Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

PASOS PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES.
Dr. Adolfo V. Zavala.

La diabetes no es sólo una enfermedad metabólica sino que es una enfermedad vascular.

Las complicaciones macroangiopáticas son la causa más importante de morbi mortalidad en los diabéticos, apareciendo las mismas ya con intolerancia a la glucosa. Cuando se descubre la diabetes, ya tiene complicaciones.

Se ha visto que el costo de la diabetes se incrementa con el mal control metabólico. Hay correlación de la Hb A1c y el costo metabólico. Igualmente las complicaciones tienen un gran costo económico y social, especialmente al sumarse la micro y macroangiopatía.

El DCCT y el UKPDS demostraron que el buen control metabólico evita las complicaciones. Hay otros trabajos que demuestran lo mismo. A pesar de la evidencia, muy pocos pacientes se controlan adecuadamente.

Además se ha podido prevenir la diabetes tipo 2. Por ello, por el costo y el beneficio hay que buscar la diabetes precozmente y evitar su progresión.

Se ve en el gráfico cómo incrementa la mortalidad de acuerdo a la hemoglobina glicosilada. La Hb A1c es un predictor de mortalidad cardiovascular en hombres con o sin diabetes. Khaw, K y col. BJJ 322: 15, 2001.

La diabetes tipo 2 sería como un iceberg, que gran parte está oculto, pero influyendo en la morbi mortalidad.

En un primer momento, por elementos genéticos y ambientales, se encuentra la resiste

ncia a la insulina, con alteraciones del perfil lipídico, especialmente posprandiales. Se encuentra incremento de la relación proinsulina/insulina, aumento de citoquinas inflamatorias y caída de la adiponectina.

Puede observarse la obesidad tipo androide, y la hipertensión. Estas preceden en varios años a la intolerancia a la glucosa y la diabetes.

En una segunda etapa aparece la intolerancia a la glucosa, con mayor aterogénesis y alteraciones metabólicas. Fuera de la glucosa en ayunas alterada, está la intolerancia a la glucosa postprandial. Cae el primer pico de secreción de insulina y se incrementa la producción hepática a la glucosa.

La detección y tratamiento en esta etapa es fundamental para evitar la aterosclerosis, y la gluco y lipotoxicidad, con pérdida de células betas, lo que llevará a la diabetes mellitus, con mayor aterosclerosis y las otras complicaciones micro y neuropáticas. Además la diabetes evolucionará al fracaso secundario.

En la tercera etapa ya existe la diabetes mellitus, con las manifestaciones clínicas, la hiperglucemia en ayunas y las complicaciones micro, neuro y macroangiopáticas.

Insistimos en la detección precoz, para evitar la progresión a la insulino dependencia y aparición de las complicaciones crónicas de la diabetes.

Se ve en el gráfico, la evolución de la diabetes tipo 2.

La diabetes mellitus no es sólo una enfermedad metabólica, sino que debe considerarse un equivalente de enfermedad vascular, y dentro de los objetivos de tratamiento debe considerarse al diabético, especialmente el tipo 2, como prevención secundaria. Se ha observado que los diabéticos, aunque no tengan enfermedad vascular, ni factores de riesgo; tienen más riesgo de tener un evento vascular, que los individuos no diabéticos que ya padecieron un infarto de miocardio.

La diabetes es de gran frecuencia y está en incremento, estimándose que habrá 300 millones de diabéticos en el mundo en el año 2005.

La diabetes es la principal causa de ceguera, insuficiencia renal y amputaciones de miembros inferiores, con 50 % de mortalidad cardiovascular.

La diabetes 2 tiene dos defectos fisiopatológicos: 1) resistencia a la insulina con incremento de producción hepática de glucosa y menor utilización de glucosa, 2) alteración de la función de la célula beta. Además, la glucotoxicidad y lipotoxicidad, conducen a una pérdida progresiva de la función de las células beta.

Los objetivos de tratamiento deben ser más agresivos desde el comienzo y modificar el esquema si no es efectivo.

Cuando se descubre la diabetes tipo 2 debemos realizar una serie de pasos para establecer los objetivos de tratamiento y lograr cumplir con los objetivos de tratamiento de la diabetes. Sin priorizar exactamente alguno, sugerimos la siguiente metodología:

Hacer una evaluación nutricional para ver la existencia o no de obesidad y que la misma sea androide, con resistencia a la insulina.

Una historia clínica minuciosa y la anamnesis alimentaria para determinar si la obesidad es por mayor ingesta o un menor gasto energético.

Pesquizar las complicaciones crónicas de la diabetes y especialmente las cardiovasculares.

Asociación con otros factores de riesgo de la aterosclerosis.

Interrogatorio sobre motivación y conocimientos de la enfermedad.

Análisis de laboratorio para evaluar control metabólico de la diabetes (glucemia en ayunas, glucemia postprandial y Hb A1c. En algunas circunstancias glucosuria de 24 horas o fraccionada y cetonuria.

Prescripción de un plan de alimentación y de actividad física.

Realizar educación diabetológica.

Control de los pacientes, al comienzo semanal o quincenalmente.

Una vez compensado el enfermo, los diabéticos tipo 2 deben seguirse mínimamente cada tres meses. Cuanto mayor sea el contacto con los enfermos, mejor será el cumplimiento de las indicaciones y control metabólico.

La base del tratamiento es el p lan de alimentación y de ejercicios. Hay que lograr un peso razonable, y estilo de vida aceptable.

