Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y Nutrición
Presidente: Prof. Dr. Adolfo V. Zavala | Fundada en 1993

La Diabetes Mellitus (DM), y especialmente la DM tipo 2 es cada vez más frecuente, debido al incremento en el número de personas con sobrepeso y obesidad. Lamentablemente, se observa en edades cada vez más tempranas.
Si bien en el caso de la Diabetes Mellitus tipo 1, el plan de alimentación no modifica el componente genético que la caracteriza, permite lograr un mejor control metabólico.
En cambio, la Diabetes tipo 2 se puede prevenir con un estilo de vida saludable. Por eso, es muy importante generar buenos hábitos de alimentación y actividad física desde la infancia.
Una vez diagnosticada la enfermedad, se debe establecer el tratamiento, cuyos objetivos son: corregir las alteraciones metabólicas y las manifestaciones clínicas si existen; prevenir las complicaciones agudas y retardar la aparición de las complicaciones crónicas y efectuar una correcta educación al diabético y a su familia.

Los pilares del tratamiento son: el plan de alimentación; la farmacoterapia; la activi-dad física y la educación diabetológica. Algunos pacientes, con ellos pueden manejar su enfermedad. En otros diabéticos, además es necesario utilizar hipoglucemiantes orales o incluso insulina. En este caso, también es muy importante determinar cuáles son los alimentos más adecuados para consumir; en qué cantidad, cuándo, cómo, etc.

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) en su publicación de las recomenda-ciones nutricionales 2006 – 2007, se refiere a la prevención primaria, secundaria y terciaria.
En el caso de la prevención primaria, las pautas apuntan a retrasar o evitar la diabetes.
En cambio, la prevención secundaria y terciaria consiste en una terapia médico un-tricional para las personas ya diabéticas. La secundaria apunta a tratar de prevenir las com-plicaciones de la enfermedad; en cambio, la terciaria, apunta a manejarlas.

Prevención primaria.
Dentro del contexto de la prevención primaria, para aquellos individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, se recomiendan programas estructurados que enfaticen cambios en el estilo de vida (Nivel de Evidencia “A”). Esto incluye planes de alimentación que reducen la energía diaria ingerida en 500 a 1000 kcal, con un aporte de grasa de 25 % del Valor Calórico Total (VCT) y la práctica de actividad física en forma regular (30 minutos por día de actividad aeróbica). Así se permite una pérdida de peso gradual y moderada (entre 5 y 10 % del peso corporal), en un período de 6 meses, y se logra una mejor adherencia al plan alimentario. También se recomienda un consumo de 14 gr de fibra/1000 kcal (Nivel de Evidencia “B”).

Se vio que el riesgo de desarrollar diabetes puede disminuir un 58 % con un progra-ma intensivo sobre el estilo de vida (dieta y actividad física). Para ayudar a los pacientes a tener éxito en alcanzar sus objetivos, es necesario que ellos le reporten al profesional su pro-greso en forma continua. Es más fácil para los pacientes permanecer en el programa si saben que hay alguien trabajando con ellos y si reconocen que son capaces de hacer cam-bios en el estilo de vida.

Prevención secundaria.
Dentro de la prevención secundaria, la ADA apunta a mejorar los marcadores “A”, “B” y “C” de las personas diabéticas.
“A”: HbA1c < 7 %.
“B”: Tensión arterial 120/80 mmHg o lo más cercano a lo normal posible.
“C”: Colesterol LDL < 100 mg/dl.
Para ello, se recomienda un plan de alimentación con las siguientes características:
- El Valor Calórico Total (VCT) debe ser de acuerdo a la valoración nutricional.
- Hidratos de carbono (HC): 45 a 65 % del VCT, con un mínimo de 130 gr/día. Deben fraccionarse en las distintas comidas.
- Proteínas: 15 a 20 % del VCT, con función renal normal.
- Grasas: 20 a 35 % del VCT.
El consumo de ácidos grasos saturados no debe ser mayor al 7 % del VCT y el de ácidos grasos trans, < 1%. Más bien se recomienda reemplazarlos por ácidos grasos mono-insaturados (20 % del VCT) y poliinsaturados (10 % del VCT). Colesterol: < 200 mg/día. Además, el ATPIII recomienda para los pacientes diabéticos: Relación Poliin-saturados/Saturados: 1 a 2; Fibra: 25 a 35 gr/día; Sodio: no más de 3000 mg/día; Calcio: 1000 a 1500 mg; Ac. Fólico: 1 mg/día; Vit C: 150 mg/día; Vit E: 400 mg/día.

