receptor de insulina y / o en la señal de transducción de la señal. Aún no esta claro si el hiperinsulinismo es el disparador del cuadro o el hiperandrogenismo es el evento inicial del mismo, lo que sí esta claro es que se produce un círculo vicioso en el cual el hiperinsulinismo actúa y agrava el hiperandrogenismo y visceversa.

Un estudio publicado en Fertil Steril del 2002 en pacientes con PCOS mostró que la N- acetil- cisteína administrada oralmente presento acción antioxidante e insulino sensibilizante proponiendo su utilización como terapia alternativa en estos enfermos.

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