Debe promoverse la adherencia y realizar educación continua. El primer objetivo es calmar la ansiedad, el stress del descubrimiento de la enfermedad y controlar la glucemia en ayunas.

Según la cifra de la glucemia en ayunas y ciertos parámetros clínicos es la medicación a utilizar.

Debe evaluarse al comienzo seguido a los pacientes y según la respuesta alcanzada, se mantiene en ese escalón o se sube otro paso.

Para la elección de los fármacos en la diabetes tipo 2, tenemos en cuenta la fisiopatología de la diabetes tipo 2 que se produciría por un mecanismo dual (resistencia a la insulina y defecto de las células beta), y qué mecanismos contribuyen a la hiperglucemia (absorción de nutrientes, captación de los mismos en los órganos blancos de la insulina (músculo, hígado y tejido adiposo). Una secreción y acción adecuada es fundamental para incrementar la captación periférica y disminuir la producción hepática de glucosa.

Se considera que es más fisiológico la asociación de drogas con diferente mecanismos de acción. Además, las drogas superando la dosis media, no incrementan el efecto terapéutico y se elevan los efectos colaterales.

Se asocian en general secretagogos con sensibilizantes, salvo la asociación de metformina con roziglitazone, que parece actuar más sobre la resistencia a la insulina y los factores de riesgo de la aterosclerosis. Se logra un mejor control metabólico, con menor ganancia de peso.

En la mayoría de los pacientes con un control metabólico subóptimo es conveniente la asociación de fármacos.

Vemos otras posibles asociaciones:

• Mayoría de drogas antidiabéticas en monoterapia bajan Hb A1c 1 % a 2 %
• Usar una combinación de drogas con diferentes mecanismos de acción tiene un efecto aditivo para bajar Hb A1c:
• Sulfas con metformina.
• Repaglinida con metformina.
• Metformina y glitazonas.
• Sulfonilureas y acarbosa.
• Metformina y acarbose.
• Sulfanilureas y glitazonas.

Con la evolución de la diabetes, muchos diabéticos tipo 2 necesitarán insulina.

En la figura se ve cómo sería el manejo actual del diabético tipo 2. Anticipar la hiperglucemia y que la hemoglobina glicosilada no supere de 6 a 7 %. Este último valor sería el techo, donde ya convendría prescribir la insulina.

Si no se controló la diabetes con el plan de alimentación y actividad física, usamos fármacos. El primer paso es controlar la glucemia en ayunas, luego la posptrandial.

Las drogas a utilizar según la hiperglucemia en ayunas son:

• Glucemias menores 150 mg %:
  • Metformina, thiazolinodionas o inhibidores de la absorción (acarbose, orlistat).

• Glucemias entre 150-250 mg %.
  • Sulfonilureas, meglitinidas.
  • Combinación de fármacos, especial sulfas con metformina.
  • Tres o más fármacos.
  • Insulina en forma secuencial. Raro insulina en dos dosis.

• Glucemia superior a 250 mg %.
  • Insulinoterapia secuencial o dos dosis.

Para la elección del fármaco, además de la glucemia, se tiene en cuenta estas circunstancias del enfermo:

• Nivel de glucemia en ayunas y postprandial. Si hay elevación de ambas, es indicación de la asociación de fármacos. Los secretagogos y la metformina actúan sobre la glucemia en ayunas. Los sensibilizantes, los inhibidores de la absorción y la fibra más sobre glucemia postprandial
• Síntomas. Cuanto mayor sean los síntomas, especialmente la astenia, indica déficit de insulina y se benefician con administración.

•  Obesidad y pérdida de peso. Cuanto mayor sea la obesidad, más sensibilizantes, y al contrario si el paciente es delgado o esta bajando de peso, usar secretagogos e insulina.

- Edad. Hay que tener en cuenta la biodisponibilidad de los fármacos.

- Insuficiencia renal o hepática. En general, en estos casos, preferimos la insulina.

- Otras complicaciones. Se ha visto que a igual estado metabólico, la insulina mejora el metabolismo aeróbico, la capacidad de la función pulmonar y estimula los factores de crecimiento. Por eso preferimos la insulina. Se han demostrado otros efectos benéficos de la insulina, especialmente en estresados.

•  Alcoholismo. Hay que tener cuidado con la metfomina. En caso de afectación hepática también es de utilidad la insulina.

Si no se logra el control metabólico, evaluar el cumplimiento del tratamiento y la existencia o no de obesidad.

Insistir en el cumplimiento del plan de alimentación y de actividad física.

Si hay obesidad, según el tipo y el grado de la misma, no basar todo el tratamiento en low anti-diabéticos e indicar: a) d ietas muy bajas en calorías (400 a 800 calorías, dos veces por semana, b) sibutramina y / u orlistat. c) plan de actividad física más intensa, con ejercicios aeróbicos y anaeróbicos, 3-5 veces por semana, evitando sedentarismo. d) cirugía (balón o gastroplastía).

Medicación para las asociaciones mórbidas: dislipemias, hipertensión, etc., y se debe suspender el tabaco y disminuir alcohol.

Como conclusión, el manejo de la diabetes tipo 2 ha variado del objetivo anterior centrado en el control de la glucemia, una estrategia de tratamiento inadecuado, uso de tratamiento combinado muy tardío, pasos de decisión inadecuados (acción versus objetivos de tratamiento).

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La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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