¿Cómo se pueden traducir estas recomendaciones en la práctica?:
Se recomienda que los HC se aporten fundamentalmente con cereales, preferen-temente integrales; legumbres; verduras y frutas. La cantidad debe ser suficiente para ga-rantizar la energía necesaria que permita aprovechar bien el resto de los macronutrientes. Deben fraccionarse e incluirse en todas las comidas, en cantidades calculadas individual-mente según sexo, edad, peso, talla, actividad y medicación.

Los cereales y/o legumbres pueden cocinarse al horno, al vapor, consumirse con salsas diet (agregar el aceite al retirar del fuego), salsa blanca diet (sin manteca). Se debe evitar el consumo de facturas, tortas, masitas, galletitas y otros productos similares. Si se consumen productos amasados, que sean preferentemente caseros.

Con respecto a las verduras, se deben consumir de 3 a 5 porciones diarias. De las cuales, por lo menos 1 vez, deben ser crudas, bien lavadas. Variar los colores, ya que ofre-cen distintas vitaminas y minerales. Se pueden consumir en ensaladas, panachés, sopas, budines, revueltos y cazuelas diet, cocinadas al vapor, al horno, asadas, en tortillas con aceite en aerosol. Evitar frituras.

Con respecto a las frutas, se deben consumir de 2 a 4 porciones diarias, de tamaño mediano; preferentemente después de las comidas o en las colaciones. Se pueden consumir frescas, en compota diet, en gelatina, al horno, en ensaladas, purés.

Tanto los cereales integrales, como las legumbres, las verduras y las frutas aportan fibra a nuestro organismo. Hay estudios que demostraron que la aparición de diabetes tipo 2 es directamente proporcional a la ausencia en el consumo de fibra y aumento en la ingesta de azúcar refinada.

Entre los beneficios de la fibra, se encuentran: mayor permanencia gástrica (da saciedad y disminuye la glucemia postprandial, ya que hace más lenta la digestión); mejora el control glucémico y permite reducir la dosis de insulina o de antidiabéticos orales; acelera el tránsito intestinal y disminuye la absorción (mejora la constipación y ayuda a perder peso). Su incorporación debe ser paulatina para evitar malestar gastrointestinal.

También se puede consumir fibra con el salvado de trigo (agregar a sopas, purés, arroz, tucos, salsas) y el salvado de avena (para agregar al yogur y para hacer los rebo-zados).
Los HC dietarios con estructuras diferentes, tamaño de partículas, y contenido de fibra son digeridos y absorbidos a diferentes tasas y dan distintas respuestas glucémicas e insulínicas.
Los cereales y sus derivados (pan, galletitas, pastas); las legumbres y sus harinas; las verduras y la papa, la batata, el choclo y la mandioca son considerados complejos o de absorción lenta, ya que producen

una respuesta glucémica postprandial menos elevada y más prolongada. En cambio, el azúcar; la mermelada; la miel; el dulce; las golosinas; los helados; las tortas y las gaseosas comunes son considerados simples o de absorción rápida, ya que producen una respuesta glucémica postprandial más elevada y en pico.
La carga glucémica representa tanto la cantidad como la calidad de los HC y se calcula como el producto entre el índice glucémico de un alimento específico y su conte-nido de HC. Un alimento puede tener un alto índice glucémico, pero baja carga glucémica. El índice glucémico es el incremento en la glucemia provocado por un alimento, en relación a un valor patrón de 100, asignado al pan blanco. Se evalúa con una cantidad de alimento tal, que aporte 50 gr de HC.

Algunos estudios epidemiológicos indican que las dietas con bajo índice y carga glucémica pueden disminuir el riesgo de desarrollo de enfermedad arterial coronaria (EAC) y diabetes. La evidencia clínica indica que las elevaciones en la glucemia postprandial han sido asociadas con incrementos en el estrés oxidativo. Así, las estrategias dietarias que limitan la glucosa postprandial pueden ser beneficiosas en moderar el daño oxidativo.

En un estudio en el que se reclutó a 15714 mujeres alemanas durante 9 + 2 años de seguimiento, se vio que aquellas que consumían dietas de modesta carga glucémica, la alta carga y el alto índice glucémico incrementaron el riesgo de enfermedad cardiovascular, par-ticularmente en aquellas con sobrepeso (IMC > 23 kg/m2).

Cuatro estudios han mostrado asociaciones positivas entre el alto índice y carga glucémica y el desarrollo de diabetes tipo 2. Un estudio mostró asociaciones consistentes tanto para el índice como para la carga glucémica, mientras que en los otros 3, sólo el índice glucémico fue predictivo de diabetes.

Al estratificar a la población según la obesidad abdominal, se observó una asocia-ción positiva entre el índice glucémico y el riesgo de diabetes tipo 2 entre sujetos con obe-sidad no abdominal, mientras que no se detectó asociación entre aquellos con obesidad abdominal. Al estratificar según el cambio en la circunferencia de la cintura a lo largo de 5 años, se observó una asociación positiva entre el índice glucémico y el riesgo de diabetes entre aquellos que habían tenido un incremento en la circunferencia de la cintura. Esta aso-ciación fue incluso más fuerte entre los sujetos con obesidad no abdominal: el riesgo de diabetes se elevó en un 12 % por cada unidad de incremento en el índice glucémico.

Según la ADA, no hay suficiente información consistente como para concluir que las dietas de bajo índice glucémico disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes. Más bien este organismo recomienda los hidratos de carbono complejos, altos en fibra y balanceados con proteínas (especialmente de origen vegetal) y ácidos grasos apropiados.

Los HC simples pueden ser concentrados o no concentrados. Los primeros están presentes en los azúcares, dulces y golosinas. Estos deben ser reservados únicamente para los casos en los que sea necesario restituir glucosa rápidamente: ejercicio, hipoglucemia, acidosis. Para endulzar las preparaciones pueden utilizarse los edulcorantes no calóricos.

Los HC no concentrados se encuentran en la leche, el yogur, el queso untable, las frutas y las mermeladas diet. Estos pueden fraccionarse en las distintas comidas del día; pero siempre debe ser mayor el porcentaje de HC complejos en cada una de ellas.

El fraccionamiento de los HC a lo largo del día, a través de varias comidas (de 4 a 6) permitirá mantener los niveles de glucemia estables y moderar la cantidad de alimentos a consumir en la comida siguiente. Debe ser individualizado, según la medicación utilizada:

- Paciente sólo con dieta o con antidiabéticos orales:

los HC totales se fraccionan en partes semejantes, en el número de comidas que el paciente realice por día. Ideal: 4 comidas + 1 colación. Así, la curva glucémica no sufre alteraciones importantes en algún momento determinado del día.

- Pacientes con insulina: se debe conocer el tipo de insulina basal y si el esquema es mono o doble dosis. Si es mono dosis (generalmente la aplicación es pre-desayuno), debe agregarse una colación en el momento que la insulina tiene su pico de acción. En este esquema, el pa-ciente realizará 5 comidas (desayuno, almuerzo, merienda, colación y cena); entonces, el total de HC a consumir por día se debe fraccionar en séptimos. Se dará: 1/7 en el desayuno; 2/7 en el almuerzo; 1/7 en la merienda; 1/7 en la colación y 2/7 en la cena. Si el horario de la colación coincide con el de la merienda; entonces ésta se dará reforzada (2/7).
Si el esquema es doble dosis (generalmente las aplicaciones son pre-desayuno y pre-cena), se agregan colaciones en los momentos en los que la acción de ambas aplicaciones se superpone (entre desayuno y almuerzo; y después de la cena). En este esquema, el paciente realizará 6 comidas (desayuno, colación, almuerzo, merienda, cena y colación); entonces, el total de HC a consumir por día se debe fraccionar en octavos. Se dará: 1/8 en el desayuno; 1/8 en la colación; 2/8 en el almuerzo; 1/8 en la merienda; 2/8 en la cena y 1/8 en la cola-ción (para evitar hipoglucemia nocturna). Si el horario de las colaciones coincide con el del almuerzo o el de la cena; entonces estas comidas se darán reforzadas (3/8 en cada una).
Las proteínas se aportan fundamentalmente con lácteos; carnes y huevos. Con res-pecto a los lácteos, se deben consumir 2 a 3 porciones diarias. Optar por los que son total o parcialmente descremados. La leche se puede reemplazar por yogur, en la misma cantidad. Elegir quesos untables o blandos descremados. Se pueden consumir en preparaciones, para untar, en rellenos, budines. Evitar los quesos duros.
Con respecto a las carnes, se

pueden consumir todos los días o con frecuencia de consumo. Se deben elegir los cortes magros de carne vacuna: peceto, lomo, nalga, cuadril, vacío. Evitar el consumo de vísceras. Retirar la grasa visible y la piel de las aves antes de cocinarlas. Pescados recomendados: salmón, caballa, atún, anchoa, arenque, sardina, merlu-za, lenguado, pejerrey. La Asociación Americana del Corazón recomienda el consumo de 2 porciones de pescado por semana para proveer al organismo de ácidos grasos poliinsatura-dos n-3, que incluyen al eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). Se vio que un aumento en el consumo de estos ácidos grasos está asociado con disminución en el ries-go de muerte súbita y de muerte por enfermedad arterial coronaria, en adultos.
Se deben alternar los tipos de carne que se consumen. Cocinarlas al horno (con acei-te en aerosol), a la parrilla, hervidas, a la plancha. Evitar frituras.
Los huevos suelen recomendarse con frecuencia de consumo; en general, no más de 3 unidades semanales. Consumirlo duro, en revueltos, budines o tortillas diet.
Algunos estudios pequeños y de corto plazo en individuos con diabetes sugieren que las dietas con un 20 % del VCT provisto por proteínas disminuyen la concentración de glu-cosa e insulina, reducen el apetito y dan saciedad. Sin embargo, aún no han sido adecuada-mente estudiados los efectos de las dietas altas en proteínas en lo que respecta a la regula-ción a largo plazo del consumo de energía, saciedad, peso y la habilidad del paciente de se-guir dichas dietas por mucho tiempo. Por lo tanto, más bien se recomienda que el aporte de este macronutriente esté cercano al 15 % del VCT.
Con respecto a las grasas, es conveniente que se aporten con los aceites vegetales, preferentemente crudos. Evitar el aceite “mezcla” en el que no se detallen los componentes. Hacer una mezcla casera de aceites: oliva, soja, girasol, maíz. Utilizar aceite en aerosol.
Para reducir el consumo de ácidos grasos saturados y trans, se debe evitar los siguientes alimentos: grasa para cocinar, manteca, margarina, lácteos enteros, crema de leche, helados de crema, quesos tipo crema, queso de rallar, quesos grasos, carnes grasas, fiambres, embutidos, productos con aceites vegetales hidrogenados, chocolate, aderezos comerciales.
La nueva ley de etiquetado de los alimentos permite conocer la cantidad de ácidos grasos trans contenidos en cada producto, ayudando así en la elección al momento de la compra; pero es importante comparar los productos para evitar la selección de aquellos que pueden no tener ácidos grasos trans, pero tener más cantidades de ácidos grasos saturados.
Los ácidos grasos monoinsaturados son provistos por: el aceite de oliva, canola y soja, las frutas secas (almendras), palta y aceitunas.
Los ácidos grasos poliinsaturados (esenciales), pueden ser de 2 tipos:
• Omega 6 (linoleico y araquidónico). Son aportados por: semillas, granos y sus derivados (aceites vegetales).
• Omega 3 ( Linolénico. Es aportado por: soja, frutas secas y semillas de lino; EPA y DHA. Son aportados por: pescados (caballa, arenque, salmón, atún) y mariscos (crustáceos y moluscos).
Para evitar un alto aporte de colesterol dietario, se deben evitar, entre otros, los siguientes alimentos: vísceras; embutidos y fiambres grasos; manteca; quesos de alta maduración. También tienen un contenido considerable: quesos de mediana y baja maduración, untables tipo crema; crema de leche; fiambres magros; crustáceos; carnes; mayonesa; moluscos. Es importante considerar el índice aterogénico al momento de la selección de alimentos. Éste relaciona el contenido en colesterol con el aporte de grasas saturadas y determina el potencial efecto aterogénico de un alimento. Son de bajo efecto aterogénico: los moluscos y crustáceos. Son de alto efecto aterogénico: el coco y el chocolate.
Para cumplir con la recomendación de sodio, no se recomienda el agregado de sal a las comidas por la mayor predisposición de los pacientes diabéticos a las enfermedades car-diovasculares. Si se agrega sal, alcanza con un blister diario = 1 gr de sal. Hay sales modifi-cadas (con menos sodio), pero igual su uso debe controlarse. En su reemplazo pueden utili-zarse libremente los condimentos ácidos, aromáticos, picantes, aleáceos.

Para beber, se recomienda el agua con o sin gas. Se debe garantizar que sea potable tanto la que se bebe como la que se usa para lavar o cocinar los alimentos. Deben consumirse, por lo menos, 2 lt por día. Se puede incorporar acompañando la comida o en forma de infusión, caldos, gelatinas diet. También se pueden consumir gaseosas light, jugos light o amargos serranos light; pero siempre es preferible el agua.
Con respecto al alcohol,

sólo se permitirá su consumo a aquellos diabéticos que se automonitoreen. No debe consumirse en ayunas debido que puede producir hipoglucemias. Se recomienda que el hombre no supere los dos vasos de vino por día y la mujer, uno. Cantidades excesivas de alcohol (3 ó más vasos por día) pueden contribuir al desa-rrollo de hiperglucemia. Elegir preferentemente vino tinto (por los compuestos fenólicos). Debe considerarse el aporte calórico del alcohol en el plan alimentario. En el caso de pacientes con sobrepeso, hipertrigliceridemia y neuropatía diabética, se desaconseja su uso.

No se recomienda tomar suplementos de cromo debido a la falta de evidencia que demuestre los beneficios de la suplementación con este mineral en personas con diabetes u obesidad; excepto en poblaciones con deficiencia del micronutriente. Tampoco se reco-mienda una suplementación de rutina con antioxidantes, tales como vitaminas E y C y betacarotenos, debido a la falta de evidencia con respecto a la eficacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo.

Productos dietéticos:
Se destinan a complementar la dieta del diabético o a sustituir algún alimento por su elevado contenido en HC. No se aconseja el uso sistemático. Su costo es elevado y el sabor, no siempre es agradable. Proporcionan falsa sensación de seguridad y llevan a excesos ali-mentarios. Generalmente tienen gran cantidad de grasas o proteínas.
En el contexto de la prevención terciaria, para manejar las complicaciones renales, se recomienda restringir las proteínas. Cuando la enfermedad renal se encuentra en una etapa temprana (microalbuminuria), el reducir el consumo proteico a 0,8 a 1 gr/kg/día pue-de mejorar la función del órgano. En etapas avanzadas (nefropatía), la reducción proteica debe llegar a menos de 0,8 gr/kg/día y el sodio, a no más de 2000 mg diarios.
Para el manejo de la enfermedad cardiovascular, se recomienda reducir el consumo de sodio a no más de 2300 mg diarios.
Sea cual fuere la instancia de aplicación de las recomendaciones, siempre debe con-siderarse al paciente como persona inmersa en una situación de vida; tener en cuenta su edad, peso, actividad física, coexistencia de otras patologías (obesidad, dislipidemia, hiper-tensión arterial, etc), sus preferencias; el ambiente económico; el deseo y la habilidad de hacer cambios en el estilo de vida; las medicaciones que consume y sus efectos colaterales; etc. De esta manera, las cantidades, las combinaciones, la selección, la distribución de ali-mentos, necesariamente será personalizada en función de esas variables.

Bibliografía:

1. Wylie – Rosett, J., Albright, A., Apovian, C., y col. 2006 – 2007 American Diabetes Association Nutrition Recommendations: Issues for Practice Translation. Journal of American Dietetic Association. Vol. 107. Nº 8. Págs. 1296 – 1304, Agosto 2007.
2. Gallivan, J., Greenberg, R., Leontos, C. Role of Food and Nutrition Professionals in Stemming the Diabetes Epidemic. Journal of American Dietetic Association. Vol. 107. Nº 8. Págs. 1394 – 1397, Agosto 2007.
3. Beulens, J., Bruijne, L., Stolk, R. y col. High Dietary Glycemic Load and Glycemic Index Increase Risk of Cardiovascular Disease Among Middle-Aged Women. Journal of the American College of Cardiology. Vol. 50. Nº 1. Págs. 14-21, 2007.
4. Schulz, M., Liese, A., Fang, F. y col. A. Is the Association Between Dietary Glycemic Index And Type 2 Diabetes Modified by Waist Circumference?. Diabetes Care 29: 1102-1104, 2006.

Preguntas choice y respuestas (en negrita):

1. La prescripción dietoterápica para un paciente con diabetes debe tener la siguiente distribución de macronutrientes:
2. HC: 130 gr/día. Proteínas: 15 % del VCT. Grasas: 25 % del VCT.
3. HC: 45 a 65 % del VCT. Proteínas: 15 % del VCT. Grasas: 20 a 35 % del VCT.
4. HC: no importa la cantidad. Sí importa que se fraccionen a lo largo del día en cantidades iguales, en cada comida. Proteínas: 20 % del VCT. Grasas. 35 % del VCT.
5. HC: 45 a 65 % del VCT. Proteínas: 25 % del VCT. Grasas: 30 % del VCT.

1. Con respecto a los HC en la alimentación del diabético:
2. Deben consumirse preferentemente aquellos que sean complejos, con fibra, balanceados en proteínas y ácidos grasos.
3. Se fraccionan en partes semejantes en las distintas comidas del día, tanto para los pacientes insulinizados, como para los que consumen antidiabéticos orales.
4. Se debe optar preferentemente por aquellos que no contienen fibra para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes.
5. Los HC simples pueden consumirse libremente y no hace falta monitorear la respuesta glucémica.

1. Con respecto a las proteínas en la alimentación del diabético:
2. Es conveniente aumentar el consumo de este macronutriente ya que disminuye la concentración de glucosa e insulina, reduce el apetito y da saciedad.
3. Se debe reducir el consumo proteico ante la presencia de hipertensión arterial asociada a la diabetes.
4. Se debe reducir el consumo proteico a 0,8 a 1 gr/kg/día cuando la enfermedad renal se encuentra en una etapa temprana (microalbuminuria).
5. En etapas avanzadas de le enfermedad renal (nefropatía), debe evitarse el consumo de este macronutriente.

1. Con respecto al alcohol en la alimentación del diabético:
2. No hace falta considerar su aporte energético porque contiene pocas calorías.
3. No se han observado hipoglucemias ni hiperglucemias debido a su consumo.
4. Cualquier tipo de bebida alcohólica aporta compuestos fenólicos; por lo tanto, se puede optar por cualquiera de ellas.
5. El consumo sugerido es de no más de 2 vasos diarios para el hombre y no más de 1 vaso diario para la mujer; sin sobrepeso, hipertrigliceridemia ni neuropatía diabética.

• Señale la opción correcta:
• Se recomienda el consumo de los productos dietéticos para diabéticos porque permiten variar la alimentación.
• Se debe suplementar a todo paciente diabético con cromo, vitaminas C y E y betacarotenos para mejorar la función pancreática y controlar el estrés oxidativo.
• En los pacientes con nefropatía, el aporte de sodio no debe superar los 2000 mg diarios.
• Se recomienda el consumo de coco por ser un alimento vegetal, con bajo efecto aterogénico.

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La evaluación de los casos clínicos no va con nota, tiene como objeto, que los alumnos practiquen y obtengan metodología para la resolución de los mismos. La no resolución no implica desaprobación del curso.

Los casos clínicos son para fijar el conocimiento práctico de los pacientes. Se coloca en orden de lo que tenemos en los archivos para no repetir los mismos y saber cuál sería nuestro manejo. Para las Licenciadas de Nutrición son para entender el manejo en equipo y hablar el mismo idioma. No se las evaluará igual que a los médicos. Asimismo, deben apuntar básicamente al tratamiento nutricional.

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